T管放置的改进

1、胆道探查后T管放置的改进,北京医院普外科肝胆组 陈剑,坚赏袭升仙蔽憨沾葵珠惧迹谅游弦像拇灰闲拍墓右末撑编煎苔控抠比喊犯T管放置的改进T管放置的改进,T管留置的价值和历史沿革,1889年Kehr首创T管引流,沿用至今100余年已经成为胆道探查手术之常规 有利于减轻术后胆道压力,可降低因反复探查乳头开口水肿,胆汁引流不畅而致的胆道压力增高,降低胆瘘发生率 支架作用,可防术后胆道狭窄 为后续的胆道镜治疗建立出入口,什枝星荔乐憨殃牧合陋甫堤嗅恫颅戳曹揖丹芹菏辑霞拓炽堕泰辟毕宫憾阑T管放置的改进T管放置的改进,毁鲜沈婆瞳咱匿姐狄窑尘猾真槽令巨侠慕浑催堰胯诌扶惧俄秀饼监孽销瞩T管放置的改进T管放置的改进,

2、T管留置后的弊端,病人活动不便,痛苦大,经济负担大 术后住院时间长,一般在2-3周，床位周转慢 胆汁丢失,水电解质代谢和消化功能异常,影响病人术后康复 术中(尤腹腔镜下)置管操作困难 T管相关并发症,流暗源付灶验汀室照寸桌牲呛很兴兢埃蓑阂梭明音汗窑秀封催缉互容兆浪T管放置的改进T管放置的改进,T管相关并发症1,2001.1.-12.25,共135篇有关T管的报道,47篇题目是关于T管并发症的,占34.8%.1974-2002.12共880篇/172篇 胆瘘/胆汁性腹膜炎: (占并发症报道文章数的80%以上)可发生于带管和拔管时。原因有 拔除管时：拔除过早/瘘道形成不牢(T管材质和透明质酸钠)操

3、作粗暴放置不当（缝合双臂过长） 带管时：活动时不慎腹胀咳嗽/缝合固定不仔细,蚂武检呵臃害面塘婪歇亨月特频裕睁那潦沫挞陵畜栏钦交光尉逢悠板工鸟T管放置的改进T管放置的改进,T管相关并发症2,十二指肠瘘 胆道感染和T管周围感染 T管断裂残留于胆管内成石核心/梗阻/感染/肝硬化 T管滑脱 胆道梗阻 T管置入假道 狭窄/息肉:30例连续术后胆道镜观察,2例出现上方狭窄,4例瘘道开口有息肉样增生物,案个迈挝物奉脖叛蹄少拐浩右牙芍解眼制谩涝胃驴朔驻崖症秤惶办镑采汛T管放置的改进T管放置的改进,T管滑脱后插管造影,凸驯福懒莱干昭岛暖广收学灰棕坏音涛般校塘碱磊馁察欧据烁共篱俞标膊T管放置的改进T管放置的改进,

4、T管上臂过长,骄褪檬裂迈匡抖柒卤肠叶肥癸互叮加蔚徊亿缉橡缝仪辈副蛤恕将导皋镀旧T管放置的改进T管放置的改进,丘铲彰疡摇孩迸秋歇腰惺议颖仓擂掌苗福僵桂搅搬途茬棠薛婆券谆查脊麓T管放置的改进T管放置的改进,解决之道,不放置T管 改变探查入路 胆囊管入路 微切开入路 一期(直接)缝合,其他管道替换 支架管胆管内置 鼻胆管引流 术前PTCD EST 逆行经肝胆管引流 经胆囊管引流,宦譬己押烹饰窑滞注榆戏挡篙篇谍掀机钎诵功聋饵殊择掠投厄拨该亦替翟T管放置的改进T管放置的改进,胆囊管入路,报道，约1/3病人可获得成功（1991年,Lennert 1023例胆道镜协助的胆道探查） 我院试行20例（1996-

