报销比例-铁岭中心医院.ppt

1、梅奥国际：,新农合政策培训,铁岭县中心医院 农合办 主讲人：王淑丽,8/9/2020,梅奥国际：,什么是新型农村合作医疗,1、是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集基金。 2、新农合工作是十大民生工程之一，真正解决农民看病难，看病贵，因病致贫，因病返贫的问题。,铁岭县中心医院,8/9/2020,梅奥国际：,主要内容,一、新农合政策 （一）门诊政策 （二）住院政策 二、农合质控检查时的重点,铁岭县中心医院,8/9/2020,梅奥国际：,一、新农合政策,铁岭县中心医院是铁岭县、昌图县、银州区

2、、开发区农合中心的定点医院。铁岭县农合与昌图县农合报销比例一致，银州区、开发区农合的报销比例一致。 网上直接报销(不论门诊还是住院都需要持证办理挂号或住院手续),铁岭县中心医院,8/9/2020,梅奥国际：,（一）、门诊就医政策,1、报销比例与封顶线 【普通门诊】30%，封顶线300元 【慢病门诊】40%，封顶线2000元 银州区、开发区分别降低5%，封顶线不变。 【普通门诊】25% 【慢病门诊】35% 市医院门诊报销比例 25%,铁岭县中心医院,8/9/2020,梅奥国际：,（1）.慢性支气管炎 （10）.帕金森 （2）.支气管哮喘 （11）.糖尿病 （3）.肺源性心脏病 （12）.甲亢 （

3、4）.冠心病 （13）.再生障碍性贫血 （5）.恶性肿瘤 （6）.白血病 （7）.精神病 （8）.脑出血及脑血 栓后遗症 （9）.终末期肾病,2、门诊慢病的种类,8/9/2020,梅奥国际：,3、透析、碎石等等的补偿政策,血液透析 、 灌流、滤过收费是400，全额报销，补偿400元。涉及到相关药品按照50%比例报销（药品必须与透析费一起收才能按照50%报销） 碎石 收费是 800元，补偿金额是 250元。 腹膜透析报销比例80%（录入“腹膜血液透析”诊疗项目，在开透析液或药品按照80%报销；） 重组人红细胞生长素、促红细胞生长素、低分子肝素 （钙，钠）、左卡尼汀、重组人促红素,8/9/2020

4、,梅奥国际：,4、工作要求,（1） 持证挂号，昌图农合患者需要进行人像采集并打印新农合人员就诊基本信息表、 （2） 医生核对病人身份，患者与医生分别在信息表上签名。并将人像信息表留存在门诊，每天下班前将人像采集表送到农合办。 （3） 未带农合证就诊的，过后在办理报销时可以先挂农合号，然后到农合办办理审批，直接到收费窗口办理报销。,8/9/2020,梅奥国际：,（4） 铁岭县患者门诊收据要按手印，银州区，开发区、昌图县患者门诊收据要签名、留电话 （5）退费、农合退费与现金患者退费流程一致。有导医全程协助办理，需注意； 农合跨月不能退费。退费时需要三联齐全，如果退费不成功，请导医把收据联送回农合办

5、。,梅奥国际：,（二）、住院政策,普通住院,重大疾病住院,费用额度： 报销比例： 0800元 40% 801-10000元 70% 10001元以上 55%,重大疾病住院：在市级及以上定点医院2万元以内合规医疗费按照70%比例补偿，对超限部分按照新农合现有住院补偿政策规定进行补偿。,特殊说明：普通住院封顶线是10万元，重大疾病封顶线是12万元。,8/9/2020,梅奥国际：,特殊说明： 银州区开发区 的报销比例 0-800 35% 80110000 65% 10001以上 50% 恶性肿瘤及法定传染病报销比例比普通疾病各段分别提高10%。,8/9/2020,梅奥国际：,市级医院及省级医院,市级

6、医院 0-1000 30% 1000-10000 55% 10001以上 50% 省级医院 0-1000 30% 1001以上45%,市级医院,省级医院,8/9/2020,梅奥国际：,对外伤中毒患者的管理,参合农民因意外伤害住院发生的医疗费用，在市内定点医疗机构住院补偿比例为35%（单次封顶2万元），省级定点医疗机构住院补偿比例为25%（单次封顶2万元），非定点医疗机构住院部从比例为15%（单次封顶2万元）。关于意外伤害的补偿范围及管理办法继续执行铁岭市人民政府办公室转发卫生局等部门关于进一步加强新型农村合作医疗管理意见的通知（铁政办法201039号），严格加强对参合农民意外伤害医疗费用补偿的

7、管理，严格执行调查程序，严格执行审核流程，对弄虚作假，依法追究相关责任。,8/9/2020,梅奥国际：,（1）.恶性肿瘤 （12）.耐药性肺结核 （2）.白血病 （13）.艾滋病机会性感染（3）.儿童先天性心脏病（14）.苯丙酮尿症（4）.唇腭裂 （15）.尿道下裂（5）.I型糖尿病 （16）.肝癌（6）.甲状腺功能亢进 （17）.胆管癌（7）.急性心肌梗死 （18）.胰腺癌（8）.脑梗死 （19）.卵巢癌（9）.血友病（10）.终末期肾病（11）.重性精神病,2、重大疾病的种类,铁岭县中心医院,8/9/2020,梅奥国际：,3、住院新农合结算方式,单病种结算,次均费用结算,项目结算,1,2,

