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文档简介

1、腹 痛,1,定义,腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证。,2,腹部又可分为大腹、小腹、少腹、脐腹。 大腹是指歧骨以下肚脐以上的部位。小腹是指脐下正中的部位。少腹为小腹左右两侧。亦有将小腹与少腹统称为小腹者。脐腹为肚脐周围的部位。,3,历史沿革,腹痛一证首载于内经。历代医书中有“绕脐痛”、“少腹急结”、“少腹里急”、“心腹痛”等称谓。,4,金匮要略初步创立腹 痛的辨证体系。根据腹痛的寒证、实证、虚证创立了附子粳米汤、大黄附子汤、小建中汤等治疗腹痛的有效方剂。,5,诸病源候论将腹痛分为急腹痛与少腹痛,并提出以脉象定病之所在及判断预后,对久腹痛的转归论述颇详。,6,备急千金要

2、方提出九种心痛病名,在治疗心痛及腹痛的方剂中,包括了温中化瘀、理气止痛等治法,同时还提出熨法、剌法和气功疗法。,7,金元时期 刘河间将腹痛分寒热两类 朱丹溪以腹痛的新久虚实 来确定治则,还立有“痛忌补气” 之说 李东垣提出“通则不痛”和“痛 随利减”的观点,8,寿世保元将腹痛归纳为寒热虚实四类 临证指南医案倡导以“通”为主的治疗方法 医林改错、血证论创瘀血腹痛新治法,9,西医学急慢性胰腺炎、胃肠 痉挛、神经官能性腹痛、消 化不良性腹痛、急性肠系膜 淋巴结炎、结核性腹膜炎、 肠粘连、嵌顿疝早期等以腹 痛为主要表现时,均可参考 本篇辨证论治。,10,病因病机,感受外邪 饮食不节 情志失调 瘀血阻滞

3、 虫体侵袭 素体阳虚,气机阻滞 脏腑失养,腹痛,11,一、外感时邪,脾胃失调,风 寒 暑 热 湿,脾胃运化功能失调,邪滞于中,气机阻滞,血运不畅,腹痛,12,素问举痛论说:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,注而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。” “寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引故痛。” “热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴则坚干不得出,故痛而闭不通也。”,13,诸病源候论认为:“因腑藏虚,寒冷之气客于肠胃膜原之间,结聚不散,正气与邪气交争,相击故痛。”,14,中阳受损,运化失司可见大便溏薄 阴寒凝滞,阳气不行则可见怕冷,踡卧,小便清长之象。 风寒之邪入侵

4、腹中,中阳受损,脾胃气机失调,经脉拘急运行受阻,故腹痛暴作,遇冷痛甚,得温痛减,15,若感受暑热之邪,或兼湿邪与积滞内结于中,腑气不通,而致腹痛者,因暑热之邪易伤津耗液,可见烦渴引饮,小便短赤 若兼积滞,又可见恶心呕吐,腹胀纳呆等症 舌红,苔黄腻为湿热内蕴之象。,16,二、饮食不节,邪滞中焦,恣食辛辣厚味 过食生冷 暴饮暴食,邪滞中焦,腹痛,17,恣食辛辣厚味,酿生湿热,湿遏热结,气机阻滞,传导失司而致脘腹胀满者,可见疼痛拒按,伴有便秘或便而不爽,舌黄腻,脉滑实之症。,18,过食生冷,损伤脾胃,脾失健运,寒湿留滞,气机阻滞,通降失常,故腹痛暴作,常伴恶心呕吐,手足逆冷,腹中雷鸣之症。,19,暴

5、饮暴食,胃纳过盛,脾运不及,宿食内停,气滞中焦,则见脘腹胀满,疼痛拒按;宿食不化,浊气上逆则见嗳腐吞酸等;食滞中阻,运化无权则见腹痛欲泻,泻后痛减。,20,三、情志失调,肝失疏泄,情志怫郁,恼怒伤肝,肝失疏泄,气失条达,肝郁气滞、横逆攻脾,肝脾不和,气机失畅,可引起气滞腹痛。,21,四、跌仆创伤,络脉痹阻,跌仆创伤 腹部手术,脏腑经络受损,气血瘀滞,22,五、蛔虫侵袭,脐腹受扰,蛔虫内扰肠胃,以致气机逆乱,胃失和降,故腹痛时作时止。痛时辗转不安,痛止如常人,蛔虫扭结成团,阻于肠道,传化不行则腹痛剧烈,不矢气,不大便,并可扪及虫瘕包块。,23,六、素体阳虚,心脾失养,素体阳虚或腹痛日久,损及脾阳

