咯血介入治疗

1、咯血的介入治疗,呼吸系统疾病 9.0%15.0% 可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高达60%80%。 常见病因：约100种 肺结核 - 38% 支气管扩张- 30% 肺癌 - 9% 慢性肺部炎症和肺脓肿 - 9%,双重血供,肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统,肺动脉及其分支 低压力系统 供给约95的肺组织血供,支气管血管系统 来源于主动脉，高压力系统 供给约5的肺组织血供 主要供给气道和支持组织,肺循环起源于右心室 动脉圆锥，供应肺脏 95%的血供，为低压 系统。,支气管动脉多数由胸主动脉起始段发出，随着支气管入肺。为高压系统，是肺的营养血管，向肺提供5%的血液。,介入治疗咯血的理

2、论基础 由于肺接受双重供血，支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死。 咯血来源于肺内体循环者占95%99%，其中来自支气管动脉 者占90%92%，因此，选择性支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的有效方法。,咯血的治疗 序贯治疗 个体化治疗,内科治疗,介入治疗,外科治疗,支气管动脉栓塞术,1974 年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓塞术（Bronchial artery embolization，BAE）治疗大咯血成功。人们已逐渐开始并不断增多利用BAE治疗大咯血，并取得较为满意效果。 综合国内外报道资料，BAE的技术成功率为95%-100%，急性大 咯血的有效率73%-98%（术后观察1天-30天），中

3、-远期（1个月-46个月），复发出血率10-52%。,适应证,急性大咯血（300ml/24h），经内科治疗无效者 反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者 经手术治疗又复发咯血者 反复中等量咯血者（100ml300ml/24h） 结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症。,禁忌症,有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者 导管不能牢固插入靶血管开口者 造影剂过敏及甲状腺功能亢进者,CTA对术前明确病灶责任供血的支气管动脉的走形及分布非常重要。,支气管动脉解剖,起始部位：绝大多数开口于第胸椎体上缘到第胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。 右侧支

4、气管动脉起源于 右侧肋间动脉（44.9%） 主动脉降部（30.6%） 主动脉弓（14.3%） 右锁骨下动脉（10.2%） 左侧支气管动脉主要起源于 主动脉降部 （86.5%） 主动脉弓（10.9%）。 此外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹主动脉，甚至冠状动脉等。,支气管动脉的类型和数目：支气管动脉干直径，一般为支， Cauldwell根据150例尸检资料，将支气管动脉分为型： 型：右支左支（40.6%） 型：右支左支（21.3%） 型：右支左支（20.6%） 型：右支左支（9.75%） 型：右支左支（4%） 型：右支左支（2%） 型：右支左支（0.6%）

5、 型：右支左支（0.6%） 型：右支左支（0.6%）,支气管动脉解剖变异较大,支气管动脉的走形和分布,支气管动脉自体循环大动脉发出以后都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成的复杂的肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。 另外亦有分支到食管中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均可能起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。,支气管动脉造影（BAG）,直接出血征象： 造影剂血管外渗，为可靠出血征象。但显示率不高，为2%-24%。 肺内呈片状、点状出血病灶。 空洞内造影剂滞留。 同叶、同侧支气管腔内造影剂涂抹。,间接出血征象： 支气管动脉扩张迂曲 病灶区增生的血管丛、血管

6、网 B-P分流征 动脉瘤样扩张（蔓状、局限） 多支支气管动脉和/或多支肋间动脉向同一病灶区供血、形成网络 肺外体循环动脉向病灶区供血,异常血管网,迂曲扩张,多支血管同病区供血,B-PA,栓塞剂的选择,明胶海绵（GS），中效栓塞剂 PVA颗粒，永久栓塞剂，颗粒大小500700m， 弹簧圈，永久栓塞剂 栓塞材料的正确选择对降低BAE术后复发率，有重要的影响。,术中注意事项,1.尽可能探明供血动脉条数，予以栓塞； 2.每次动脉栓塞时应及时造影，随时调整导管头的位置； 3.肋间动脉栓塞时，一定要注意脊髓动脉，一旦发现必须行超选择栓塞术，尤其 4-6肋间动脉为危险动脉。 4.在支气管动脉-肺动脉分流时慎

7、用明胶海绵颗粒栓塞，以防止细小海绵段随肺动脉循环流入肺内，造成肺梗塞，此时采用明胶海绵条栓塞则较安全。,术后并发症,1.常见并发症为栓塞反应：胸痛、胸闷和低热等。 2.少见且严重的并发症有脊髓损伤、支气管黏膜坏死及异位栓塞、造影剂过敏等。 3.术后咯血复发，复发出血率10-52%。,关于咯血的侧支血管 支气管动脉以外的侧支供血 病变附近新侧支建立 肺循环参与病变的血液供应,其它因素 全身因素： 如凝血机能障碍（广泛渗血），肺出血-肾炎综合征等。 病理因素： 原有基础病变（如结核、肿瘤）有进展、出现新的出血灶。对于复发咯血者可重复做栓塞治疗；另外，尚应对原有病变（如结核、肿瘤）进行积极治疗；有些病变，如霉菌病、其它慢性空洞性病变、肺隔离症等所致的大咯血，BAE仅为一姑息治疗措施，一旦出血停止，应考虑外科治疗。, 男性，60岁，咯血一周，CT提示重度支气管扩张。, DSA示支气管动脉迂曲