第八章脊柱与四肢检查

1、第八章,脊柱与四肢检查,第一节 脊柱检查,脊柱的体表定位,枕骨结节下方 第2颈椎棘突第2颈椎椎体 颈前屈 第7颈椎棘突-隆椎 两肩胛冈内侧连线 第3胸椎棘突第3、4胸椎间隙 肩胛下角连线 第7胸椎棘突第8胸椎椎体 双髂嵴最高点连线 第4腰椎椎体下部或4、5椎体间隙 双髂后上棘连线 第5腰椎与第1骶椎棘突之间,脊柱检查,视 触 压痛 叩 叩击痛,视诊,生理性弯曲 病理性变形 颈椎变形 脊柱后凸 脊柱前凸 脊柱侧凸 脊柱活动度,视诊,生理性弯曲,颈椎变形,病理性变形,脊柱后凸(kyphosis),脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背，多发生在胸段脊柱,佝偻病,坐位时胸段明显均匀后弯，仰卧位可消失,

2、强直性脊柱炎 成年人时胸段呈弧形（弓形）后凸，脊柱强直固定，仰卧位也不能伸直,脊椎退行性变,多发生在胸段上半部，为骨质退行性变、胸椎椎体被压迫所致,脊柱结核,多发生在胸椎下段及腰段，由于椎体破坏，棘突向后明显突出，称为成角畸形,脊柱前凸(lordosis),脊柱过度向前凸出性弯曲，称为脊柱前凸，多发生在腰椎部位 病因： 腹部隆起 第五腰椎向前滑脱 双髋关节结核/后脱位等,脊柱侧凸(scoliosis),脊柱离开后正中线向左或向右偏曲称为脊柱侧凸 侧凸的方向、部位、形状；两肩是否等高；双髂前嵴上方是否水平,脊柱侧凸,脊柱侧凸,脊柱活动度,脊柱活动度,注意 检查颈椎时双肩固定 检查腰椎时固定骨盆,

3、活动受限,颈、腰椎 软组织炎症、劳损 退行性变 骨质破坏（结核/肿瘤） 外伤（骨折、脱位）,脊柱压痛,检查方法 端坐位，身体稍向前倾，右拇指自枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉 定位 以C7棘突为标志确定病变椎体 意义 炎症、劳损 脊椎结核、外伤、骨折 椎间盘突出,叩击痛,直接叩击痛 直接叩击椎体棘突 间接叩击痛 坐位，左手掌置于病人头顶部、右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手背 临床意义 脊柱结核、骨折、椎间盘突出,Jackson压头试验 患者取端坐位，检查者双手重叠放于其头顶部，向下加压，患者出现颈痛或上肢放射性疼痛为阳性 多见于颈椎病及颈椎间盘突出症,颈椎特殊试验,前屈旋颈试验(F

4、enz氏征) 患者头颈部前屈，并左右旋转，如果颈椎处感觉疼痛为阳性 多提示颈椎小关节的退行改变,颈椎特殊试验,颈静脉加压试验(压颈试验，Naffzigen试验) 患者仰卧，检查者以双手指按压患者两侧颈静脉 如颈部及上肢疼痛加重 根性颈椎病 如下肢坐骨神经痛症状加重 腰椎管内病变,颈椎特殊试验,旋颈试验 患者取坐位，头略后仰，并自动向左、右作旋颈动作，如出现头昏、头痛、视物模糊等症状，提示椎动脉型颈椎病,颈椎特殊试验,摇摆试验 拾物试验 直腿抬高试验（Lasegue征） 屈颈试验（ Linder征） 股神经牵拉试验,腰骶椎特殊试验,摇摆实验,方法 患者平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前，检查者手扶患者

5、双膝，左右摇摆，腰部疼痛为阳性 意义 多见于腰骶部病变,腰骶椎特殊试验,拾物试验 腰部病变时屈膝、髋关节，腰挺直,腰骶椎特殊试验,直腿抬高试验（Lasegue征）,方法：仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起。正常可抬高70以上，如抬高不到70出现由上而下的放射性疼痛为阳性 意义：神经根受刺激的表现。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等 直腿抬高加强试验：为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧,腰骶椎特殊试验,屈颈试验（Linder征） 方法 患者仰卧，也可取端坐或直立位，检查者一手置于患者胸前，另一手置

