ANCA相关小血管炎治疗的循证医学证据

1、.,1,ANCA 相关小血管炎治疗的循证医学证据,赵明辉 陈旻 北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所,.,2,ANCA相关小血管炎,西方最常见的自身免疫性疾病之一 我国：不少见 北大医院近7年共新诊断500例,辛岗等。中华风湿病杂志 2003;7(1):30-33 Xin et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004;11(3):559-62 Wang et al. Experimental Gerontology 2004，In press,.,3,我国ANCA相关小血管炎的特点,显微镜下型多血管炎占70-80% 肾受累：100% 肺受累：391/478（8

2、2%） 绝大多数误漏诊 病情危重，BVAS积分高 治疗？,辛岗等。中华风湿病杂志 2003;7(1):30-33 于峰等。中华儿科杂志 2003;41(11):831-834 Xin et al. Clin Diagn Lab Immunol. 2004;11(3):559-62 Wang et al. Experimental Gerontology 2004，In press,.,4,诱导缓解治疗（初始治疗） 强化免疫抑制治疗 维持缓解治疗 复发治疗 EUVAS-European Vasculitis Study Group ,.,5,MP冲击的适应症

3、新月体性肾炎 纤维素样坏死 肺出血,血浆置换的适应症 合并抗GBM抗体 肺出血 ARF依赖透析,.,6,诱导治疗：糖皮质激素和CTX,强的松 剂量：1mg/kgd，4-6周 10-15mg/d 维持 CTX 口服：2-3mg/kg d 静点：0.5-1.0g/m 上述剂量直到病情缓解 months to one to two years,2003 UpToDate 6/03,.,7,口服激素联合口服CTX,一线诱导缓解治疗方案 缓解率8590% 完全缓解：75% 时间 3-12个月，少数需要2年 CTX毒副作用大,2003 UpToDate 6/03,.,8,其他诱导缓解治疗方案,CTX静脉点

4、滴 MTX 血浆置换,.,9,Guillevin et al. Arthritis 40(12):2187-98,CTX：静点 vs 口服RCT（1）,.,10,RCT（2） 47名小血管炎病人（WG或MPA），随机分组 激素+每日口服CTX（ 2mg/kg） 激素+每月静点CTX（ 0.75g/m2 ） CTX用至病情缓解至少6个月后停药，随访3年。 两组存活率、缓解率、缓解时间、复发率、肾脏预后均无显著性差别 CTX每月静点组 WBC减少发生率低（P0.01） 严重感染发生率低（P0.05） 性腺抑制发生率低（P0.05） 累积剂量小（16.43.7 vs 38.4 10.4，P0.05）

5、,Haubitz et al.Arthritis 40:757-763,.,18,Pusey：Kidney-Int 1991（40）：757-763,1个月后肾功能改善的情况,.,19,RCT 小血管炎伴Scr大于500umol/L的患者 血浆置换 vs MP冲击? 实验组：接受7次血浆置换 对照组：MP冲击3次，15mg/kg 研究终点：病情诱导缓解,EUVAS- MEPEX研究,.,20,ANCA-associated WG or MPA with severe GN Entry after informed consent Stratification according to seve

6、rity of renal dysfunction Randomisation oliguria /dialysis/Scr500+ oliguria /dialysis/Scr500+ IVMP x 3 pulses days 1-3 PE x7 within 14 days together with standard induction regimen (OCS + CTX) Progressive OCS reduction Change CTX to Aza at 6 months (3 months if age 40) Study ends at 12 months,MEPEX研

7、究的流程,.,21,初步结果：随访3个月 两组病人死亡率均为16% 血浆置换组肾脏存活率高（36.5% vs 14.8%） 进展：资料正在最后的分析中,.,22,卡氏肺囊虫（PCP）的预防,TMP-SMX（160+800mg，Tiw）,Arthritis 349:36-44,.,29,诱导缓解治疗（3-6m） CTX：2mg/kg/d x 3-6m Pred：1/mg/d-12周0.25mg/kg/d 维持治疗1（-12m）-分组 CTX：1.5mg/kg/d x 6-9m AZA: 2.0mg/kg/d x 6-9m Pred: 10mg/d 维持治疗2（-18m） AZA: 1.5mg/k

8、g/d Pred: 7.5mg/d 随访18个月 研究终点：复发,Jayne et al. N Engl J Med 2003;349:36-44,CTX累计9-27g,CTX再累计9-27g,.,30,研究结果： 144/155（93%）缓解，8例死亡（7例在3个月内）,结论：在维持缓解阶段，应用AZA的复发率与继续应用CTX的复发率相似,Jayne et al. N Engl J Med 2003;349:36-44,.,31,关于MTX用于维持期的总体评价,可以应用于维持治疗 限于Scr177mol/L者 补充叶酸。,Up To Date 2003,.,32,EUVAS-IMPROVE,

9、RCT研究 入选病人：激素+CTX诱导缓解的病人 实验组：激素+MMF 对照组：激素+AZA； 观察4245个月 研究终点：复发率 研究进展：正在收集病人,.,33,Entry and randomisation Induction regimen = OCS + CTX (daily oral or pulse) (3-6 months) Remission treatment as randomised (36 months) OCS + MMFOCS + AZA Evaluations (every 3 months) stop MMFstop AZA (42-45 months)(42

10、 -45 months) Study end (48-51 months),.,34,免疫抑制药物的选择,CTX AZA MTX MMF 莱氟米特 其它：CsA等,.,35,德国的临床观察,12例WG 莱氟米特维持（3050mg/d）缓解 随访15（1224）个月 11例保持缓解 活动积分进一步下降 c-ANCA滴度下降,Metzier et al. Clin Exp Immunol 1998;112(S1):56,.,36,维持缓解的持续时间,一般认为应维持2年，也有作者认为应延长到4年 EUVAS正在进行REMAIN研究 是否需要将维持治疗延长到4年,.,37,REMAIN研究,RCT研究 入选病人：处于稳定缓解状态的肾脏血管炎病人 实验组：激素+AZA 4年 对照组：激素+AZA 2年 研究终点：复发 研究进展：正在收集病人，进展缓慢,.,38,维持缓解治疗总结,维持缓解治疗可以控制复发 激素：小剂量或停用 除CTX外，证据最为充分的是AZA 2年以上 不合并使用别嘌呤醇 交替应用细胞毒药物？ 重症、不能达到完全缓解者,.,39,诱导缓解治疗（初始治疗） 维持缓解治疗 复发治疗 EUVAS-European