高血压病、冠心病的防治.ppt

1、高血压病、冠心病的防治,南昌大学第一附属医院心内科 郭治彬 教授,一、高血压病 分类 （1） 原发性高血压 原因不明，简称为高血压病。占人群高血压患者的90%以上 （2）继发性高血压 血压升高是某些疾病的一种表现 ，有明确而独立的原因。只占人群高血压的5%10%。,中国高血压防治指南 2005年,SBp140mmHg和/或 DBp 90mmHg,病因： 高血压是遗传易感性和环境因素相互作用的结果： 一.内因遗传因素(占40%）： 父母均有高血压，子女的发病率高达46，约60%高血压患者有家族史。 二.外因环境因素（占60%）： 1.饮食:高钠、低钾、低钙、低镁、高蛋白、高饱和脂肪酸、饮酒、吸烟

2、. 2.精神应激:紧张、噪声 三.其他: 缺乏锻炼，肥胖、避孕药、OSAS,临床表现,常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，症状 的严重程度与血压的高低并不一致。 部分患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现。,心肌梗塞、心力衰竭 猝死,高血压,终末期肾病,中风、痴呆,周围动脉疾病,高血压的危害：,恶性或急进性高血压： 特点： 1.发病较急骤，多见于中青年， 男女比例约31。 2.血压显著升高，舒张压持续130 mmHg。 3.头痛、视力模糊、眼底渗出、出血及视乳头水肿。 4.肾脏损害：蛋白尿、血尿和管型尿。 5.进展迅速，可死于尿毒症 、脑 卒

3、中和心力衰竭。,临床表现,诊 断,收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg,注意： 1.未服用降压药物的情况下 2.需在不同的时间测量3次 以上血压，才能确诊 3.除外继发性高血压,原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄 肾血管性高血压 肾实质性高血压,鉴别诊断： 继发性高血压,鉴别诊断,高血压病人需做哪些检查？,常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图、查看眼底,特殊检查 24小时动态血压监测 肾脏及肾上腺B超 心脏彩色多普勒 超声及血管多普勒超声（颈动脉、肾动脉及脑动脉等） 继发性高血压：测定

4、肾素、醛固酮、皮质激素和儿茶酚胺水平；,危险情况评估,意识状况 提示危险的主诉 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 提示危险的体征 强迫体位 心肺体征 肢体水肿,高血压病的治疗,血压控制目标值140/90mmHg。 糖尿病或慢性肾脏病合并高血压，血压控制目标值130/80mmHg。,三个误区,1、不愿意服药： 宁愿用降压帽，降压手表，降压裤腰带。 2、不难受不服药： 没有症状不吃药，血压正常就不吃药。 3、不按医嘱服药： 以自我感觉来估计血压的高低，按广告服药，或道听途说。,非药物治疗（一）,减肥、控制体重减重10kg，收缩压可下降 5-20mmHg 饮食

5、 高血压患者饮食应限制脂肪，少吃肥肉、动物内脏、甜食，多进蔬菜、水果、鱼、蘑菇、低脂奶制品等 低盐 高血压患者每天摄入盐量应少于5克(约半小汤匙/天)，收缩压可下降 2-8mmHg 戒烟 收缩压可下降 2-4mmHg 限制饮酒,非药物治疗（二）,喝茶 高血压患者最好不喝茶或喝清淡的绿茶 体力活动 可采用慢跑、快步、游泳、骑自行车、体操等形式的体力活动，一般每周运动3-5次，每次持续20-60分钟，收缩压可下降 4-9mmHg 心理 高血压患者应注意劳逸结合、保持心情舒畅，尤忌大发脾气,常用抗高血压药,利尿剂 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂(CCB) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II

