《原发性血管炎》PPT课件

1、原发性血管炎的诊治,基本概念,血管炎共同病理为血管壁炎症性破坏,炎性细胞浸润,纤维蛋白样坏死。临床可累及多系统。肾脏病理主要为肾小球节段坏死并有新月体形成 根据血管炎的病因可分为原发性、继发性。并据血管受累部位原发性血管炎分为大、中、小血管炎,血管炎相关性肾损害是指小血管炎和毛细血管炎肾损害,包括:显微镜下多血管炎、韦格纳肉芽肿、变应性肉芽肿性血管炎,均与ANCA有关,故称ANCA相关性血管炎,发病机制（1） SB 202190 抑制 （PMN） TNF P38丝裂原活化 MPO、PR3 细胞膜表面 蛋白激酶（MAPK） TNF激活（priming）中性多形核粒细胞途径,发病机制（2） （PM

2、N表面） （PMN细胞内） MPO/PR3 呼吸爆发 ANCA 细胞磷酯酰肌醇3-K （IgG）Fc 脱颗粒变 Fab 抑制 LY 294002 ANCA活化中性多形核粒细胞途径,相应受体,ANCA,TNF-,中性粒细胞,单核细胞,氧自由基 促炎细胞因子 黏附分子,内皮细胞,PMN黏附 坏死 凋亡 补体（局部）,寡免疫坏死性血管炎,蛋白酶 促炎细胞因子 黏附分子,发病机制（3）,ANCA相关血管炎 病理特征血管壁中性粒细胞“呼吸暴发”， 纤维样坏死性寡免疫性血管炎 临床疾病显微镜下多血管炎 Wegener肉芽肿病(血管外肉芽肿形成) Churg-Stauss综合征(嗜酸性粒细胞浸润),抗中性粒

3、细胞浆抗体 P-ANCAMPA、局灶节段坏死性肾炎 C-ANCAWegener肉芽肿病 IgA-ANCA过敏性紫癜 外周血EOS血清IgEChurg Strauss综合征,特异性实验室检查,ANCA检测分为IIF和ELISA , IIF法分为胞浆型（C-ANCA）和环核型（P-ANCA）。 C-ANCA主要靶抗原为蛋白酶3（PR3） ,而P-ANCA主要靶抗原为髓过氧化物酶（MPO） IIF法, MPA多呈P-ANCA ,WG多呈C-ANCA;用特异抗原成分包被酶标板的ELISA , MPA、CSS为MPO-ANCA ,而WG为PR3-ANCA阳性,ANCA检测方法,C-ANCA，胞质型。抗蛋

4、白水解酶-3（PR3-ANCA）,P-ANCA，核周型。抗髓过氧化物酶（MPO-ANCA）,确诊原发性小血管炎：但某些继发性血管炎（如SLE、RA）或非血管炎疾病（如溃疡性结肠炎、克隆病、自身免疫性肝炎等）亦可阳性 初步鉴别MPA及WG 判断疾病活动度：ANCA滴度一般与疾病活动度平行 预测疾病的复发：约75%原发性小血管炎缓解病例,复发前4周ANCA先转为阳性。,ANCA临床意义,大血管 中血管 小血管 全身症状：发热、体重降低、不适、关节痛和关节炎 下肢跛行 皮下结节 紫癜 不对称的血压 溃疡 囊疱性病变 无脉征 网状青斑 荨麻疹 局部杂音 指趾坏疽 肾小球肾炎 主动脉扩张 多发性单神经炎

5、 肺泡出血 Allen试验 微血管瘤 皮肤血管外坏死性 肉芽肿 碎裂性出血 虹膜/巩膜炎,大、中、小血管血管炎的典型临床表现,先驱病 “流感样”病 急进性肾炎 寡免疫坏死性新月体肾炎 肾小球硬化 血尿蛋白尿 局灶坏死性/局灶肾小球硬化/小 管间质病变 慢性进行性贫血、肾功能不全 细胞/纤维性新月体/硬 化性肾炎 蜡样贫血 肾外表现 肺病变 咳嗽 咯血 发热、贫血、乏力、多形性皮疹、肌关节痛 上消化道溃疡、腹痛、腹泻、便血、神经炎 虹膜葡萄膜炎,临床表现,肾脏:肾内科诊治者中则肾脏受累达90%。肾脏病理呈坏死性肾小球肾炎表现,见新月体形成 肺:肾外表现最突出的是肺(90%),表现咳嗽、气短、咯血

6、。肺泡毛细血管炎是其本质,临床表现,上呼吸道病变:包括鼻窦、副鼻窦炎、咽鼓管炎及中耳炎。诊断本病重要线索 神经系统:由滋养神经的小血管炎引起的病变。表现为肢体麻木和疼痛,手套袜子样感觉减退或感觉运动神经障碍,严重者可伴有腕下重、足下垂 多发性单神经炎如能除糖尿病或神经受压迫损害所致外，应考虑血管炎的诊断。,临床表现,关节、肌肉病变:关节和肌肉痛 皮肤表现:紫癜、网状青斑样皮疹及皮肤溃疡 消化道病变:不易愈合胃肠道溃疡,致黑便、腹痛及腹泻 全身表现:不明原因发热、消瘦、乏力、盗汗、贫血等,临床表现,实验室检查有HB降低, WBC增多,粒细胞比例增高,活动期血小板增高明显,血沉明显加快,可达80-

7、100 mm/h ,丙种反应球蛋白增加,类风湿因子可阳性,抗核抗体多为阴性,补体多为正常,（内科急危重症杂志2008年第8卷第3期）,提示血管炎的临床特征,S表示皮肤（skin） K 表示肾脏(kidneys) L 表示肺(lungs) E 表示耳鼻喉(ears, nose, and throat), N表示神经（nerve） 如有以上3个系统受累应考虑到血管炎的诊断,血管炎SKLEN临床表现,鉴别诊断,临床感悟,诱导缓解期 维持缓解期 复发的治疗,ANCA相关性肾炎治疗,诱导缓解期治疗是应用糖皮质激素联合细胞毒药物,对于重症患者应采取必要的抢救措施,包括大剂量甲泼尼龙冲击和血浆置换。,诱导缓

8、解 甲泼尼龙冲击 成人 715mg/kg.d连用三天 儿童 1530 mg/kg.d 环磷酰胺冲击 1012mg/kg.d（23周再予一剂） 血浆置换 大量肺出血病例 第一周每日一次,第二周隔日一次 静脉注射免疫球蛋白（IVIG）,维持治疗 皮质激素维持治疗 环磷酰胺（静滴冲击/口服） 硫唑嘌呤（用于皮质激素联合环磷酰胺3月后，连用一年） 抗感染治疗,复发与复发的预防 ANCA相关血管炎复发率15%30% , 80%复发见于停止免疫抑制治疗后18个月内,建议 在病情出现小的波动时,可以增加激素和免疫抑制剂的剂量,而病情出现大的反复时,则需要重新开始诱导缓解治疗,紧急治疗 甲泼尼龙（IV）2030mg/kg Qd3 环磷酰胺（IV） 1012mg/kg.d 血浆置换IVIG（肺出血病例） 诱导缓解治疗（诊断后26周） 泼尼松12mg/kg.d（23月后减量） 环磷酰胺（IV）0.5g/m20.75g/m21.0g/m26个月,维持治疗 泼尼松1.52.0mg/kg，隔日服至1年，0.150.4mg/kg隔日服2年 环磷酰胺冲击或口服至少11月 硫唑嘌呤1.52.0mg/kg .d,Valentin