甲状腺外科的进展与热点问题(1).ppt

1、甲状腺外科进展与热点问题,普外科,良性甲状腺疾病的手术切除范围,原则上，良性甲状腺疾患的手术应尽可能保留器官。但对于某些疾病，如滤泡性腺瘤、Graves病和多结节性甲状腺肿，是否应施行更为彻底的手术，近年来为越来越多的学者所肯定。,Graves病，既往都以甲状腺双腺叶次全切除为标准手术方式。但近年来越来越多的外科专家对其施以全甲状腺切除，认为这种手术方式使病人受益多于受害。理由是：（1）无复发的危险。（2）全甲状腺切除对内分泌突眼症有良好的缓解作用。（3）尽管Graves病合并恶性肿瘤发病率低（约4%），但如果冷结节存在时，发生率可高达15%，全甲状腺切除可免除恶性肿瘤发生的危险。（4）虽然甲

2、状腺次全切除术后并发症发生率一般要低于全甲状腺切除，但如果首次手术后复发，再次手术时发生并发症的几率要比首次手术即行全甲状腺切除大得多。,甲亢病人血清抗体滴度水平高和年龄20岁者，术后复发危险性高。因此，血清自身抗体水平高以及年龄20岁的病人，如存在冷结节，应予以全甲状腺切除；反之，则可行保留部分甲状腺组织的甲状腺手术。,对于地方性多结节性甲状腺肿，既往也是以甲状腺叶次全切除术为主要手术方式。近年来，许多外科专家也倾向于进行更彻底的甲状腺手术，尤其是那些结节多、体积大、几乎占据甲状腺整叶的病人，如术中保留一些甲状腺组织，这些组织中通常还会存留小结节，或日后可能复发结节性甲状腺肿。,甲状腺肿流行

3、区，对这些多结节性甲状腺肿施行全甲状腺切除。当然，如病人甲状腺叶中仅有少数几个结节以及无危险因素存在，甲状腺叶次全切除术应是可选择的手术方式。,部分学者对于滤泡性腺瘤也提倡行全甲状腺切除，理由是这些腺瘤术前或术中往往难以排除是否滤泡性甲状腺腺癌。与其术后病理证实为癌再施行手术，还不如首次手术时即行甲状腺全切除术，既可免除因恶性肿瘤再次手术的痛苦，又可消除病人的心理压力。,目前，对于这些良性疾病是采用保留部分甲状腺组织的次全切除术，还是采用全甲状腺切除也颇有争论，至于那种方式更好，尚都没有临床前瞻性研究结果可以证明。,恶性甲状腺疾病的外科治疗,1分化型甲状腺癌 2未分化甲状腺,分化型甲状腺癌的手

4、术切除范围,分化型甲状腺癌的治疗一直是甲状腺外科界争论的热点问题。既往分化型甲状腺癌的治疗习惯性地与组织病理分型相联系，即根据组织病理学结果考虑手术方式和范围。,随着手术技术水平的不断提高，甲状腺癌的治疗在某种程度上已不再注重组织病理学因素，而转向于更多地依靠甲癌的临床分期和TNM分期来决定治疗方案和手术方式。如早期甲状腺叶内的小肿瘤病灶，不论是乳头状癌还是滤泡状癌，所选择的手术方式和范围并无差别，即便是二者的放射性碘治疗方案也无差别，因为治疗方案往往取决于疾病转移的行为而非原发病变的组织结构。尽管滤泡状癌是典型的浸润性癌变，但近代许多研究已表明其转移的发生与其原发灶的组织学特征和行为方式并不

