事故管理与案例分析 2.ppt

1、伤亡事故管理及事故案例分析,浙江省安全生产科学技术学会 秘书长高级工程师 高孟兴 TELE-mail：ZJXH666666163.COM,安全生产工作研究的对象： 怎样从组织、技术、管理方面采取措施，控制人的不安全行为和物的不安全状态。 怎样从安全原理入手，逐步掌握事故发生的内在联系。 怎样用激励的手段，调动职工对安全生产工作的积极性。 从以上三点概括为：安全生产工作是研究安全生产规律、研究事故发生的规律、研究人的行为规律为对象的一门综合性科学。,一、企业职工伤亡事故 管理内容和意义,1、事故管理的内容主要包括以下方面： 事故的报告、登记 事故的调查、处理 事故的

2、统计、分析 事故的预测和防范,企业职工伤亡事故管理工作的根本目的就是对发生的事故进行深入研究，寻找事故发生、发展的规律，有效地防止事故的发生。,2、职工伤亡事故管理的意义,是企业贯彻安全生产法规，维护职工合法权益，协调劳动关系的实际行动。 是企业单位健全反馈机制，加强安全技术与管理的重要途径。 是企业健全监督机制，严格执行安全生产责任制和各项规章制度的重要保证。 是进行安全科学研究和宏观决策的基础工作和重要依据。,3、企业职工伤亡事故管理的原则,及时性和准确性原则 实事求是、尊重科学的原则 “四不放过”的原则 （事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教

3、育不放过） 重视追查责任的原则 公正、公开的原则。,二、伤亡事故的概念及企业职工伤亡事故分类,1、职工伤亡事故的定义 企业职工伤亡事故简称工伤事故是指企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害，急性中毒。 职工在本岗位劳动或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全，劳动条件和作业环境不良，管理不善，以及企业领导指派到企业外从事本企业活动所发生的人身伤害和急性中毒也应定为工伤事故。,2、职工伤亡事故范围 凡是一切企业中发生的工伤事故都可定为工伤； 企业中凡是由企业支付工资的各种用工形式的职工(包括正式工、合同工、临时工，还包括临时招用的农民工),3、事故的特征,因果性指事故是由相互联系的多种

4、因素作用的结果，即引起事故的原因是多方面的。 随机性指事故发生的地点时间后果的严重程度是偶然的，但在一定范围内也有一定的规律性。 潜伏性指事故发生前有一定时期的潜伏期。 可预防性指任何事故只要采取正确的预防措施，事故是可以防止。,4、伤亡事故的分类,1)按事故伤害程度分 轻伤表现为受伤者的劳动能力轻度或暂时丧失的伤害，一般指受伤启歇工在1天以上105天以内的失能伤害。 重伤即受伤者长期存在功能障碍，或损失工作日在105天以上，劳动能力有重大损失的失能伤害。 死亡指事故发生后即死亡(含急性中毒死亡)或负伤后在30天内死亡的事故。,2)按事故严重程度分,1、特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或

5、者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故； 2、重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故； 3、较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故 4、一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。,生产安全事故分类,注：“重伤”包括急性工业中毒,3) 按致伤原因分(按事故类别分),根据国家标准GB644186标准分为物体打击、提升、车辆伤害、机械伤害、

6、起重伤害、触电等20种类别。,三、伤亡事故报告与调查,(一)伤亡事故的报告,事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。,伤亡事故报告的具体报告程序如下：,（一）特别重大事故、重大事故逐级上报至国务院安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门；（二）较大事故逐级上报至省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有

7、关部门；（三）一般事故上报至设区的市级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门。安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门上报事故情况，应当同时报告本级人民政府。 安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门逐级上报事故情况，每级上报的时间不得超过2小时。,报告事故应当包括下列内容：（一）事故发生单位概况；（二）事故发生的时间、地点以及事故现场情况；（三）事故的简要经过；（四）事故已经造成或者可能造成的伤 亡人 数（包括下落不明的人数）和初步估计的直接经济 损失； （五）已经采取的措施； （六）其他应当报告的情况。,(二)伤亡事故的调查,特别重

8、大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。,特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。,1、事故调查的组成： 事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检

9、察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。,2、事故调查组人员条件及职责,1）事故调查组条件： 需要某一方面的专长 与发生事故没有直接利害关系 2）事故调查组履行下列职责：（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况 及直接经济损失；（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议；（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查报告。,事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准， 提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。,3、事故调查技术及內容,事故现场处理 物证与人证的收集 事

10、故调查的内容,发生事故的单位、地点、时间 受害人和肇事人的姓名、年龄、 性别、文化程度、职业技术等级、 工龄、支付工资形式 受害人和肇事人的技术情况、 接受安全教育情况 出事当时，受害人和肇事人的 作业位置、作业程序等情况 事故发生前后，设备、工具等性 能和质量情况 使用的材料 有关设计和工艺方面的资料及执行情况 工作环境情况 个人防护措施情况 出事前受害人和肇事人的健康情况 其它可能导至事故的有关细节和因素,4、事故调查分析,1）事故性质分析 责任事故系指有关人员的过失而造成的事故 非责任事故系指由于自然界的因素而造成不可抗拒的事故，或由于当前科学技术的条件限制而发生难以预料的事故 破坏事故

