肾脏病临床诊断思路与技巧.ppt

1、1，1，1，肾脏疾病临床诊断思路与技巧施向东，湖州市中心医院肾内科，1，1，2，前言，随着现代医学的发展，各种原因引起的肾脏疾病的诊断率明显提高。然而，肾脏疾病的原因是多方面的，因此相应基础疾病的诊断在疾病诊治的全过程中是非常重要的。为了准确诊断肾脏疾病，有必要对肾脏疾病的分类有一个清晰明确的思维框架，以便在诊断和分析过程中尽可能不遗漏基本疾病。1、1、3、肾脏疾病、肾脏疾病的分类、原发性肾脏疾病、继发性肾脏疾病、先天性肾脏疾病、获得性肾脏疾病、代谢性疾病、自身免疫性疾病、恶性疾病、肾小球疾病、肾小管间质疾病、肾血管疾病。现就原发性肾脏疾病的诊断思路和技巧进行简要介绍。1，1，5，诊断思路，第

2、一步步骤2:确定是肾小球疾病还是非肾小球疾病，如果条件允许，确定病理类型。步骤3:原发性肾病的诊断和鉴别诊断。1，1，6，第一步：是肾病吗？1.血尿、水肿、腰痛、多尿和尿频是肾脏疾病的常见症状，但仅上述症状不能解释肾脏疾病的存在。2.尿常规异常(蛋白尿、血尿、管状尿、白细胞尿)。3.肾功能异常。上述2和3中的至少一种可被认为是肾病。1，1，7，血尿，尿液离心沉淀镜检，如果三个高倍视野称为血尿。少量出血显示镜下血尿；尿中失血量超过1毫升是肉眼血尿，可为鲜红色、棕色或棕色。以上任何一项必须是真正的血尿。真血尿和假血尿：真血尿是由肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道疾病引起的血尿，但应排除假血尿。1，1，

3、9，假血尿：尿色似血尿，非血尿，一过性血尿，假血尿，污染性血尿，1，1，10，水肿胀，1，1，11，肾性水肿主要是由肾小球疾病或其他疾病引起的肾小球损害，水肿主要是在松散组织，尤其是眼睑和下肢，以及早晨。如果水肿患者的尿常规正常，肾脏疾病基本可以排除。1、1、12、水肿，除了肾小球疾病中的水肿外，还可见于1、心脏水肿2、肝脏水肿3、内分泌水肿4和营养不良性水肿。鉴别要点：尿常规中是否有蛋白尿！1，1，13，腰痛，1，1，14，肾脏疾病，肾结石，梗阻性肾病，巨大肾盂肾炎，急慢性肾小球肾炎，肾静脉血栓形成，肾病综合征，肾细胞瘤和肾周炎症，肾外疾病，腰肌劳损，腰椎三横突综合征，腰椎间盘突出症，腰椎骨

4、质增生和妇科疾病等，1，1，16，但肾脏疾病引起的下腰痛应具有以下特点：肋角压痛点或肋腰压痛点尿常规明显异常；肾脏b超和肾静脉造影(IVP)均有阳性结果，故CT检查是可行的。如果以上三个压痛点均无压痛，尿常规正常，则肾脏b超和IVP检查无异常，可基本排除肾脏疾病。1，1，17，多尿，是指24小时内尿量超过2500毫升，而尿量超过4000毫升的称为尿崩症。多尿可由多种原因引起。1，1，18，非肾性1:非肾性尿崩症2:高血糖利尿：原发性醛固酮增多症4:原发性甲状旁腺功能亢进53360，心理因素63360，心力衰竭恢复期等。1，1，19，肾脏，慢性间质性肾病，急性肾小管坏死，恢复期，低钾性肾病，肾动

5、脉硬化，高钙血症和其他肾性多尿症通常是异常的或尿钙或氨基酸含量增加，用于鉴别，1，1，20，步骤2:肾小球疾病？还是非肾小球疾病？1，1，21，(1)肾小球疾病，1，1，22，肾小球疾病是否主要取决于水肿、肾小管颗粒型、大量蛋白尿和肾小球性血尿。如果是肾病，就是肾病伴水肿，主要是肾小球疾病。慢性肾盂肾炎，慢性间质性肾炎，1，1，23，颗粒管状型：多见于急性肾小球肾炎，偶有药物和重金属引起的间质性肾炎。如果有肾小管颗粒型，蛋白尿为2.0g/d，则可证实肾小球病变。1，1，24，大量蛋白尿，蛋白尿2.0g/d大多是肾小球疾病，如果3.5g/d，肾小球疾病的可能性更大；在大量蛋白尿的情况下，尿蛋白电