5、一致。因此，有人提出绝大多数甲状腺癌术后病人都可接受放射性碘治疗可不必考虑病理分型。,欧美许多国家的甲状腺外科都极其重视分化型甲状腺癌的临床分期，常根据体格检查、超声、X线、131I闪烁扫描和细针穿刺细胞学检查等结果，将甲癌分为临床4期。然后根据临床分期来制定不同的手术方案。,分化型甲状腺癌临床分期与TNM分类对照表,期分化型甲状腺癌的手术切除范围,临床期分化型甲状腺癌占甲状腺癌发病总比例的一半以上，且发生于较年轻的个体，预后好。其术后15年生存率可达95%98%，30年生存率约95%。临床期甲状腺癌虽有淋巴结转移，但淋巴结转移并不表明预后差，且对生存率影响不大。正是由于这些经过治疗的病例预后

6、如此之好，从而引发了近40年来一直围绕手术切除范围多大才合适，术后是否必要进行放射性碘治疗等问题所进行的无休止的争论。已从多数人倾向于广泛根治性切除转变到大多数人赞同应根据病人的具体情况采用个体化的治疗方案和手术方式。,长期争论的双方主要是：一方主张对于绝大多数的分化型甲状腺癌，全甲状腺切除或近全甲状腺切除是理想的手术方式。另一方则主张术前应对分化型甲状腺癌病人的危险因素进行评价，属于低危组群的病人只需给予较小切除范围的甲状腺手术，通常是甲状腺叶全切除术。,国外推荐全甲状腺切除术为分化型甲癌的主要手术方式。这些支持者的主要观点是：,（1）有利于术后使用放射性碘治疗。 有人报告采用全甲状腺切除或

7、近全甲状腺切除联合术后辅助放射性碘和长期甲状腺素抑制治疗肿瘤直径1.5cm的甲癌，成功地使复发率和与肿瘤有关的死亡率大大降低。,放射性碘扫描和（或）治疗的成效取决于原发残余的甲状腺组织容量，甲状腺组织残留2g者应用放射性碘治疗的成功率可达94%；反之，如大部分甲状腺存留，成功率仅可达68%。此外，全甲状腺切除和近全甲状腺切除术后使用低剂量的碘即可成功达到治疗目的。,（2）有助于利用放射性碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲癌复发和（或）转移。甲状腺球蛋白作为一种肿瘤标记物，有助于检测甲状腺癌术后复发，而其使用的前提必须是甲状腺全切除。,（3）可改善高危组群的生存期，降低死亡率。至今为止，压倒性多数的资料

8、均表明，全甲状腺切除或近全甲状腺切除加术后放射性碘治疗可改善高危组群病人的生存率。,（4）降低所有病人的复发率。许多研究都证实甲状腺叶切除术后的复发率约4倍于全甲状腺切除或近全甲状腺切除。即使是低危组群病人，在甲状腺叶切除术后也可能出现复发，这些病人的1/3最终死于甲癌。,（5）降低肺部转移的危险性。,（6）可一次性解决多灶性肿瘤。乳头状甲癌不论是单叶或双叶，往往是多灶性的（40%50%），尤其在患叶的对侧叶可能存在微小病灶。全甲状腺切除可免除这种危险性。,（7）并发症发生率问题： 由一位有经验的甲状腺外科医师施行全甲状腺切除术后所发生的并发症不比切除范围小的甲状腺切除更多。但如果由于肿瘤残余

9、或复发而再次手术时的并发症发生率则会大大提高。,（8）退化分化： 部分分化型甲状腺癌日后可能退化分化为分化较差的甲癌。术后残留的部分甲状腺组织也可能退化变成未分化癌，而全甲状腺切除可消除这种可能性。,反对者也有充分的理由: 特别是近年来，有许多学者对分化型甲状腺癌是否一定要施行全甲状腺切除或近全甲状腺切除提出疑问，认为可采取小于全甲状腺切除范围的手术方式治疗分化型甲状腺癌，如腺叶全切除术。,人们一直想从循证医学的角度去探索和回答这个问题，但遗憾的是，到目前为止，大多数的有关文献报告都是回顾性的，都难以回答这个问题。然而，对比全甲状腺切除和甲状腺叶切除治疗分化型甲状腺癌的疗效的前瞻性随机研究又几