6、,中阳衰惫,气血不足,血行迟滞,脏腑经络,失其温养,腹痛乃作,其痛绵绵,时作时止,喜温喜按,劳累加重,休息稍减 脾阳不振,运化无权,故见大便溏薄 心脾两虚,脏腑失养,故见头晕乏力,神疲气短,怕冷,舌淡脉细等症,24,不通则痛,病机特点,25,病理性质,有虚有实,26,病理因素,寒凝、湿热、瘀血、积食,27,类证鉴别,一、腹痛与胃脘痛 胃居上脘,其疼痛部位在胃脘近心窝处。腹痛在胃脘以下,耻骨毛际以上的部位。 胃脘痛多伴嗳气、吐酸、嘈杂或得食痛减,或食后痛增等特征。而腹痛常少有这些症状。,28,类证鉴别,二、腹痛与胁痛 胁痛的疼痛部位在一侧或二侧季肋下,很少有痛及脐腹及小腹者,故不难与腹痛鉴别。,

7、29,类证鉴别,三、腹痛与淋证 淋证之腹痛,多属于小腹,并伴有排尿窘迫,茎中涩痛等症。,30,类证鉴别,四、腹痛与痢疾、霍乱、癥积 痢疾之腹痛与里急后重、下痢赤白粘冻同见; 霍乱之腹痛往往卒然发病,上吐下泻互见; 癥积之腹痛与腹内包块并见,但有时也可以腹痛为首发症状,须注意观察鉴别。,31,类证鉴别,五、腹痛与外科、妇科腹痛 外科腹痛,一般先腹痛,后发热,疼痛较剧,痛有定处,部位局限,压痛明显,常伴有肌紧张或反跳痛 妇科腹痛多在小腹,与经、带、 胎、产有关,32,辨证论治,一、辨证要点 辨腹痛缓急 辨腹痛性质 辨腹痛部位 辨证结合临床辅助检查,33,(一)辨腹痛缓急 1突然起病,腹痛剧烈,常有

8、明显诱发因素,或伴有寒热,或伴有呕吐,嗳腐酸臭等症状者,属急性腹痛,因外感时邪、饮食不节、虫积内扰所致。 2起病缓慢,病程迁延,腹痛时作时止,痛势不甚,经久缠绵,属慢性腹痛,多由情志内伤,脏腑虚弱,气血不足引起。,34,(二)辨腹痛性质 寒痛:痛多拘急、腹鸣切痛,遇冷痛剧,得热痛减。寒实者坚满急痛而拒按,虚寒者痛势绵绵而喜温喜按。 热痛:多痛在脐腹,痛处灼热,或伴有便秘,喜冷饮等症。,35,(二)辨腹痛性质 虚痛:病程经久,痛势绵绵,痛处难以定位,喜温喜按,饥时痛作。 实痛:起病急骤,病程短暂,痛势较剧,痛处拒按,得食痛增,常伴嗳气、呕逆、便秘。,36,(二)辨腹痛性质 气滞:疼痛时重时轻,以

9、胀痛为主,痛无定处,并伴有胸胁不舒、嗳气等症,得嗳气或矢气则胀痛可减。 瘀血:痛处固定不移,刺痛,拒按,夜间多腹痛加重,常见肌肤甲错,面色晦暗,舌质紫等症。,37,(三) 辨腹痛部位 痛在大腹,多为脾胃,大小肠受病 痛在少腹,多为厥阴肝经之病 痛在小腹,多为肾与膀胱受病 痛在脐腹,喜吐清水,多为虫扰,38,(四)辨证结合临床辅助检查 血常规,血、尿淀粉酶,拍摄腹部平片,必要时还可做腹腔镜探查及腹部CT检查,纤维胃镜、胃肠道摄片、腹部B超、肝肾功能检查、大便常规、大便隐血、血沉、癌胚抗原等。,39,二、治疗要点 治疗腹痛,多以“通”字为法。但 “通”者,决非单指攻下通利。具体施治时,应视其证候的