6、泳是非选择性的，这肯定是肾小球疾病。1，1，25，肾小球性血尿：尿液有红细胞管型或尿红细胞计数超过8000/ml，形态有75%以上的红细胞异常，这肯定是肾小球疾病。1，1，26，肾小球肾炎，1，急性肾小球肾炎，2，急性肾小球肾炎，3，慢性肾小球肾炎，4，无症状蛋白尿和/或血尿，5，肾病综合征，急性肾小球肾炎。2.有血尿(微观和宏观血尿)、蛋白尿和管状尿(如红细胞管状型和颗粒管状型等)。)。经常有高血压和水钠潴留的症状(如水肿等)。)，有时会出现短暂的氮质血症。3.有些病例有急性链球菌或其他微生物前体感染的病史。它通常发生在感染后14周。4.他们大多数预后良好，通常在几个月内康复。1，1，27，

7、1，1，28，急性肾小球肾炎，1。在数周或数月内出现急性发作、严重疾病、快速进展和严重肾损害。2.有血尿、蛋白尿和管状尿(如红细胞管状型、颗粒管状型等)。)。高血压和快速发展的贫血经常发生，并可能发生肾病综合征。3.肾功能损害逐渐加重，可能出现少尿或无尿。如果不能及时有效地控制病情，往往会在几周到几个月内发展为肾衰竭，需要进行肾脏替代治疗。慢性肾小球肾炎。发病慢，病程长，临床表现可轻可重。随着疾病的发展，可能会出现肾功能不全、贫血、电解质紊乱等。2.可能存在水肿、高血压、蛋白尿、血尿和管状尿等中的一种或多种。具有各种临床表现，包括肾病综合征或重度高血压。3.在病程中可能有急性肾炎，这种肾炎通常

8、是由感染引起的，有时与急性肾炎相似。1，1，29，无症状蛋白尿和/或血尿，1。隐性肾小球肾炎。2.无急性或慢性肾小球肾炎病史，肾功能基本正常。3.无慢性临床症状和体征。4.单纯性蛋白尿(1.0g/24h尿蛋白)或单纯性血尿。5.应排除非肾小球性血尿或功能性血尿。1，1，30，肾病综合征，1。大量蛋白尿(3.5g/24h)。2.低白蛋白血症(血清白蛋白30克/升)。3.明显水肿。4.高血脂症。以上四条中，前两条是必要条件。1，1，31，1，1，32，(2)非肾小球疾病主要指肾小管间质疾病，如急性间质性肾炎，慢性肾小管间质疾病，肾小管酸中毒，尿路感染，1，1，33，肾小管功能损害早于肾小球，如慢性

9、间质性肾炎和慢性肾盂肾炎，肾小管先于肾小球受损。1，1，34，肾小管性蛋白尿，尿蛋白定量一般为1.5g/24h，定性。1、1、35、肾脏大小不同，如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等。主要表现为单侧病变，引起单侧肾萎缩或肾表面不均匀，一般为非肾小球疾病。尿路感染、慢性肾盂肾炎和肾结核本身就是上尿路感染，而梗阻性肾和反流性肾往往并发尿路感染。如果尿液中有白细胞或白细胞管型，大多数是非肾小球疾病。1，1，36，(3)肾功能衰竭，1，1，37，1，急性肾功能衰竭综合征，2，慢性肾功能衰竭综合征，1，1，38，根据肾功能判断：当尿量突然明显减少，肾功能因各种原因急剧恶化时(血清肌酐每天增加44.2毫摩

10、尔/升)，当肾功能缓慢下降，肾小球滤过率低于50%，内源性肌酐清除率低于50毫摩尔/分钟时，考虑慢性肾功能衰竭。在确定急性和慢性肾功能衰竭的基础上，我们应该从肾小球疾病和非肾小球疾病开始寻找病因。1，1，40，步骤3原发性肾病的诊断和鉴别诊断。1，1，41，上述原发性肾病或综合征的诊断需要建立在排除所有继发性和遗传性肾病等的基础上。只有排除所有继发疾病，才能确定原发疾病的诊断。1，1，42，例如，在诊断急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、混合性结缔组织病、乙型肝炎相关肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害、肺出血性肾炎综合征、多发性骨髓瘤和其他肿瘤的肾损害、感染性心内膜炎肾损害、遗传性肾炎等中。如果发现是上述疾病之一，应排除在外；如果诊断为原发性急性肾小球肾炎，应在诊断前排除上述继发性疾病。总之，肾脏疾病的诊断与其他疾病一样，需要分析患者的症状、