6、于枕后，缓慢、用力的上抬其头部，使颈前屈，若出现下肢疼痛为阳性 意义 见于椎间盘突出症的“根肩型”患者,腰骶椎特殊试验,股神经牵拉试验 方法 俯卧位，患者髋、膝关节完全伸直，检查者将一侧下肢抬高，使髋关节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳性 意义 见于高位腰椎间盘突出症（腰2-3或腰3-4）,腰骶椎特殊试验,四肢与关节检查,第二节,方法与内容,方法 视、触、叩、听 动、量 内容 形态 长度 关节检查,上肢,长度 目测 患者双上肢向前手掌并拢比较其长度 尺测 全上肢长度 肩峰至桡骨茎突或中指指尖 上臂长度 肩峰至鹰嘴突 前臂长度 鹰嘴突至尺骨茎突,肩关节,注意事项 体位 光线 着装 检查内容 外形

7、运动 压痛点,肩关节,常见畸形 方肩 肩关节脱位 耸肩 先天性肩胛高耸症 脊柱侧弯 戴肩章状 外伤性肩锁关节脱位,肩关节,活动范围 内收 内旋、后伸 前屈、外展、外旋 粗略检查,肩关节,运动异常 关节各方面活动受限 肩关节周围炎（冻结肩） 肩关节外展60-120疼痛 冈上肌腱炎 外展即开始疼痛，但仍可外展 肩关节炎 轻微外展即感疼痛 肱骨或锁骨骨折 肩肱关节或肩锁关节脱位 杜加斯(Dugas)征阳性,肩关节,肩部疼痛原因 局部原因 颈神经根的压迫、炎症 内脏病变 压痛点 肱骨结节间压痛肱二头肌长头腱鞘炎 肱骨大结节压痛冈上肌腱损伤 肩峰下内方触痛肩峰下滑囊炎,肘关节,形态 运动 触诊,肘关节,

8、形态 肱骨内上髁、外上髁、尺骨鹰嘴关系 携物角（5-15） 肘外翻（15） 肘内翻（0）,肘关节,形态 肘关节脱位 肘部骨折,肘关节,运动 触诊 皮温 肱动脉 桡骨小头 滑车淋巴结,腕及手部,外形 自然休息位 功能位 局部肿胀与隆起 畸形 运动,腕及手部,外形 自然休息位 腕轻度背伸20，向尺侧倾斜约10，拇指尖靠达示指关节桡骨侧，其余四指呈半屈曲状,腕及手部,外形 功能位 腕背伸30并稍偏尺侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲,腕及手部,局部肿胀与隆起 腕关节 手指关节 运动 畸形,腕及手部,肢体异常,杵状指(acropachy) 定义：指（趾）末端增生、肥厚，如杵状膨大 特点：末端指节宽

9、厚，指甲拱形隆起，基底角180 机制：肢端缺氧、代谢障碍、中毒性损害,肢体异常,杵状指(acropachy) 病因 呼吸系统：支气管肺癌、支扩、肺脓肿、脓胸、肺性肥大性骨关节病 心血管系统：发绀型先心、亚急性感染性心内膜炎 营养障碍：肝硬化,肢体异常,匙状甲（koilonychia) 形态：中凹边凸、薄、粗糙有条纹 机制：缺铁/氨基酸代谢紊乱致营养障碍 疾病：缺铁性贫血、高原病,186面图2-8-1,肢体异常,肢端肥大症(acromegaly) 青春期发育成熟后发生腺垂体功能亢进，GH分泌过多，造成骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，使肢端异常粗大,肢体异常,梭形关节 指间关节增生肿胀呈梭形，双