8、3,铁岭县中心医院,8/9/2020,梅奥国际：,（1）按照单病种结算的病种：,单病种类 最高限价与定额补偿金额 正常产 正常产 1200-600 剖宫产 剖宫产 24001400 单纯性子宫平滑肌瘤 子宫肌瘤 35002450 单纯性阑尾炎 阑尾炎，疝气 21001450 单纯 单侧疝气 单纯性单侧甲状腺瘤 甲瘤 2900-1950,铁岭县中心医院,8/9/2020,梅奥国际：,2、按照项目结算的病种,1、冠状动脉搭桥，球囊扩张及支架植入术； 2、各种介入手术； 3、颅脑手术颅脑手术是指颅骨、颅内肿瘤、颅神经、颅内血管等需要开颅手术的有关疾病、而不包含头皮疾病的手术，如头皮肿物切除术、帽装腱

9、膜下血肿、脓肿切开引流等； 4、恶性肿瘤手术治疗及肿瘤常规放射治疗，仅限于普放治疗； 5、病毒性肝炎及肝硬化； 6、人工关节置换术及骨科其他需要植入内固定物的手术。,8/9/2020,梅奥国际：,3、按次均费用结算的病种,除外单病种、项目结算病种其余都是次均费用结算病种。 医疗总费用除以住院人数 就是次均费用 门诊的次均费用是 220元，住院的次均费用是 3700元。 如果各个科室 无论门诊还是住院 超过次均费用控制线 会按照 补偿比例6%进行扣 罚.,铁岭县中心医院,8/9/2020,梅奥国际：,低保、五保、优抚报销,低保 农合补偿后剩余部分 按照 低保70%，五保 80%，优抚 90%。的

10、比例给予补偿。低保、本院还负责低保、五保、优抚患者的垫付补偿。 五保补偿封顶线是5000.优抚患者封顶线各不相同。最高封顶10000元。,8/9/2020,梅奥国际：,乳腺癌，宫颈癌的报销比例,妇女宫颈癌治疗费用在1.5万元以内部分或妇女乳腺癌治疗费用在1.2万元以内部分，在县级医院或相应医院及以上医院住院治疗，其住院补偿比例提高到80%，对超出费用控制规定的部分，可按定点医疗机构相应补偿政策规定相应提高10%进行相应补偿。,8/9/2020,梅奥国际：,调整可单独收费的内置材料，一次性医用材料和安置人造器官，单价在2000元（含2000元）以下的，按照新农合原有补偿比例进行补偿，对单价在20

11、00元以上的，个人先行自付比例为50%，然后由统筹基金各和人按照各级定点医疗机构及非定点医疗机构的补偿比例进行补偿（所有进口科单独收费的内置材料、一次性医用材料和安置人造器官，如人工晶体、人工关节、支架、钢板、心脏瓣膜以及起搏器等，一律按照国产相应收费标准计入补偿，超过部分自费处理）。,8/9/2020,梅奥国际：,4、住院工作要求,（1）持农合证直接办理住院，如果未带证办理入院，需要在三天内办理转农合网手续。 （2）昌图农合患者办理入院时，需要进行人像采集，如果急诊入院，需要两天内办理人像采集，并且医生和患者都需要在信息表上签字，暂时留存在住院病志里，出院时连同出院通知单一起交给患者，最后留

12、存在农合办。,（3）外伤、中毒患者不能直接入农合网，需要医生开具外伤、中毒调查表，合规者才可以办理转网。（一式两份） （4）、单病种患者 如果没有合并症或并发症 必需将医疗费用控制在最高限价内，进行定额补偿，否则无法结算。,8/9/2020,梅奥国际：,8/9/2020,梅奥国际：,（5）、疾病诊断与用药，病情必须相符。 （6）、医嘱，收费，报告单必须相符。 （7）、合理检查、合理用药、合理收费。 （8）、铁岭县农合患者因病情为重转往省级医院时，可以在本院开具转诊单。银州区开发区患者转诊需要到市医院开转诊单。昌图县农合患者开转诊单需要回昌图县开，本院不能直接转诊。 （9）、住院少于三天农合不予

13、结算。 （10）、住院次均费用是3700元。,8/9/2020,梅奥国际：,（11）转诊，挂号就诊医生开转诊单主任签字业务院长签字农合主管院长签字农合办盖章县农合中心盖章就诊的医院盖章 本院只能对铁岭县农合患者转诊。出院后到乡农合办办理报销。 （12）农合转诊制度 对确需到市外就医的原则上要到省级定点医疗机构就诊，继续实行由市级医疗机构开具转诊证明到县、区经办机构备案后, 方可按照规定的比例报销（省级定点医疗机构名单详见附件2）。急诊、在外长期居住或特殊原因到省内的省级定点医疗机构未经转诊的，就诊前要电话告知所在县、区新农合管理中心，并在报销时提供急诊、务工、居住证明等相关证明材料，方可按照规

