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文档简介

1、2020/8/9,.,1,常用抗菌药物,北京世纪坛医院呼吸科 李静丽,2020/8/9,2,.,名称问题,抗生素(微生物) 抗菌素(细菌、真菌) 消炎药,2020/8/9,3,.,抗生素的应用,何时需要用?目的? 用什么品种?要否联合用药? 用多大量? 怎么给药?(途径?次数?) 用多长时间(疗程)? 何为续贯治疗?何时开始续贯?,细菌 宿主 药物,2020/8/9,4,.,革兰阳性球菌革兰阴性球菌 金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌脑膜炎球菌,淋球菌 肺炎链球菌,溶血链球菌,草绿卡他莫拉菌 链球菌,肠球菌 革兰阳性杆菌革兰阴性杆菌 破伤风,产气荚膜,炭疽杆菌大肠杆菌,克雷伯菌,变形杆菌 白喉杆菌,

2、李斯特菌沙门氏菌,志贺氏菌,产气肠杆菌 其他棒杆菌阴沟肠杆菌,枸橼酸菌,沙雷菌属 不动杆菌,绿脓杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,黄杆菌,军团菌,常见病原微生物,2020/8/9,5,.,厌氧菌消化链球菌,消化球菌,拟杆菌(脆弱拟杆菌),梭杆菌 真菌念珠菌,隐球菌,曲霉菌,毛霉菌,卡氏肺孢子菌 其他衣原体,支原体,2020/8/9,6,.,积极明确病原菌,痰涂片、咽拭子涂片 痰培养+药敏 血培养(需氧、厌氧) 分泌物培养 体液、组织液培养,2020/8/9,7,.,痢疾杆菌,霍乱弧菌,伤寒杆菌,链球菌,2020/8/9,8,.,大肠杆菌,肺炎克雷白,军团菌,绿脓杆菌,支原体,SARS病毒,2020/8/

3、9,9,.,药敏试验,MIC:在与微生物生长速率有关的特定时间间隔内(通常是1824小时),能够抑制被测菌生长的最低药物浓度。 对倍稀释的优点: 操作容易 敏感株的MIC呈正态分布 区分异常(R)与敏感(S)的菌群,敏感性分类(NCCLS的定义),敏感(Susceptible) 用常规用量治疗有效 常规用药时达到的平均血药浓度超过细菌的MIC 5倍以上。 耐药(Resistance) 用常规用量治疗不能抑制细菌的生长 MIC高于药物在血、体液中可能达到的浓度,敏感性分类(2),中介 (Intermediate) MIC接近血、体液中药物的浓度,治疗反应率低于敏感株 药物生理浓集部位有效 (尿F

4、Q) 加大用药剂量可能有效 缓冲区:防止操作的系统误差造成重大结果的判定错误,药敏试验的方法学,半定量纸片扩散法 (抑菌圈直径) MIC法: 稀释法(肉汤、琼脂) 自动化仪法 抗生素连续梯度法 (Etest ) 流式细胞仪,药敏试验方法的选择,纸片法有独特之处 选药灵活、便宜、易懂 MIC法:商品肉汤法 (自动化法) 可用于厌氧菌、苛氧菌 计算机管理 快速,但可能有错误(如诱导型菌) 新药的评价,药敏试验方法1(纸片扩散法,材料:浸有一定Abs的干燥的圆滤纸片 步骤:制备菌悬液涂平板贴纸片孵育卡尺测量抑菌圈直径判定R、I、S 优点:选药灵活、便宜、一个平皿可测多个药 缺点:影响因素多 适用于快

5、生长菌、部分苛养菌,2020/8/9,16,.,药敏试验方法2肉汤稀释法,4 816 32 64 128 256 ug/ml,混,混 清,抗生素倍比稀释,种菌105CFU/ml , 孵育35, 16-20h,判读,药敏试验方法2肉汤稀释法,调节离子浓度的MH肉汤 宏量肉汤法(2ml, 13x100mm ) 微量肉汤法 ( 0.1ml, 微量板) 自动化仪 优点:准确,可靠,可用于研究 缺点: 劳动强度大 细菌生长情况不可查,抑菌圈直径与MIC的关系,2020/8/9,20,.,抗微生物药物的作用机制,1.阻断细胞壁的合成 3. 损伤细胞浆膜影响通透性 如B内酰胺类、万古、 如多粘菌素、两性霉素

