流行病学-筛检试验课件

1、诊断和筛选试验，一、诊断试验和筛选试验定义(一)诊断试验用于疾病的诊断、随访、疗效评价和药物监测等方法，进一步区分患者和可疑疾病实际无疾病者的实验方法。 (二)筛查试验1、1951年美国慢性疾病委员会的定义：“应用快速试验、检查或其他方法，推测鉴定未识别的疾病或缺陷。 筛查从有可能没有患病的患者中检出外表健康有可能患病的患者。 筛选检查不是诊断的，阳性或可疑的阳性应指定医生诊察，并进行诊断和必要的治疗。 ”“这是一个很好的例子。” 有常规筛查和选择性筛查两种，2、筛查的目的(1)主要目的是早期发现和早期确诊，如指尖血糖检测筛选糖尿病，阳性进一步进行OGTT试验确定诊断，达到早期诊断、早期治疗的

2、目的。 (2)研究乙型肝炎表面抗原携带者的筛选等疾病的自然史；(3)近年来筛选检测及时发现某些疾病的高风险群，筛选高血压预防中风、高胆固醇血症预防冠心病等发病(4)开展流行病学监测，3 )筛查的实施原则(1)筛查的疾病是目前重大的公共卫生问题。 (2)筛查的疾病需要适当的治疗方法。 (3)经筛查的疾病需要能够识别的早期客观指征。 (4)有适当的筛查方法，易于大众接受，筛查试验应具有迅速、经济、有效等特点。 (5)对经筛选的疾病，提供进一步确诊的条件。 (6)对确诊病例，应提供治疗，有统一的治疗方案和标准。 (七)要考虑筛选检查、诊断和治疗等经济效益。 (8)筛查工作是定期按时进行的连续过程，而

3、不是完成检查。 每次筛查的差距长度应该根据各种疾病的自然历史特征来决定。风险评估、记录到威尔逊龙仁、以及1968 accordingtomuirgray 19973360 importanthealthproblemifthereisnorctbasedintention -到- acceptedtreatmentforpatientswith ncefor nizeddiseasenotscreen.facilitiesfordiagnosisandtreatmentifthereisthefollowingquestionsavaility ldbeaddressed : recogniz

4、ablelel andifwewereatstagetheextremesoftheci。 suitabletesthowmanywillbenegativelyacceptabletestaffected？ andifwewereattheunderstandingofnaturalhistoryoftheextremesoftheci。 conditionwhatarethecostsofthepolicyonwhomtotreataspatientsprogram。 whatbenefitswouldacceptablecostofcase-findingbeobtainedifther

5、esourceswerecase-findingshouldnotbeanonceandallocatedtootted AMS 、二、诊断(筛选检验)试验的研究方法1 .确定金标准(gold standard )和标准诊断方法比较盲法。 金标准是一种可靠、公认的诊断方法，能够正确区分疾病和无病，如病理学检查、尸检、CT等。 2 .选择研究对象的被检查病例具有代表性，选择对照均衡，应说明病例(对照)的来源，包括健康者及未患该病的其他病例。3 .样品大小4 .同步评价5 .确定正常值，确定阳性临界点3 .评价诊断(筛选检查)试验指标1 .真实性(validity )表示一种试验方法能达到其测定目

6、的的程度，即试验结果能反映实际情况的程度2 .可靠性(relidity ) 多次独立测定结果的稳定性3 .预测值(predicative value )、(1)评价真实性的指标、病例非病例订正诊断a (真阳性) b (假阳性) a b试验c (假阴性) d (真阴性)也称为真阳性率(2)特异度(specificity )病也称为真阴性率。 灵敏度高特异度表示该诊断对疾病的识别能力强，漏诊病例少，对疾病和无病的鉴别能力强，误诊少。 (3)、(4)、(5) youden指数正解指数=(a/a c d/b d)100%、(6)似然比、似然比是同时反映灵敏度和奇异度的复合指标，即病人得到某一方的似然比

7、非常稳定，不受感染率的影响。 如果阳性似然比为1，则患者和非患者输出阳性结果的概率相同，这意味着在区别患者时没有意义，如果阳性似然比大于1，则患者比非患者输出阳性结果的可能性高。 阳性似然比为10或以上，阴性似然比为0.1或以下，试验具有高诊断价值。 阳性似然比阳性似然比=真阳性率/假阳性率=灵敏度/1特异性阴性似然比=假灵敏度=27/37100%=73%特异性=77/112100%=69%假阴性率=1-0.73=27%假阳性率=1-0.69=31%喉擦拭培养(金标准)阳性阴性修订临床27 a 35 b 62诊断- 10 c 77 d 87修订37 112 149，似然比临床应用，如某女性患者