10、乎是不可能完成的，这是因为分化型甲癌预后好，一般都能长期存活，即使一项长达40年的大样本随访，也难以显示出有统计学意义的差别，况且这种长期大样本的随访工作坚持进行也是非常困难的。,因此，有人提出分化型甲癌的治疗不应拘泥于一套死板的规范模式，而是应该向个体化方向发展。即应根据不同的病人，不同的临床表现和临床分期，不同的预后因素而采取不同的手术方式。近10多年来，一套鉴定预后因子和分析危险人类组群的方法已用于筛选甲状腺癌，并据此有针对性地选择手术方式。,45岁以上、高度肿瘤分级、远处转移、肿瘤增大和甲状腺外肿瘤浸润。根据这些预后因子，他们将病人分为低度和高度危险组群，低度危险组群的死亡率小于2%，

11、而高度危险组群的死亡率可达46%。,利用这些预后因子的分析来判断分化型甲状腺癌的生物活性，可有助于临床医生选择手术方式：（1）肿物单纯切除或部分甲状腺切除是不可取的。这种方式有局部复发的高度危险，且不能保证足够的切缘。（2）如病人属于低危组群，手术可考虑采用甲状腺叶全切除或患叶全切除，对侧叶次全切除。,大宗临床资料表明，约80%的分化型甲癌病人仅行一叶腺体全切除已足够；约5%的病人由于其肿瘤的进展特性，无论何种手术方式预后都较差；另外约15%的病人则需要全甲状腺切除和辅助放射性碘治疗或外放射治疗以控制局部进展期病变。,针对实施全甲状腺切除支持者的主要观点，反对者提出了不同观点：,（1）甲癌患叶

12、的对侧腺叶日后虽有局部复发的可能，但据各种文献报告，在施行一叶腺体全切除术后对侧叶的甲癌复发率小于5%。为了这极小的复发可能性，而对所有病人施行全甲状腺切除是否科学，值得商榷。,（2）尽管文献报告多中心性癌灶存在的可能高达40%70%，但这种显微镜下的“实验室癌”基本无预后意义。,（3）分化型甲癌术后病人是否一定要用辅助性放射性碘治疗也存在争论。特别是对于低危组群病人，就无常规使用放射性碘治疗的特殊指征。这些病人预后良好。放射性碘治疗对其长期生存率并无影响。即使日后发生远处转移和复发，再考虑全甲状腺切除或使用放射性碘照射另一腺叶也为时不晚。,（4）甲状腺球蛋白应是一项非特异性的弱肿瘤标记物，在

13、分化型甲癌的低危组群病人的随访中测定甲状腺球蛋白是否有用尚无定论。,认为只有在少数情况下才考虑全甲状腺切除术，即对侧腺叶有明显或大块的异常病变时；高危组群病人合并有甲状腺外肿瘤侵犯或原发肿瘤大且合并包膜外肿瘤浸润；广泛淋巴结转移或老年病人。,临床中经常遇到的另一个敏感问题是一个甲状腺结节术中诊断为滤泡性腺瘤，但术后永久性石蜡切片诊断为滤泡性腺癌时应如何处理。既往大家的共识是：如果此例首次手术施行甲状腺叶切除术，则应立即再行全甲状腺切除术。但现在的观点是：如该病人属于低危组群，而对侧叶正常，应重新检查原发病灶，从组织学上证实有无包膜和血管的侵犯。如无或仅有极少的包膜和血管侵犯，一般不需再次手术，