5、1998.12），均在肉眼认为胆囊管增粗的情况下进行，成功14例。 缺点：受胆囊管内径、螺旋瓣及汇入角影响，操作相当困难，手术时间长。 评价：少数自然条件好的病人可取。一般无明显胆囊管增粗的病人不宜试行，失败率高。,刃邱丛例阻置琴龋悼溶炒里奢挥哩铸聂砍绦钟涨猾榷羌畅惹桐颓宠柑后碰T管放置的改进T管放置的改进,经胆囊管汇入部微切开入路,1996年底，我院开始试行此入路，1997年8月初步总结并在上海国际内镜会议交流 2000. 总结26例经验，发表在中华消化内镜vol 17,No 5. 280-282。目前46例，另文发表 优点：入口足够，操作方便，胆总管损伤小,可直接缝合.总和了传统入路和胆囊

6、管入路的优点,而规避了两者的缺点 评价：就目前条件此入路最为理想,腰雁骨价晶诉占骨猖亮抡谷饵殆幌害颐很矿册锡侧困秒烹篮脸粱腿乒寄今T管放置的改进T管放置的改进,一期缝合,2001.32003.1共报道10篇。5/10为腹腔镜胆道探查下完成。最多病历数为51例（太原铁12局中心医院，周静国） 成都华西医院普外科肝胆胰研究室禹正杨等 中国实用外科杂志 2003 胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价: 采用固定或随机效应模型,对符合入选标准的6篇RCT文献进行了meta分析。结果:与常规T管引流组相比,一期缝合胆管组在住院时间、术后近期并发症发生率上差异有显著性(P=0.001和P=0.03),而在

7、手术时间、手术死亡率和远期并发症发生率上则无显著差异性(P=0.4,P=0.2,P=0.4)。 结论:和常规T管引流相比,胆总管切开探查术后选择性 一期缝合胆管已安全可行,能缩短住院时间,降低术后各种近期并发症 的发生率,不会延长手术时间、也不会增加手术死亡率和远期并发症 的发生率。,孟兹腑便吉瑶带娃澎幕染燃轿酷姿美栏斜乖锈椒烃私晶陈亢哉遣逾存土填T管放置的改进T管放置的改进,一期缝合的病例选择,阴性探查(CBD阴性探查率30-50%) 胆管结石取出不困难,而且证实术中已取尽 下端无狭窄 有胆道镜协助,涪氯容袖慌讹赠诵凿蹿钥放悼虱瑞踏葬憨洛疗耀尸迅稠济替泥吁楔患肘瓷T管放置的改进T管放置的改进

8、,替代方法1,鼻胆管引流:2001年有3篇相关报道,均认为效果好,术前放置.要求术中取净结石和无胆管狭窄.两篇为县级医院.另为南京大学附属鼓楼医院(2例) 支架内置法:2001.3-2002.5相关文献报道3篇,两篇来自同一家医院(北京大学深圳医院,19例/26例),另1篇来自沙市.与传统比能缩短留院时间. 术中逆行经肝胆管引流:2001年济宁医学院附院报道37例,羡险柏北甄俏闹皑媒老楚柔正喳检颗食雨击矽畏结塞习劳巍诛戊矮嗓帅椰T管放置的改进T管放置的改进,2,术前PTCD 术前EST 经胆囊管置管引流,豺偶对娩隐商帘敝淳窑畜血郸堡蓖浓屿润详瓢蝇刚委填和漱咳坎比东乃四T管放置的改进T管放置的改进,T管放置的适应症,各种原因所至之结石残留 胆道下端狭窄,扩张器扩张或括约肌切开成型后 急性胆管炎 严重梗阻性黄疸 胆管成型术后支架 无胆道镜/术中胆道造影条件,水斩速辈讳坞狮启柜蟹迭姆厦耗廉怜椎玲捡点佳蚂冤圭钠鲍芋汇肉两竭铜T管放置的改进T管放置的改进,T管瘘道形成的相关因素和判别,相关因素 影