6、和制 杆菌肽 霉菌素 5.阻断RNA 2.阻断核糖体蛋白合成 DNA的合成 甲硝唑 4.影响叶酸代谢 如氨基糖苷类、四环 喹诺酮类、利福平 如磺胺类 素、红和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素,2020/8/9,21,.,一.内酰胺类抗菌药物,1、青霉素类 2、头孢菌素类 3、头霉素 4、内酰胺酶抑制剂 5、碳青霉烯类 6、其他,2020/8/9,22,.,1. 青霉素类,口服:青霉素V, 氨苄西林,阿莫西林 注射:青霉素G: 剂量160-960万U/日,个别脑膜炎用量可1000万U/日,要分次给,每次500万U,主要用于G+菌. 新青II: (苯唑西林)剂量4-8g/日 氨苄青霉素: 剂量4-12g

7、/日 氧哌嗪青霉素:剂量4-8g/日,对G-杆菌,绿 脓杆菌和厌氧菌有效,但对产酶 金葡菌无效.,2020/8/9,23,.,2. 头孢菌素类,口服: 头孢羟氨苄 头孢氨苄,先锋4号 头孢唑啉,先锋5号 头孢拉定,先锋6号 头孢克洛(克罗) 头孢呋辛酯 头孢丙烯,头孢地尼,2020/8/9,24,.,注射剂,第一代头孢菌素: 主要针对G+球菌,肝肾副作用较大 头孢唑啉 头孢拉定 第二代头孢菌素: 对G+球菌和G-杆菌均有 效,但G-杆菌不如第三代 头孢菌素 头孢呋辛,2020/8/9,25,.,第三代头孢菌素:主要针对G-杆菌 头孢噻肟 对G+菌也有效 头孢曲松 半衰期长达小时,每天一次给药

8、头孢唑肟 对G-杆菌杀菌作用强 头孢哌酮 主要由胆道排泄(80%),对绿脓杆菌有效 头孢他啶 对绿脓杆菌效果明显,2020/8/9,26,.,3. 头霉素,抗菌谱类似二代头孢菌素,但是增加了对厌氧菌的活性 代表药物:头孢美唑,头孢西丁,头孢米诺,2020/8/9,27,.,4. 内酰胺酶抑制剂及复合抗生素,舒巴坦: 优立新:是氨苄青霉素和舒巴坦的合剂,比例为2:1 ,750mg的优立新含氨苄500mg和舒巴坦250mg 舒普深:头孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1 的合剂 克拉维酸: 安灭菌:是羟氨苄青霉素 250mg和克拉维酸 125mg 2:1 的合剂 特美汀:是替卡西林3g和克拉维酸

9、 0.1-0.2g 的合剂 他唑巴坦: 特治星:是他唑巴坦和哌拉西林以1:8 合剂,2020/8/9,28,.,5. 碳青霉烯类,1、亚胺培南又名泰能,和西司他丁以1:1组成(减少对肾毒性),对G+菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌均有较强的作用,用量1-3g/d。 2、美洛培南:作用基本同泰能,不良反应少。不需加西司他丁。剂量14g/d。,2020/8/9,29,.,6.其它,氨曲南:单环类内酰胺类,仅对G-杆菌有效,对肠杆菌科和绿脓杆菌作用强。,2020/8/9,30,.,内酰胺类抗菌药物的给药方法,A.头孢唑啉 B.头孢唑啉 C.头孢唑啉 2g IV小壶入 2g+5%葡糖液100ml IV

10、1h 2g+5%葡糖液500ml iv滴 浓 度 时 间 间隔时间: Tid 9-3-9 Q8h 9-5-1 Q12h 9-9 (对半衰期长的),药代动力学和药效学,药代动力学:药物吸收,分布,代谢,排泄 药效学:药物对机体的作用 时间依赖型(TMIC:内酰胺类,大环内酯类 浓度依赖型(AUC/MIC比率:氨基糖甙类,氟喹诺酮类 这些参数可用于计算具有最佳药效的给药方案,Time MIC,Time MIC,抗生素浓度,MIC1,Time (100%),Time MIC = 血清中抗生素浓度高于MIC的时间段, 用% 表示,B-内酰胺类 (青霉素 头孢菌素 安曲南 碳青霉烯类) 克林霉素 大环内