14、属于“无威胁恶性倾向”。,鉴于国内多数人对滤泡性腺瘤一般仅行患叶次全切除，因此如术后发现包膜有癌浸润，则应再次手术，至少应完整切除该患叶，再根据对侧腺叶情况决定是作次全切除还是全叶切除。如包膜和血管均无侵犯，周围甲状腺组织也无癌细胞浸润，也可仅服用甲状腺素并观察。特别是对于癌结节直径小于1.0厘米的微小癌病例，往往可以不再补作手术。微小癌多数是在因良性甲状腺疾病手术切除标本中偶然发现的。,多数学者认为，只要原发病灶为单灶性，无区域淋巴结或远处转移，无颈部放疗史，且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺切除术。,相比之下，对于颈部淋巴结转移的治疗选择则意见比较统一。约有30%的乳头状癌发

15、病早期即合并区域淋巴结转移。这种转移对于生存率的影响目前仍无定论，但对于复发率的影响则为人们所公认。,原则上，如临床上已证实颈部区域淋巴结有转移时，应行全颈淋巴结清扫术。,临床上常用改良式颈淋巴结清扫术（即保留胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉）。考虑到许多乳头状癌病例的区域淋巴结转移灶可能很小，术前和术中往往难以发现，以及乳头状癌发生同侧区域淋巴结转移的比例较高，一些学者认为预防性区域淋巴结清扫是必要的，尤其是临床期的病人。,但也有学者主张不能滥用预防性颈淋巴结清扫，尤其对于临床期的病人，尽管可能有较高比例的颈淋巴结转移，但死亡率并无增加，多数病人处于淋巴结转移的亚临床状态。在初次手术时并不需要预

16、防性淋巴结清扫，到日后发生区域淋巴结复发肿瘤时再行颈淋巴结清扫术，对预后也无影响。,改良式颈淋巴结清扫术目前已为绝大多数医师所接受，而根治性颈淋巴结清扫术由于其致残性已很少使用了，也无证据证明这种手术方式可改善预后。改良式颈淋巴结清扫术可达到临床治愈甲癌，且可在很长时间内使其局限于区域淋巴结。如有必要还可二次手术切除复发的淋巴结。,颈部淋巴结清扫应连同周围脂肪组织一并切除，术中应切开颈血管鞘，在颈内静脉边缘向外，连同鞘膜及椎前筋膜前软组织一起切除，不可单个摘除淋巴结和仅作淋巴结切除。否则肿瘤细胞会在脂肪组织中浸润存留。有报告这种情况发生率可高达13%。这种手术技术称为“系统性颈淋巴结清扫术（s

17、ystematic lymph node dissection）”。,由于术前或术中经常未能发现和证实有无区域淋巴结转移，对手术方式选择造成困难。目前，更可靠的检测技术已在研究中。前哨淋巴结活检已在黑色素瘤和乳腺癌的淋巴结清扫范围选择方面被证实有价值。但在甲状腺癌，前哨淋巴结活检的价值尚不确定，甲状腺癌病例中前哨淋巴结的检出率在65%95%，但假阴性率可高达17%，这方面的工作尚需要设计严谨科学的前瞻性研究去证实其使用价值。,、期分化型甲癌的手术切除范围,对于较晚期甲癌病人的手术切除范围争论较少，应尽可能一期尽量广泛的切除，但应避免致残。年轻病人可在一侧喉返神经附近保留小部分组织日后用放射性碘

18、治疗，而不至于影响生存期。此期病人的生存期与手术切除范围并无直接关系，某种程度的保守性手术是可取的。大于45岁病人的乳头状或滤泡状甲癌进展较快，需要更大范围的切除，包括部分气管切除，胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经切除。当然，这种大范围的手术切除必须是在肿瘤能够完整切除的情况下。,对于有远处转移的病例，有甲状腺肿块和孤立的肺部或骨转移灶的病人应施行全甲状腺切除，能够切除的转移病灶也施行全甲状腺切除，可延长生存时间。如有多处转移，则在切除甲状腺后予以放射性碘治疗。,临床上常常遇到一种情况，即甲状腺癌是以远处转移为首发表现，而原发病灶位置不明确。如远处转移灶的组织学特性与甲癌一致，则甲癌的诊断可以成立

