ASV机制与应用

1、ASV(Adaptive Support Ventilation)工作原理与临床应用,控制面板 监测参数 报警参数,控制阀,呼吸机 工作 基本原理,混合器,不同呼吸模式设定参数的区别,肺泡通气 呼吸机支持,氧合部分,CMV SIMV PCV Spont,Vt,Tp,Rate,Psup,Pinsp,Ti,ETS,Te,PEEP,FiO2,传统模式,不同呼吸模式设定参数的区别,CMV Conventional SIMV 传统模式 PCV,PSV,发 展 转 变,肺泡通气,Vt,Tp,Rate,Psup,Pinsp,Ti,Te,PEEP,FiO2,氧合,PEEP,ASV,VA,FiO2,用 %MV

2、替换其他参数,为什么提出ASV模式？, 在MMV基础之上发展而来。 MMV的一些缺陷： MMV在浅快呼吸病人，f很高而VT却很小. 另一面，f很低VT很高也会在MMV上出现. MMV不会去自动调PS., ASV以保证病人分钟通气量为目标，以PSIMV为 基础(而不是V-SIMV). ASV是双重控制近似于MMV+P-SIMV+Auto PS的智能化自动化的通气模式.,在自主呼吸时会自动调节压力支持（PSV）水平，保 证有效分钟通气支持是ASV的精华所在及优越之处！,针对问题设计模式, ,保持一个预置的最小分钟通气 促进自主呼吸 防止浅快呼吸 防止AutoPEEP 防止极度危险通气 在自主呼吸停

3、止时，提供控制通气 自主呼吸出现时，给予支持通气 所有通气都是在高压上限10cmH2O与PEEP之间压 力下进行的,ASV只是一种工具，不要影响医师临床判断,ASV的特点：,ASV为病人提供最佳通气，使病人附加呼吸功最少持续监测病人每,一次呼吸的各项指标,当肺顺应性、气道阻力及自主呼吸状况改变时,ASV重新 计算最佳通气频率及气道压力,以达到最佳通气方式,并逐渐引导病人进入脱机 状态。,ASV从开始就自动地引导病人走向脱机若病人停止呼吸,ASV自动提,供最低分钟通气量MMV;若病人恢复自主呼吸,此时的每分钟通气量MV高于 MMV,ASV逐渐降低呼吸频率及吸气压力水平,从而病人逐渐进入脱机阶段。

4、,ASV可用于病人从指令性通气到自主呼吸的整个阶段若病人呼吸停,止时,ASV可自动进入指令性通气;而当自主呼吸恢复时,ASV自动进入支持通气 阶段。,ASV避免气道压力伤、容量伤 、呼吸急促及Auto-peepASV以最,低的气道压力,最佳的呼吸频率，最小呼吸附加作功来保证病人通气需求。,适应性支持通气 ASV ,Adaptive Support Ventilation,Assess patient,检测病人,保证病人有效的分钟通气量 Minute Volume,Adjust Pinsp如测 得潮气量VT高于目标VT则降低吸气压力,反之亦然。,ASV 调整,高潮气量限制, 由高压报警上限和病人

5、体重决定VT 一般要求工作压35cmH2O，注意PEEP影响VT,高压上限 减少10为 工作压,低潮气量限制, ,最小的目标VT 由体重决定 一般为 4.4ml/kg(即2倍死腔量) 低潮气量时影响肺泡通气的参数为死腔 死腔（VD）2.2ml/kg体重,高频率上限, Fmax = 目标分钟通气量最小Vt 当MinVol极大时不安全 ASV设立了安全装置预防 呼气能力测试：检查呼气时间常数RCexp (完整的呼气效果必须满足下列条件) 呼出容量=90%吸入容量 不能少于2倍RCexp时间 Fmax =60/(RCexp+2RCexp) =20/(RCexp) Fmax 60 bpm,计算出的控制

6、频率并不对抗病人的自主频率,低频率上限, 最低目标频率固定在 5 bpm,最理想的呼吸目标, 根据以上公式可以将一个处于控制通气状 态的病人维持在理想的呼吸目标之中。 再利用OTIS公式，根据体重、MinVol值 及其测量RCexp，以最小做功为原则，计算 出理想的呼吸目标。 例：70kg病人，100%MinVol,RCexp 0.5s OTIS计算理想频率15bpm， 目标VT MV/理想频率467ml,初始呼吸启动ASV, 无自主呼吸时： ASV具有SIMV功能,以压力和时间切换呼吸。 病人触发呼吸时：ASV给予PSV，呼气取决于ETS 操作者可调部分：PEEP/CPAP ETS、P-ra

7、mp 氧浓度 ASV自动设定： SIMV频率、吸气压力 吸气时间、呼吸形式的定位,初始呼吸启动ASV, ASV不会改变操作者的设置，但病人呼吸 系统因素变化则安全限制范围跟着变化。, 如果目标和实际值一致，维持该参数工 作，最后实际的Vt为最后的8次呼吸的平 均值，并将泄漏因素补充进去。, A S V,ASV自动为病人选择最佳的呼吸频率,让病人 为克服肺内的阻力与弹性而做的呼吸功最少。,1.Assess patient,First 5 test breathsCompliance,RCe, Flow,Pressure Thenassess patient breath by breath,2.