11、系指为达到一定目的而蓄意制造的事故,2）事故原因分析 先从直接原因入手再分析出全部原因再分析出主要原因。 直接原因即导致事故发生的原因 ：a、机械、物质或环境的不安全状态 b、人的不安全行为 间接原因即物的不安全状态和人的不安全行为产生和存在的原因 主要原因指管理上存在的问题导致事故发生的原因,3）事故责任分析,直接责任者其行为与事故的发生直接的后果关系的人员 主要责任者对事故的发生起主要作用的人 领导责任者对事故的发生负有领导责任的人,a直接领导责任者指在规定职责范围内对其直接主管的工作不履行或不正确履行职责，对事故负有直接领导责任的领导者 b主要领导责任者指在规定职责范围内对其分管或参与决

12、定的工作不履行或不正确履行职责对事故负有重要领导责任的领导者 c一般领导责任者指对发生的事故负有一定责任的领导者,责任区分的几个具体问题,实施人与领导人的 直接责任区分,分清职责范围与 直接责任的关系,关于集体研究 决定的责任区分,（三）伤亡事故的处理与结案,(一) 事故责任者责任划分,1、有下列情节之一时，应当追究有关领导人的责任： 安全生产责任制、规章制度、操作规程不健全造成事故的 在承包、租赁时，合同中没有安全生产内容和相应措施的 未按规定对职工进行安全教育培训、考核、持证上岗操作或指挥生产的 机械设备、安全装置未按规定检验，设备、设施有缺陷，无防护装置的 劳动条件和作业环境不安全、不卫

13、生，又未采取措施的 不按“三同时”要求的 不按规定提取和使用安措经费的 对隐患不及时整改的,2、有下列情形之一时，应当追究肇事者或有关人员的责任：,违章指挥、违章作业或冒险作业的 违反操作规程，不履行安全生产责任制的 不服从管理，违反劳动纪律的 不按规定配备、穿戴、使用劳防用品和用具的,3、有下列情形之一时，应对当事人加重处罚：,对发生事故隐瞒不报、谎报、虚报或故意拖延不报的 在事故调查中，故意破坏事故现场，不接受 调查，拒绝提供资料，干扰调查，隐瞒事故真象，弄虚作假等 发生事故后不积极组织抢救或指挥抢救不力 发生事故后不吸取教训和采取防范措施，在短期内重复发生同类事故的 企业接到劳动安全监察

14、通知书，逾期不消除隐患而发生事故的 故意拖延事故调查处理，不按时结案的,（二）事故的结案,1、结案程序和时效 重大事故、较大事故、一般事故，负责事故调查的人民政府应当自收到事故调查报告之日起15日内做出批复；特别重大事故，30日内做出批复，特殊情况下，批复时间可以适当延长，但延长的时间最长不超过30日。有关机关应当按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家工作人员进行处分。事故发生单位应当按照负责事故调查的人民政府的批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。,2、事故结案材料归档，建立事故档案 1）职工伤亡事故登记表。2）

15、职工死亡、重伤事故调查报告书及批复。3）现场调查记录、图纸、照片。4）技术鉴定和试验报告。5）物证、人证材料。6）直接和间接经济损失材料。7）事故责任者的自述材料。8）医疗部门对伤亡人员的诊断书。9）发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。10）处分决定和受处分的人员的检查材料。11）有关事故的通报、简报及文件。12）参加调查组的人员姓名、职务、单位。,四、 伤亡事故的统计,伤亡事故的月报表,伤亡事故的年报表,事故统计指标： 千人死亡率死亡人数平均职工人数10 千人重伤率重伤人数平均职工人数10 伤害平均严重率总损失工作日伤害人数 经济损失统计,经济损失统计： 直接经济损失人身伤亡后所支出费

16、用善后处理费用财产损失价值 间接经济损失 总经济损失直接经济损失间接经济损失,五 、事故案例分析,事故案例应包括的内容,（1）背景信息（事故单位基本情况，事故发生的时间和地点，事故涉及到的人员及其他情况，职工伤亡事故登记表，操作人员及证人，事故应急救援情况）； （2）事故描述（事故发生的顺序，破坏程度，人员伤亡及经济损失情况，事故类型，事故的性质，承载物或能量； （3）事故原因（直接原因，间接原因）； （4）事故教训及预防同类事故重复发生的建议； （5）对事故责任人的处理建议； （6）事故调查组成员名单； （7）其他需要说明的事项。,一、无锡市银仁御墅施工升降机事故 1、 事故经过 无锡银仁御