8、，年龄45岁，间歇性胸痛据需要与食管或上消化道疾病及情绪紧张引起的胸痛等鉴别诊断的文献显示，45岁女性冠心病的感染率为1，患者诉说的症状为典型的心绞痛史，相似度比为120。 根据感染率(先验概率)，可以通过下面的公式计算先验比(pretest odds ) :先验比=先验概率/(1-先验概率)=0.01/(1-0.01)=0.01。 后验比(posttest odds )和后验概率(即阳性预测值)，如果后验比=前验比似然比=0.01120=1.2后验概率=后验比/(1后验比)=1.2/(11，但是胸痛时放射到左臂内侧，则是缺血性冠心病的较特殊的临床表现，患者是典型的心绞痛她得冠心病的概率从1上

9、升到50，从而表明典型的临床表现很重要。 从上面的结果来看，该患者进行了心电图运动试验，发现ST段压低2.2mm。 先验比=先验概率/(1-先验概率)=0.5/(1-0.5)=1后验比=先验比似然比=111=11后验概率(阳性预测值)=后验比/(1后验比)，该患者进一步采血进行CK检查的结果，超过正常的参考值80IU，阳性似然比为4.45， 修正了阳性预测值：阳性预测值=0. 91744.45 (4.451 ) 0.91741=4. 08244.1影响灵敏度和奇异性的因素试验的阳性边界点的最理想阳性边界点，在该边界点处诊断试验的灵敏度和奇异性都应当达到100%，通常，这种情况是可以实现的例：血

10、糖试验诊断糖尿病A:以血糖水平110mg/dl为阳性境界点，血糖患者健康者110-65-263-110-5-247以订正70 510、B:以130 mg/dl为阳性境界点，灵敏度=57/70100%=85.7%特异度=420/510100%=82.4%，血糖患者正常人130 57 90 130 13 420合订70 510， C:血糖患者正常人150 45 20 150 25 490合订70 510、灵敏度=45/70100%=64.3%特异度=490/510100%=96.1%、血糖水平mg/d灵敏度%奇异度1001.29098.67.310097.125.311092.948.412088

11、.668.213085.782.414074.391.215064.316055.798.6阳性边界点发生了变化。 边界点越高，灵敏度越低，奇异度越高。 又如：眼内压诊断青光眼2.9kPa敏感度可达100%，全患者3.5kPa特异性可达100%，可排除全患者2.93.5kPa假阳性率、假阴性率两者，并考虑阳性边界点确定：)病死率高，漏诊可造成严重结果或早期检测 边界点确定原则：1.假阳性率、假阴性率同等重要2 .确诊试验费用：高减灵敏度3 .可能泄漏病例的结果：严格提高灵敏度4 .检查间隔周期：短减灵敏度5 .感染率：高减灵敏度6 .治疗需要：应过度减少灵敏度。 (7)被实验者的工作特征曲线(

12、ROC曲线)是反映灵敏度和特异度之间相互作用的一种方法：在同一实验方法中，ROC曲线中最接近图左上的点可以作为诊断临界点。 在比较两种方法时，可以直观地比较ROC曲线下面的面积大小中的诊断方法的好坏。 (2)可靠性评价在修正量资料中影响标准偏差或变动系数、可靠性的要素1 .实验方法本身或机器的变动2 .观察者变动3 .测定调查对象的生物学(个体)变动，在修正量资料中以适合率评价可靠性，在Kappa值分析中评价与两个检查方法相同的方法的两个检查结果的一致性。 这种分析考虑到机会因素对一致性的影响。 Kappa=上式中的Ri是表中各行的修正值，Ci是表中各列的修正值，n是被实验者总数。Kappa的

13、可取值范围在-1到1之间。 如果Kappa=0，则表示观察一致率完全是机会造成的。如果Kappa=-1，则两个结果完全不一致。如果Kappa=1，则两个结果完全一致。如果Kappa0，则表示机会一致率大于观察一致性(3)预测值表示试验结果的实际临床意义1 .阳性预测值PPV试验阳性者属于本病例的概率PPV=a/a b100% 2.阴性预测值NPV试验阴性者属于非病例的概率NPV=d/c d100%，3 PV高感染率越高，PV越高b (假阳性) a b试验- c (假阴性) d (真阴性) c d合订a c b d a b c d，例：酸性磷酸酶诊断前列腺癌敏感度=70%特异度=90%感染率1/10万PV%一般人群35 0.4男性，75岁500 5.6临床上前列腺接合50000 93.0， 接触Interpreting the information，Interpreting the information (2)，rrifyouwanttosellaninterventionarandnntifyouhavetodecideonpurch screenforgonorrhoeainthreedifferentclinicswithdi