11、脂类 红霉素 克拉霉素 TMP/SMz,MIC2,30%,50%,Time MIC与动物感染模型的关系,0,20,40,60,80,100,0,20,40,60,80,100,Time MIC (%),青霉素,头孢菌素,Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213217,治疗4天后致死率,2020/8/9,34,.,小结: 内酰胺类抗菌药物注意事项,时间依赖性抗生素,小量多次给药,每日34次 主要副作用是过敏反应,用前必须做皮试 肝肾功能不全时要减量 应用期间避免饮酒,抗菌素血药浓度,MIC,时间,曲线下面积,另一类抗菌素:24hrAUC/MIC

12、决定疗效,24-hr AUC/MIC,氟喹诺酮类 氨基糖甙类,免疫正常的动物模型中氟喹诺酮类对肺炎链球菌的24 Hr AUC/MIC与致死率的关系,24-hr AUC/MIC,1,25,10,5,2.5,0,20,40,60,80,100,100,50,致死率,2020/8/9,37,.,小结:,浓度依赖型抗生素:大剂量,每天一次给药,2020/8/9,38,.,二.喹诺酮类,老品种:诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星。 用于泌尿系、肠道、腹腔,革兰阴性细菌下呼吸道感染。 不用于社区上、下呼吸道感染。 新品种:左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。 用于肺炎球菌等革兰阳性菌感染:肺炎、中耳炎、鼻窦炎,还可

13、用于尿路感染。 增加了对非典型致病菌(支原体、衣原体、军团菌)的活性 有抗结核杆菌的作用,2020/8/9,39,.,喹诺酮类使用的注意事项,1、避免用于18岁未成年人、孕妇、乳妇(影响软骨发育)。 2、避免用于癫痫等中枢神经病变的患者。 3、肾功能不全时减量使用(老年人需减量) 正常剂量可导致抽搐、精神失常等严重不良反应 4、注意少数严重不良反应的发生。 肌腱断裂、室性心律失常、光毒性、白细胞减少,2020/8/9,40,.,三、大环内酯类,老的大环内酯类 新的大环内酯类 红霉素 罗红霉素 麦迪霉素 阿奇霉素(口服、注射剂) 螺旋霉素 克拉霉素 白霉素 交沙霉素,2020/8/9,41,.,

14、新大环内酯类的优点,1、半衰期长,减少了给药次数(1-2次/日) 2、胃肠道反应少 3、对肝功能影响小 4、抗菌谱广,除抗G+菌外对流感嗜血杆菌有效,对非典型致病菌效好,对幽门螺杆菌有效,2020/8/9,42,.,大环内酯类药物新作用,免疫调节作用:治疗呼吸道慢性炎症,鼻窦炎,弥漫性泛细支气管炎 破坏细菌生物被膜:联合治疗绿脓杆菌感染 克拉霉素用于联合治疗幽门螺杆菌 抗纤维化作用?,2020/8/9,43,.,四、磺胺类,复方磺胺甲噁唑(SMZ+TMP) 磺胺嘧啶(SD) 适应症:泌尿系、呼吸道感染,伤寒 副作用: 皮肤过敏:固定红斑 肾损害:老年、肾功能减退者注意,多饮水 肝损害,造血系统

15、损害,2020/8/9,44,.,磺胺类药物新用途,广谱抗生素,用于上下呼吸道感染 治疗卡氏肺孢子虫肺炎( PCP) 嗜麦芽窄食单胞菌感染,2020/8/9,45,.,五、四环素类,老品种: 新品种:盐酸米诺环素(美满) 四环素 多西环素 土霉素 强力霉素 适应症:支原体、衣原体、立克次体(斑疹伤寒)、布氏杆菌病 不良反应多,8岁以下儿童、孕妇、哺乳期禁用,2020/8/9,46,.,六、氨基糖苷类 常用种类:链霉素 丁胺卡那 庆大霉素 妥布霉素 依替米星 萘替米星 抗G+球菌,主要抗G-杆菌,对结核杆菌有杀灭作用 用于各个系统感染,常与内酰胺类抗生素联合起协同杀菌作用,抗结核 副作用:过敏,

