小儿糖尿病酮症酸中毒.ppt

1、回顾了小儿糖尿病酮症酸中毒Diabetic Ketoacidosis(DKA )、糖尿病酮症酸中毒DKA、病例是DKA的流行病学DKA的高风险因子DKA的发病机制和病理生理DKA的诊断DKA的治疗DKA的并发症四肢肌力、肌张力正常。 在神经系统检查中没有发现异常。 辅助检查：生化显示血糖上升，23.53mmol/L，血红蛋白2.4mmol/L。 入院诊断：糖尿病酮症酸中毒，支气管肺炎，消化道出血。 治疗：入院后给予生命体征监测、生理盐水扩大(20ml/kg，维持1h )、胰岛素持续泵入0.1U/kg、Q1h血糖监测、补尿钾、禁食、积极抗感染、雾化祛痰等对症支持治疗，患儿病情好转、意识该病例特点

2、：学龄前儿童，发病急既往糖尿病史主要表现为发热、呕吐、精神差异，血糖控制不良，高血糖、高血酮，血液循环中胰岛素缺乏/胰岛素抵抗，胰岛素反调节激素增加，引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱而出现的临床综合征是高血糖、高酮血症、酮尿、脱水、脱水代谢性酸中毒等为主要表现糖尿病的急性并发症之一，是儿童糖尿病最常见的死亡原因之一，死亡率约为2%至10%，死亡原因为低血容量休克、严重低血钾，DKA综述，新发1型糖尿病患儿的DKA发生率与地区、社会经济状况及发病年龄有关， 年龄越小，发生率越高，各国报道不同，约15%-70%北京地区约20%，浙江省约43%国外儿童2型糖尿病患儿诊断时DKA发生率可达25%。 有糖尿

3、病控制不良或以前反复出现DKA者(1型糖尿病患者可在中断感染、诊断延迟、暴食或胰岛素治疗时发生，年龄越小发生率越高)青春期女性精神异常或摄食障碍问题的家庭患儿泄漏胰岛素注射。 临床表现多具有多饮、多食、多尿、体重下降等糖尿病的特征表现，呼气有酮味和口唇樱红等症状，但重症并非典型的脱水较大或叹息样呼吸恶心、呕吐、腹痛，可在急腹症进行性意识障碍或WBC增加或核左移血清淀粉酶非特异性增加合并感染时以发热表现DKA的诊断生化标准血糖11.1mmol/L静脉血PH7.3 or血HCO3- 15mmol/L血酮，尿酮升高儿童偶尔可见到血糖正常范围的DKA、DKA的诊断。 严重程度轻度：静脉血PH7.3 o

4、r血hco315mmol/l中度：静脉血PH7.2 or血HCO3- 10mmol/L重度：静脉血PH7.1 or血HCO3- 5mmol/L，DKA的诊断定，目标治疗原则：补液，补充少量胰岛素恢复细胞内、外液容量钾方法：1)应急评估、急救处理和应对措施。 2 )治疗监测、再评价、调整治疗。DKA治疗、DKA治疗、一、补液治疗： 1，估计脱水程度：轻度脱水：有难以察觉的轻微口唇干燥，以50ml/kg口服补液的中度脱水：比较容易识别的口唇干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷， 以5%-7%计算补液量的重度脱水：多伴有休克表现，血清肌酐和红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标，补液以7%-10

5、%计算。DKA的治疗，2，补液量的修正：总量=累积缺损量维持量(静脉口服给药)累积缺损量=推定脱水百分率(%)*体重(kg)*1000ml维持量=体重*每50kg336000补液疗法： 1，48h平衡补液法：目前国际上总液体张力约1/2张补液总量=累积缺损量建议快速补液：中重度脱水快速扩张：0.9%NS10-20ml/kg，30-60min依次进入补液阶段2 )依次补液： 48h平衡良好地补充累积丢失液，维持液体补液的例子：中度脱水患儿，体重20kg，以5%脱水修正：累积丢失量：5% * 20 k g * 100 之后，含钾NS为1/2片，总液张力为1/2-2/3片，DKA的治疗，2，传统补液

6、疗法：快慢，浓淡，补尿钾液需求量=累积缺损量生理维持量累积缺损量的1/2以上8-中的补液张力为1/2片等维持液为1/3片含钾NS24h的均匀输入维持丢失液体的补充按照丢失量的补充原则进行，一般在经得住含钾1/2-1/3片NS输入患儿口服后，自由口服钠、含钾液体、DKA进行补充治疗，少量输入含钾盐水补液开始后，胰岛素可以应用短效胰岛素，初始剂量为0.1U/kg.h降血糖速度为每小时2-5mmol/L，注意低血糖，及时处理，防止血糖大幅波动，血糖降至12-17mmol/L时开始改为含糖2 维持在l之间，含糖液的浓度和注入速度取决于血糖状况，葡萄糖浓度一般最高在12.5%以下，DKA的治疗，少量胰岛

7、素的应用：酮酸中毒纠正(2次连续尿酮阴性，血PH7.3， 血糖降到12mmmm的皮下胰岛素注射的通常治疗是在静脉胰岛素停止30分钟前，将通常的胰岛素皮下注射0.25U/kg .次，或适当延长静脉少量胰岛素注射的治疗，直到吃饭时静脉胰岛素停止为止，变更为通常的皮下注射，酮体变得阴沉此时，根据血糖及电解质的情况，适当持续安静5%GS或GNS胰岛素，血糖维持在8.3mmol/L左右，直至恢复饮食，DKA的治疗、补钾治疗： DKA时失钾，就诊时血钾仍为4.0mmol/L左右正常此时患者常在酮治疗14小时后发生低钾补钾的时机：血钾在正常范围(4.55.5mmol/L )即可不补钾，但需要严格监测，血钾低

8、于4.0mmol/L时在输入含钾液体前使用心电图将KCL和1/2片NS混合输入，钾浓度为40mmol/L(0.3% )，血钾在正常范围内病情好转，血钾正常，已可改为口服辅钾。 由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，辅钾在57天治疗中的评价内容：生命体征观察呼吸、脉搏、血压、体温等意识状态：建议采用玻璃评分法评价进出量：严格记录进出量静脉输液和口服液，随时记录尿量，评价脱水度的变化胰岛素使用量：注意少量胰岛素的静脉输入速度和总量，避免大量快速输入辅助检查：尿和血糖及酮体浓度，电解质和渗透压及血气，DKA的治疗，碱性液的使用：一般慎重应用指征：动脉血气ph 休克不持续好转，心脏收缩力下降时辅碱方法：可考虑使用5%SB 1-2ml/kg脑水肿：儿童多见，发生率为0.5%至0.9%。 约21%至24%的死亡在开始治疗的4-12h内与DKA时脑的低灌注和高通气相关的高风险因子：补液量4L/m2.24h，年龄小，新生儿及DKA状态持续不缓解潜在危险因子：前4h补液量过大，重度DKA，碳酸氢钠治疗脑水肿：诊断指标： 1 对痛觉刺激无反应(运动或语言反应) 2、去皮层或去大脑强直3、颅神经麻痹4、中枢性呼吸异常如呻吟样、叹息样呼吸、气喘和潮式呼吸、主要指标： 1、意识状态变化或意识状态不稳定次要指标： 1、呕吐2、头疼3、困倦性4、扩张压90 mm DKA的并发症、脑水肿的治疗：限制液、