6、受体阻滞剂（ARB) 1受体阻滞剂,降压疗效不佳的原因,1.假性顽固性高血压 白大衣高血压 袖带过小 2.不能坚持治疗 3.容量负荷过重： 4.摄盐过多 5.进行性肾功能损害 （肾小球硬化）,6.吸烟、肥胖、过多饮酒、持续疼痛 7.不合理的治疗：相互作用 8.降压药用量太低 9.不适宜的联合用药：ACEI和保钾利尿剂、CCB（NDHP）和受体阻断剂、ACEI与ARB、同类的不同种药物 10.未用长效制剂,二、冠心病 指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠状动脉性心脏病(coronary heart disease)，简称冠心

7、病，亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease)。,正常动脉壁,内皮细胞,收缩型血管平滑肌细胞,早期动脉粥样硬化,脂质,脂质聚积在内膜间隙与内皮细胞功能异常有关,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,lipid core,脂核,不稳定性冠心病,血小板聚积在 破裂/浸润的部位,冠心病的类型： 一、无症状型 二、心绞痛型 三、心肌梗死型 四、缺血性心肌病型 五、猝死型,ACS临床分型 ACS NSTEACS （UCAD） STEACS CK-MB正 CK-MB正 常上限2倍 常上

8、限2倍 STEMI cTnT（cTn I ） cTnT（cTn I ） 0.1ug/L 0.1ug/L NSTEMI UA,病因和发病情况 本病是多病因的疾病，于不同环节所致，这些因素称为危险因素或易患因素。主要危险因素： 年龄 性别 血脂 血压 吸烟 糖尿病次要危险因素 1、肥胖 2、 少体力活动，紧张 脑力活动者 3、 西方的饮食方式 4 、遗传因素 5 、微量元素的摄入 6 、A型性格者,临床表现一、症状 以发作性胸痛为主要临床表现，(一)部位： 胸骨体上段或中段之后可波及心前区，手掌大小范围。 (二)性质： 压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死恐惧感。发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动。

9、(三)诱因： (四)持续时间：,诊断,典型的临床表现 特征性的心电图 实验室检查,心绞痛的鉴别诊断 (一)心脏神经症(二)急性心肌梗死(三)严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等病均可引起心绞痛 (四)肋间神经痛 (五)不典型疼痛 还需与食管病变、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别,心电图特征性改变,Q波心肌梗死： 1、病理性Q波 2、ST段弓背向上抬高 3、T波倒置 非Q波心肌梗死 ST段普遍压低（除aVR外）继而T波倒置，但始终不出现Q波，持续1-2天以上,急性前壁心肌梗塞,非Q波性心肌梗塞心电图,20-30

10、分钟，心肌少数坏死； 1-2小时，心肌凝固性坏死，间质充血、水肿、细胞侵润；以后，心肌纤维渐溶解，肉芽组织开始形成； 根据心肌坏死程度不同可分为Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死 1-2周后坏死组织开始吸收，渐纤维化； 6-8周，疤痕愈合，称陈旧性 心肌梗死。,心梗后的心肌病变过程,突发冠状动脉闭塞后的心肌坏死,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,血管闭塞时间,after: J. Schaper 1987,心肌坏死,时间就是心肌,防治 预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展。控制危险因素，避免诱因；抗血小板、调脂治疗。 治疗原则 是改善冠状动脉的血供和减少心肌的耗氧，同时治疗动脉粥样硬化。,经皮穿刺腔内冠状动脉成形术： 1.冠状动脉内支架安置术2.冠状动脉内激光成术3.冠状动脉内旋切或旋磨术4.冠脉内超声成形术,外科手术治疗 主动脉-冠状动脉旁路移植手术（CABG），大隐静脉或内乳动脉作为旁路移植材料，手术适应证:1、左冠状动脉主干病变狭窄50% 2、前降支和回旋支近端狭窄70% 3、冠状动脉三支病变伴LVEF50%4、稳定型心绞痛对内科治疗反应不佳5、不稳定型心绞痛或非Q波性心梗内科治疗反应不佳6、有严重室性心律失常伴左主干或3支病变7、介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力异常,AMI