8、Calculate optimal breath patternMinimal WOB,WOB,Minimal WOB,克服阻力 resistive,克服弹性 elastic,f,f target = 1+42RCe(MV-f*VD)/VD -1,2 2RCe,OtisFormula:A.B.Otis,W.O.Fenn,and H.Rahn “Mechanics of breathing in man”,J Appl Physiol,Vol.2,OTIS(1950)基本算式：,Rce-expiratory time constant,MV- minute ventilation,f-total

9、 rate,VD-dead space,最小呼吸做功（Otisequation）,通气的初始化,以SIMV模式释放三个测试呼吸，设定依据如下：成人组,体重kg 吸气压力 3039 15 4059 15 6089 15 90100 18 100 20,吸气时间 1 1 1 1.5 1.5,SIMV频率 14 12 10 10 10,机器初始自定频率,通气的初始化,以SIMV模式释放三个测试呼吸，设定依据如下：儿童组,体重kg 35 68 911 1220 2226 2729,吸气压力 15 15 15 15 20 15,吸气时间 0.6 0.6 0.6 1 1 1,SIMV频率 35 25 20

10、 20 15 15,ASV:如何工作? 为病人选择最佳通气参数,2000,1+2a*RCe*(MV-f * VD)/VD -1,f-target =,1500,Vt ml,a*RCe,1000,流量曲线流量时 2a2 /60,500,0,0,20,40,f bpm,60,ASV: 如何工作?,逐步引导病人以最佳方式进行呼吸,2000,1500,Vt ml,1000,500,0,0,20,40,f bpm,60,最佳呼吸形式 Optimal breath pattern,2000,1500,Vt (ml),1+2a*RCe*(MV-f * VD)/VD -1,f-target =,a*RCe,1

11、000,初步计算时f=10 a=0.329,500,0,0,20,40,f (b/min),60,调整 Pinsp & f-SIMV 达到目标通气,2000,1500,Vt ml,3 test breaths,1000,500,0,0,20,40,f bpm,60,ASV工作方式小结,1. 调整MV,2. 肺保护策略（限定条件）,Vt ml,2000,1500,3. 最佳呼吸范围,4. 逐渐接近通气目标,Repeat 2,3,4 breath-by-breath,1000,500,0,0,20,40,f bpm,60,例 子,1+2a*RCe*(MV-f*VD)/VD -1,f-target

12、=,a*RCe, 70kg病人，总阻力 Rt = 5 cmH2O/L/s，呼气阻力 Re = 5 cmH2O/L/s，顺应性Crs=50ml/ cmH2O，MinVol=100% 计算：, MV=7, VD=0.154, 测得RCexp=0.5 , a= 2 /60=0.329 f=10（与体重相关） 计算新频率15bpm 前后两次结果之差0.5bpm才能定为目标频率,2,最后计算 目标潮气量7000ml/15=467ml,2006年9月上旬，男性老年腹部术后 肺水肿,65kg,100%MV,注意Pinp与Ppeak不同，为什么？,Flow By ?,ASV禁忌症？,ASV适用于大部分需机械通

13、气患者,注意： ASV时病人的肺最好是没有受到压迫, 胸腔积液、轻度气胸(并且处于引流状态)、食管 切除胃上提的病人须小心使用ASV, 如通气不理想，则不要用, 重度肺大泡的病人一定要结合PEEP来用, 严重气胸禁用ASV。其它情况均可应用ASV,监测ASV, ASV目标图形窗口及数据 机器与病人之间有相互影响，ASV适应病人 的变化而变化, 建议将Pinsp、fTotal、fSpont等趋势图列出,ASV的安全性（通气的危险区）,2000,气压伤、容量伤,1500,Vt (mL),1000,窒 息,通气不足、浅快呼吸,过 度 通 气,及,AutoPEEP,500,0,0,20,40,60,f

14、 (b/min),ASV的安全性（根据不同病人的种类进行个体化设置）,2000,COPD、哮喘 、,肺气肿,1500,Vt (mL),1000,ARDS、ALI 、肺炎,500,0,0,20,40,60,f (b/min),COPD高频率低潮气量,过度充气,如何监测病人 Trend and track,Pinsp,fSpont,I 1h,I,I 2h,I,I 3h,I,I 4h,撤机, 撤机涉及的不单是通气方面的问题，更是 一项对临床经验考验的工作。, ASV是可行的撤机模式, ASV鼓励自主呼吸，可缩短上机时间，当病 人完全自主呼吸时，注意观察和监测以下 参数： 吸气压力、总频率、自主频率,撤 机,条件: Pinsp 8 cmH2O fControl = 0 fSpont、ExpMinVol正常，结合临床 或者： 减少MinVol 到 70或更低，刺激自主呼吸恢 复，维持一小时左右，并且同时满足以下,Pi