10、虚实寒热,在气在血,予以不同的治法。,40,新病多实,痛忌补气 久病多虚,宜温宜补 寒实腹痛,慎用攻下 实热腹痛,佐用气药 暴痛在气,通利气机 久痛在血,活血通络,41,三、基本辨证分型及治疗 (一)寒实腹痛 主症特点:腹痛遇寒痛甚,得温痛减形寒肢冷,大便秘结或溏薄,苔白,脉弦紧。 治法:温中散寒止痛。 方药:良附丸合附子理中丸。,弦,42,如手足逆冷、腹中冷痛、身体尽痛,为内外皆寒,宜用乌头桂枝汤以散内外之寒。 如腹中雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,为寒邪上逆,宜附子粳米汤,以温中降逆。,43,(二)实热腹痛 主症特点:脘腹胀满,疼痛拒按,大便秘结或溏滞不爽,烦渴引饮,小便短赤,舌质红,苔焦黄起刺

11、或黄腻,脉沉实有力。 治法:泄热通腑。 方药:大承气汤加味,44,(三)食积腹痛 主症特点:腹痛胀满,嗳腐吞酸,厌食泛呕,痛而欲泻,泻后痛减,或大便秘结,舌苔腻,脉滑实。 治法:消食导滞。 方药:轻证用保和丸,重证用枳实导滞丸。,45,(四)气滞腹痛 主症特点:腹痛胀闷不舒,攻窜不定,痛引少腹,得嗳气则痛减,遇恼怒则加剧,苔薄,脉弦。 治法:疏肝解郁、理气止痛。 方药:柴胡疏肝散加减。,46,(五)瘀血腹痛 主症特点:腹痛较剧,痛如针刺,部位固定,拒按,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。 治法:活血化瘀,通络止痛。 方药:少腹逐瘀汤加减。,47,(六)虫扰腹痛 主症特点:脐周腹痛,时作时止。喜温喜按,胃

12、脘嘈杂,心烦喜呕,甚或吐虫、便虫、腹中虫瘕。 治法:驱除蛔虫,调理脾胃。 方药:宜先用乌梅丸安蛔定痛。,48,若虫结成团,腑气闭结,症见腹部攻撑作痛,呕吐,便秘,矢气,并有虫瘕,苔薄腻或黄腻,脉弦,宜通里攻下,用大承气汤加减。,49,(七)虚寒腹痛 主症特点:腹痛绵绵,时作时休,喜温喜按,饥饿劳累后加重,得食休息后减轻,面色少华,神疲乏力,气短、形寒肢冷,便溏,舌淡苔白,脉细无力。 治法:温中补虚,缓急止痛。 方药:小建中汤加味。,50,若腹痛下利、肢冷脉迟者,为脾肾阳虚,可用附子理中汤。若腹痛兼见呕不能食、肢冷脉微者,此阴寒较甚,可用大建中汤。,51,演变与预后,黄疸,胆瘅,胰瘅,虚劳,52

13、,预防与调护,养成良好卫生习惯 饮食须有节制 加强精神调摄,53,辨证实例举要,邓,男,53岁,年3月初诊。 一年来反复左少腹剧烈疼痛,西医诊断为肠粘连,嘱其手术治疗,患者不愿手术,遂来中医就诊。观其颜面苍白,表情痛苦,畏寒、纳呆,大便溏薄,小便清长,匍匐按腹而行以缓急迫。扪之腹软,无包块索状物,苔薄白,舌淡嫩,脉沉弱。,54,辨证思维程序,第一步:首先明确诊断,分清该 病的新久缓急 患者疼痛部位在左少腹,反 复发作已有年余,可见腹痛诊断 成立,且为久痛。明确非外科急 腹痛,而为内科腹痛。,55,第二步:分清寒热、虚实 根据患者腹痛兼面色苍白,畏寒便溏,小便清长,舌淡嫩,脉沉细弱,属虚寒证。又根据患者虽少腹疼痛剧烈,但喜匍匐按腹而行以缓急迫,当为虚实夹杂之徵。,56,第三步:分清所属脏腑经络 根据患者疼痛部位为左少腹,少腹属厥阴肝经所络,故为肝经腹痛。,57,第四步:尚须做哪些相关检查 患者虽已诊断为肠粘连,但年过半百,且面白神疲、便溏等虚象叠现,故尚须做以下检查: 1为排除泌尿系结石,可作尿常规、腹部平片、静脉

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