16、肾毒性、耳毒性(儿童、老年、孕妇避免使用),2020/8/9,47,.,七、氯霉素,氯霉素:广谱抗生素 副作用:骨髓抑制,“灰婴综合征”,2020/8/9,48,.,八、肽类,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 抗G+球菌,尤其对MRSA有效 副作用:肾毒性,过敏(红人综合征)、剥脱性皮炎,2020/8/9,49,.,九、抗结核药 异菸肼、异菸腙 乙胺丁醇 利福平、利福定 吡嗪酰胺 链霉素 喹诺酮类,副作用:肝脏、肾脏毒性,末梢神经炎,2020/8/9,50,.,十、抗厌氧菌药,甲硝唑及替硝唑 加酶抑制剂的青霉素 碳青霉烯类 头霉素类 克林霉素,2020/8/9,51,.,十一、磷霉素,国内于1

17、972年试制成功,1980年用于临床。具广谱抗菌作用,对葡萄球菌、大肠杆菌、志贺菌属及沙雷菌属等有较高抗菌活性。对绿脓、变形、产气、肺炎杆菌和部分厌氧菌也有一定活性,但较内酰胺类稍差,体内的抗菌活性较体外强,由于结构的特点,与其他抗菌药物不产生交叉耐药性。本品口服30-40%由胃肠道吸收,半衰期1.5-2h,不良反应少。,2020/8/9,52,.,磷霉素,应用:各系统感染,尤其是颅内感染,2020/8/9,53,.,抗感染药物常见的不良反应(1),毒性反应 : 最常见,多因剂量过大,用时过长,对人体各系统均可损害。氯霉素血液病,氨基糖苷类第8对颅神经、肝、肾功损害等。 过敏反应: 几乎每种抗

18、菌药物均可引起。青、链霉素,头孢菌素、磺胺类常见皮疹,药物热,神经血管性水肿,胶原性疾病等。,2020/8/9,54,., 抗生素相关性腹泻 二重感染(菌交替症)。反复长期使用,尤以广谱抗菌素易引起,常见为金葡菌、真菌、肠道革兰氏阴性细菌感染。,抗感染药物常见的不良反应(2),2020/8/9,55,.,抗感染药物常见的不良反应(3),细菌耐药性改变人体内外细菌均可出现耐药菌株。耐青霉素肺链,MRSA,泛耐药绿脓;结核杆菌耐药致全球结核病死灰复燃、痢疾杆菌长期肆虐人类的原因。,2020/8/9,56,.,1.明确目的,选择有效抗菌药物。最好根据细菌培养,药物敏感试验选定。 2.选择适当的给药方

19、法、剂量、用药期限。 3.联合用药要慎重。通常一种抗菌药物则可达治疗目的,严重的感染可联合应用,二联即可。,抗感染药物合理应用原则,2020/8/9,57,.,4.预防性应用抗菌药物要严格控制,弊多利少。 5.普通感冒以病毒性感染最常见,不使用抗菌药物无用。不良反应发生则雪上加霜,对症治疗即可。 6.减少抗菌药物外用(皮肤、粘膜),易致过敏反应及耐药菌株产生。,2020/8/9,58,.,7.禁止抗菌药物在畜牧业、渔业的应用: 家畜、养鱼,2020/8/9,59,.,老年人安全用药问题,老年人各种基础疾病多,药品不良反应发生率高,并随年龄增高而增加 5160岁 14.4% 6170岁 15.7% 7180岁 18.3% 81岁以上 24.9%,2020/8/9,60,.,老年人用药原则,尽量避免多种药品同时用。 选择最合适的药物、剂量、疗程。 剂量多较青年人小。70岁减少30%,90岁仅用青年人剂量的1/21/3。 尽量不用损害肝肾的药物(四环素、氨基糖苷类抗菌药物),严密监测肝肾功能。,202

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