14、定的比例报销。,8/9/2020,梅奥国际：,未经转诊到省级定点医疗机构就诊的，新农合和大病保险各段报销比例均下调20%。到市外除省内定点医疗机构外其他定点医疗机构、非定点医疗机构就诊的，继续按照关于做好2011年全市新型农村合作医疗有关工作的通知（铁市卫发201113号）的规定执行，即住院补偿比例均相应下浮10%和20%。到非新农合定点医疗机构住院治疗，大病保险报销比例下调20%。 简化需要长期、多次住院治疗参合患者的转诊程序。年度内因同一种疾病多次转诊到同一定点医疗机构治疗的，第二次以后复诊住院可持第一次转诊备案表进行报销（辽宁省新型农村合作医疗转诊审批单式样详见附件1）。,8/9/202

15、0,梅奥国际：,新农合省级定点医疗机构名单,沈阳市38所 鞍山市4所 1中国医科大学附属第一医院 55鞍山市中心医院 2中国医科大学附属盛京医院 56鞍山钢铁集团公司总医院 3中国医科大学附属第四医院 57海城市正骨医院 4中国医科大学附属口腔医院 58海城市中医院 5辽宁中医药大学附属医院 抚顺市：（4所） 6辽宁中医药大学附属第二医院 59抚顺市中心医院 7辽宁中医药大学附属第三医院 60抚顺矿务局总医院 8辽宁省人民医院 61抚顺市眼病医院 9辽宁省肿瘤医院 62抚顺市中医院 10辽宁省金秋医院 本溪市：（3所） 11辽宁省妇婴医院 63本溪市中心医院 12辽宁省职业病防治院 64本溪钢

16、铁（集团）公司总医院 13沈阳市第一人民医院 65本溪市康宁医院 14沈阳医学院附属第二医院 丹东市：（6所） 15沈阳市红十字会医院 66丹东市中心医院 16沈阳市第四人民医院 67丹东市第一医院 17沈阳市第五人民医院 68丹东市第三医院 18沈阳市第六人民医院 69丹东市传染病医院 19沈阳市第七人民医院 70丹东市中医院,8/9/2020,梅奥国际：,20沈阳医学院附属中心医院 71丹东市妇女儿童医院 21沈阳市第九人民医院 锦州市：（8所） 22沈阳市胸科医院 72辽宁医学院附属第一医院 23沈阳市妇婴医院 73辽宁医学院附属第二医院 24沈阳市肛肠医院 74辽宁医学院附属第三医院

17、25沈阳市儿童医院 75锦州市中心医院 26沈阳市中医院 76锦州市第二医院 27沈阳市精神卫生中心 77锦州市康宁医院 28沈阳急救中心 78锦州市传染病医院 29沈阳市骨科医院 79锦州市妇婴医院 30沈阳市口腔医院 营口市：（2所） 31中国人民解放军沈阳军区总医院(含附属北方医院) 80营口市中心医院 32中国人民解放军第二0二医院 81营口市第六人民医院 33中国人民解放军第四六三医院 阜新市：（5所） 34中国人民武装警察部队辽宁省总队医院 82阜新市中心医院 35沈阳何氏眼科医院 83阜新市第二人民医院 36沈阳爱尔眼视光医院 84阜新矿业（集团）有限责任公司总医院 37辽宁省血

18、栓病中西医结合医疗中心 85阜新市中医医院 38辽宁奉天中医院 86辽宁省阜新蒙医药研究所,8/9/2020,梅奥国际：,大连市16所 辽阳市：（2所） 39大连医科大学附属第一医院 87辽阳市中心医院 40大连医科大学附属第二医院 88辽阳市第三人民医院 41大连市中心医院 铁岭市：（4所） 42大连市友谊医院 89辽宁省精神卫生中心 43大连大学附属新华医院 90铁岭市中心医院 44大连大学附属中山医院 91铁法煤业（集团）总医院 45大连市第二人民医院 92铁岭市中医医院 46大连市第三人民医院 朝阳市：（2所） 47大连市中医医院 93朝阳市中心医院 48大连市第六人民医院 94北票市

19、中心医院 49大连市第七人民医院 盘锦市：（3所） 50大连市结核病医院 95盘锦市中心医院 51大连市皮肤病医院 96辽河油田中心医院 52大连市口腔医院 97盘锦市中医医院 53大连市妇产医院 葫芦岛市：（1所） 54大连市儿童医院 98葫芦岛市中心医院,8/9/2020,梅奥国际：,二、农合质控检查时的重点,1、 医生要核对病人身份，杜绝冒名顶替。住院患者身份证复印件留存到病志里。昌图农合患者的人像采集信息表医生、患者要签字。病志里没有身份证复印件一份扣1分；人像采集表医生未签字一份扣1分。 2、控制次均费用:如果次均费用超过控制线按照补偿额6%的比例扣罚。 3、医嘱单、报告单、收费单不相符，一份扣1分。 4、单病种如果按疾病报销比例结算时，合并症与并发症不填写者，一例扣1分。 5