10、侧对称，见于类风湿性关节炎,肢体异常,桡神经支配桡侧伸腕、伸指等肌肉 桡神经损伤腕垂症,肢体异常,正中神经支配前臂旋前圆肌、挠侧腕屈肌、掌长肌、指屈肌、拇对掌肌、大鱼际肌等肌肉 正中神经损伤的部位不同肌肉麻痹的数目和程度也不一样 大鱼际肌萎缩，手指变平坦呈“猿手”状,肢体异常,尺神经支配前臂尺侧腕屈肌、小鱼际肌和手部内在肌等 尺神经损伤 爪状手，手指间夹物困难，小鱼际肌萎缩,肢体异常,餐叉样畸形 colles骨折 桡骨远端的松质骨骨折，并向背侧移位的骨折,下肢,长度 皮肤 关节 髋关节 膝关节 踝关节及足,髋关节,视 步态 畸形 肿胀及皮肤皱褶 肿块、窦道疤痕 触 压痛 活动度 叩 听,髋关节

11、视诊,异常步态 跛行 疼痛性跛行 髋关节结核、暂时性滑膜炎、股骨头无菌性坏死 短肢跛行 小儿麻痹症后遗症 鸭步 先天性双侧髋关节脱位、双侧臀中、小肌麻痹 呆步 髋关节强直、化脓性髋关节炎,畸形 内收畸形 一侧下肢超越躯干正中线向对侧偏移，且不能外展 外展畸形 下肢离开中线，向外侧偏移，不能内收 旋转畸形（内、外） 仰卧位时，髌骨及踇趾向内外侧偏斜,髋关节视诊,肿胀及皮肤皱褶 腹股沟异常饱满 臀肌萎缩 臀部皱褶不对称 肿块、窦道瘢痕 髋关节结核,髋关节视诊,髋关节触诊,压痛 活动度 屈曲 后伸 内收 外展 旋转 内旋和外旋,髋关节,叩诊 患者下肢伸直，医师以拳叩击足跟 髋部疼痛提示髋关节炎或骨折

12、 听诊 患者做屈髋和伸髋动作，可闻及大粗隆上方有明显的“咯噔”音，系紧张肥厚的阔筋膜张肌与股骨大粗隆摩擦音,膝关节,视 触,膝关节,视 膝外翻 膝内翻 膝反张 肿胀 肌萎缩,正常位置 膝内翻（O形腿） 内踝靠拢，双膝不能靠拢 膝外翻（X形腿） 双膝靠拢，内踝不能靠拢 疾病 佝偻病、大骨节病,膝内、膝外翻,膝关节,视 膝反张 膝关节过度后伸形成向前的反屈状，称膝反屈畸形 肿胀 肌萎缩,膝关节,触 压痛 肿块 摩擦感 活动度 屈曲挛缩（伸不直） 膝反张（过度超伸） 几种特殊试验,膝关节,关节腔积液 关节腔内有过多液体积聚 表现为关节周围肿胀，膝关节屈曲时，髌骨两侧凹陷消失，浮髌现象（+）,浮髌试验

13、 左拇指和其它手指固定于肿胀关节上方两侧并加压，右手指将髌骨连续向后方按压数次,膝关节,侧方加压试验 患者取仰卧位，膝关节伸直，医师一手握踝关节向外（内）侧推抬，另一手置于膝关节外（内）上方向内（外）侧推压,膝关节,视诊 肿胀 隆起 畸形 触诊 压痛点 活动度,踝及足部,足内、足外翻,足内翻 足掌固定性内翻内收 足外翻 足掌固定性外翻外展 疾病 先天畸形 脊髓灰质炎后遗症 骨折与关节脱位,平跖足(flatfoot),附骨和跖骨借其连结而形成的凸向上的弓，称足弓 正常直立时，足跟、足掌前部、足趾部落地，足底中部内侧稍离开地面 平趾足时足底中部内侧亦着地,足部畸形,马蹄足 胫前肌瘫痪 仰趾足 腓肠肌及比目鱼肌瘫痪 弓形足 继发于脊髓灰质炎的肌肉麻痹及脊柱裂,触诊 压痛点 足背动脉 足背1-2趾长伸肌腱间,踝及足部,活动度 踝关节 背伸20-30、跖屈40-50 跟距关节 内外翻各30