17、墅花园D区为3座34层高层住宅楼，11月14日10时30分左右，施工升降机吊笼从地面送料上行至33层卸料后，下行逐层搭乘下班工人与1辆手推车，到26层时又进入4人，共载l7人(含司机)，关门后未及启动电动机，吊笼即开始下滑并失速下降，女司机当即按下紧急按钮，但未能制动住吊笼，大呼“开关坏了，吊笼控制不住”，吊笼加速坠落至地。事故当场死亡4人，后在医院内陆续死亡7人，11死6伤的重大安全事故。,2、事故性质 属重大责任事故 3、事故原因 1)电磁制动器的制动力矩不足，两台电磁制动器的摩擦片磨损严重 2)传动板上未设置齿轮防脱轨挡块，传动板结构存在缺陷是事故发生的重要技术原因 3)更换了规格不当的

18、螺栓轴,4)产品技术资料不完善 5)设备管理水平低下 6)司机明知此时开关并未启动，但其自然反应是采取断电的方法停止吊笼下降，一时也想不出应采取什么有效方法，只能眼睁睁地吊笼坠落至地。,4、事故整改措施 1）安装施工升降机前应进行全面深入检查； (1)施工升降机应有各种文件 (2)设备安全性能检查，如钢结构 、传动装置 、安全保护装置 、背轮及防脱轨装置等。 2）施工升降机投入使用前应进行全面检测； 3）在日常使用中应进行严格管理： 对设备定期进行检查，并对存在的安全隐患及时维修、整改； 4）加強对现场专职设备管理、操作人员安全技能教育，提高安全责任心； 5）设备技术资料应完整並妥善保管。,二

19、、玉环县建筑安装工程有限公司承建的台州丰润生物化学有限公司新厂房施工工地事故 1、事故概况 1名施工人员下到约10米深的地下桩孔底部作业时，突然晕倒，4人在未佩戴任何防护用品的情况下盲目施救，也相继中毒晕倒，共造成3人死亡、2人中毒 。 2、事故性质 屬较大责任事故,3、事故原因 直接原因：硫化氢气体严重超标中毒。职工盲目施救，未配帶防护用品。 重要原因：领导忽视安全生产，对职工缺乏安全培训。 4、对策措施 按浙江省安全生产条例28条规定整改,三、金属制品厂坍塌事故 1、事故概况： 该厂因生产用水需要，在办公楼二楼顶上建造方型水箱，可贮水30吨。该水箱七月七日完工，七月十一日对水箱注水试验，约

20、注水7.5吨时发现渗水，即仃注水进行补漏，七月十二日因临厂仃水，制品厂急需用水，该厂负责人提出立即再注水，约30分钟后发现箱体变形，隨后轰一声，水箱坍塌，造成二层楼板折断，使办公楼至底层，造成3人死亡3人重伤。,2、原因分析： 1）直接原因 （1）水箱強度； （2）负责人无知违章指挥； 2）重要原因 厂负责人无视安全，不经正规设计，工程发包给无资质的农村泥水工个人；包工头明知自已无承建工程资质，也沒有具备相应技术知识，非法承包，凑拢人员，无視安全，质量低劣。,3、事故性质：责任事故 4、责任追究：该厂负责人明知水箱渗水，再提出立即注水，解决水产用水；並发包给不具安全条件和相应资质的单位和个人施

21、工。建议追究刑事责任，企业负连帶赔偿责任。 5、整改措施： 1）施工资质 2）施工规范（养护） 3）开展安全检查 4）进行教育,四、白水泥厂工地吊盘坠落事故 1、事故概况：该工地上午，马某等四人隨同物料一起乘吊盘上四楼，当卷扬机操作工从三楼起吊上升至四楼平层时，关闭按鈕，一瞬间吊盘从15.05米高处坠落着地，至使3人死亡，1人重伤。 2、原因分析： 1）直接原因 （1）钢丝绳严重磨损、断丝，且无防坠落装置； （2）操作人员违反安全规程。 2）重要原因 建筑工程队领导不重视安全，缺乏对职工安全规程教育，吊盘操作工无证作业。,3、事故性质：责任事故 4、责任追究： 1）操作人员违反安全规程允许违章

22、乘吊盘； 2）建筑工程队领导不重视安全，缺乏对职工安全规程教育，吊盘操作工无证作业；钢丝绳严重磨损、断丝，且无防坠落装置。 5、整改措施： 1）全面开展施工安全检查 2）全面开展安全知识教育 3）特种作业人员必须持证上岗作业,五、某白板纸厂中毒事故 1、事故概况： 纸浆车间主任发现纸浆池內浆液发黑绿，决定排浆清洗浆池，当时在场有4位工人。用鈇棍在池底部通洞排液，由于铁棍受卡阻而拔不出，刘某从顶部下池，刚到池底即感呼吸困难，浑身乏力，急忙爬上。並对他人说不能下去，但工人周某不信，再下池，沒走几步，大叫一声倒下，其余2人即下池救周某，然即也跌入池底。闻讯而来的孙某也下去救人。经抡救1人脱险，3人中毒死亡。,2、事故原因： 1）直接原因 浆池残液因发酵产生大量硫化氢气体中毒死亡；作业人员缺乏必要安全知识、盲目蛮干。 2）重要原因 清洗浆池无操作规程，使操作