19、，应仔细再检查甲状腺，如仔细触诊、B超、CT、131I扫描、PET，必要时手术探查甲状腺，以寻找原发 病灶。如发现甲状腺内病灶，应行全甲状腺切除，术后辅助放射性碘治疗，此时的甲癌转移灶可有效地摄取131I。,甲状腺未分化癌,甲状腺未分化癌是一类病的统称，除典型的大细胞性、小细胞性癌以外，鳞癌，间变的乳头状、滤泡状、髓样癌也可归入此类。甲状腺未分化癌的治疗仍令人失望，虽然放疗、化疗有一定的敏感性，仍不能改善预后。只有少数局限于腺体内的早期癌，辅以术后放、化疗，可以获得生存。,甲状腺未分化癌的病史有几个特点：多数是老年人，平均年龄57岁；常伴有声音嘶哑（62.1%）；有相当一部分患者有长期的甲状腺

20、结节病史，近期内突然增大；淋巴结转移发生率不高，仅为32.8%。未分化癌因其生长快，常常累及周围组织器官，最常见的是气管（69.0%），甚至可引起呼吸困难；其他常见的部位还有食管及颈总动脉；上纵隔、带状肌、椎前组织、喉及锁骨下动脉也经常受累；还有13.8%的患者存在静脉瘤栓。,影响甲状腺未分化癌患者生存率的原因有多个，术后放疗剂量是最重要的决定因素。单纯依靠手术治疗的患者生存率很低，而术后再用放射治疗进行综合治疗患者的生存率则有显著变化。其次，外科手术也起着至关重要的作用，外科技术的提高是挽救患者的关键。年龄因素在甲状腺未分化癌中也起到了与分化性甲状腺癌一样的作用，年龄越低的患者生存率越高，4

21、0岁以下的患者全部存活。而性别、病理分类、是否有声音嘶哑则对生存率没有影响 ，手术和放疗的综合治疗是较好的治疗方式。,手术技术的发展,精细的手术技巧和无血甲状腺切除的开展可大大降低手术并发症发生率。当今已有许多工具可供甲状腺外科使用，如手术放大镜，神经监测和双极电凝机等，均有利于术中辨别和保护主要组织结构如甲状旁腺和喉返神经。甲状腺手术中最常见的并发症是低钙血症和喉返神经瘫。随着颈淋巴结清扫范围增大，其他并发症如副神经损伤、Horner综合征也可发生。,喉返神经损伤的预防,喉返神经损伤是甲状腺外科的一个严重并发症，已探明有一些因素可增加喉返神经永久性瘫的危险，如复发性结节性甲状腺肿（3.4倍）

22、，手术切除范围（2.1倍）。甲状腺手术中是否常规探查喉返神经？这种探查是否能降低喉返神经损伤率，或是对神经功能的保护更为有害？这些问题已争论了几十年。已有大量报告反复证明，一个有经验的甲状腺外科医师进行神经探查并不会增加神经损伤率。,最近一项多中心回顾性的7500多例资料分析的大样本研究已证实喉返神经的探查可减少其损伤的危险性1.6倍。有几项研究表明，术中监测喉返神经的完整性是有益的，可使喉返神经损伤率下降至00.6%水平。目前采用的方法主要是术中肌电图监测喉返神经功能，同时也有助于术中探测喉返神经的位置。,低钙血症,一项多中心回顾性的大样本调查已探明几个危险因素与低钙血症发生有关，如女性（2

23、.1倍）、Graves病（2.8倍），手术医师的经验（1.5倍），复发性结节性甲状腺肿（1.9倍），手术切除范围（1.8倍）。术中探查并至少保留2个甲状旁腺可降低低钙血症发生危险性2.5倍。术中借助手术放大镜仔细寻找甲状旁腺，特别是作全甲状腺切除和近全甲状腺切除时。在甲状腺良性疾患行甲状腺次全切除时，应尽量保留完整的甲状腺外包膜，注意保留与甲状旁腺相邻的甲状腺组织，在缝扎止血时应注意不要缝扎到甲状旁腺，否则术后也会由于缺血或损伤致甲状旁腺功能低下。,微创甲状腺手术,在内分泌外科，利用腹腔镜和内镜技术治疗肾上腺瘤已有多年经验。目前此种手术仅用于良性甲状腺疾病的手术，并发症发生率低，中转开放手术率

24、3%10%。2002年以来有许多甲状腺微创手术的报告，分别采取了不同的手术入路，目的是使病人尽可能少的一些痛苦和不适和颈部切口尽可能小。亚洲的一些报告还提出经锁骨下和腋窝作腔镜入路，也有从乳头下方入路。但所有这些手术的开展还处于一个开始阶段，其价值和安全性还待于更多的临床研究证实。,甲状腺癌的基因治疗,虽然绝大多数甲状腺癌能够通过手术和131I治疗获得治愈。但仍有10%20%病人因低分化和退化性肿瘤而死亡。甲状腺髓样癌的预后则更差。放疗和化疗对于甲状腺癌的疗效都较差，甚至无作用。,随着分子生物学技术的发展，基因治疗研究正在广泛开展，这可能是消灭肿瘤的治本之路，而甲状腺癌尤其适合基因治疗。其原因

25、有二：（1）甲状腺癌组织中表达的某些基因启动子，如甲状腺球蛋白、TSH受体、降钙素等在其他组织中很少表达或不表达，基因治疗的针对性强。（2）即使基因治疗破坏了全部正常甲状腺组织，但对此肝或肺组织，其所造成的后果并不严重。因此，基因治疗应用于甲癌的治疗是有效和安全的。,目前甲状腺癌基因治疗方法的研究仍局限于实验研究阶段，主要有：（1）直接将表达性DNA注射入瘤体。（2）通过反义核苷酸来封闭癌基因的表达。（3）对活检的宿主肿瘤细胞进行体外DNA聚染，然后回输到病人体内。（4）同表达目的基因的逆转录病毒体外转染细胞，回输到宿主体内。（5）用复制型或复制缺陷型腺病毒体内或体外转染肿瘤细胞，重新表达在肿

26、瘤细胞分化过程中缺失的基因如P53，P-10或钠/碘转运蛋白。但已有一些正在进行的其他肿瘤基因治疗的临床研究。,甲状腺癌术前的思考,诊断，临床触诊的确诊率约为70%-80%，B超（B超加CT扫描）的确诊率可达90%-95%，尤其在判断颈部淋巴结方面，B超有不可替代的作用，I131核素扫描，仅反映甲状腺肿块的吸碘功能，目前对鉴别良恶性帮助不大，其它影像检查，如CT和MR，对甲状腺肿瘤的定性诊断不如超声，但对原发灶或转移灶较大时，CT和MR较超声可全面地显示肿瘤与周围组织器官的解剖关系。,手术怎么做？,、腺叶（加峡部）切除，还是全甲状腺切除,当肿瘤局限于一侧腺叶，对分化型甲状腺癌和甲状腺髓样癌（无论肿瘤大小及是否有外侵）和局限于腺体内的未分化癌均可考虑一侧腺叶加峡部切除，同时行气管食管沟淋巴结清扫、解剖同侧喉返神经，避免盲目损伤，不主张全甲状腺切除或一侧腺叶加对侧次全切除。若肿瘤侵及周围肌肉肌肉或软骨膜，可一并切除。只有肿瘤累及双侧腺叶，且患者为高危人群，尤其是未分化癌，或甲状腺癌出现远地转移，需行全身核素治疗时，可考虑全甲状腺切除。,部分切除还是腺叶切除,由于甲状腺位置表浅，很多外科医师误认为甲状腺手术较为简单，所以基层医院都能开展甲状腺肿