常见急诊急重症的识别与处理.ppt

1、1,常见急诊急重症的快速识别要点与处理技巧,2,一、常见急诊急重症的范畴,3,急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。 1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。,4,2、各种休克： 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。,5,3、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分

2、为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。 4、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,6,5、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。 6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。,7,7、有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻） B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml） C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ： Coma 昏迷 D. Dying (die)

3、正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,8,二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）,9,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。 1、体温（T）： 正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低体温。,10,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,11,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动

4、脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。,12,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,13,6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）：

5、 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,14,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,15,三、急危重症的处理技巧,16,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综

6、合分析和支持治疗,17,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先 “开枪”、再“瞄准”，即： 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,18,患者病情按轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻

7、不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,19,（1）先“开枪”、再“瞄准”！,A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧,20,（2）先“开枪”、再“瞄准”！,B、大出血（Bleeding） 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容,21,（3）先“开枪”、再“瞄准”！,C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路,22,（4）先“开枪”、再“瞄准”！,C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路,23,（5）先“开枪”、再“瞄准”！,D、濒死状态（Dying）

8、 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物,24,2、最基本的五项急救首要措施 适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,25,常见的水电酸硷失衡之类型： 水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）； 电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等； 酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒,26

9、,3、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,27,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D

10、,万用的急诊施救措施与流程,28,4、狭义的ABCD急救流程： 仅适用于心肺复苏 A 判断+气道：徒手开放气道 B 呼吸：口对口人工呼吸 C 循环：胸外心脏按压 D 电击除颤+复苏药物（高级）,29,5、现场急救“七大”基本技术： 要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：,30,（1）基础生命支持（BLS）： 有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术 a.徒手心肺复苏ABC b.电击除颤D（及心电图识别） c.复苏药物（及气管插管）,31,（2）基础创伤急救（BTLS）： 有关创伤的

11、现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术 d.止血 e.包扎 f.固定 g.搬运,32,6、各种支持疗法与高级手段： 呼吸支持人工呼吸机、人工肺 循环支持强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常 脑功能支持降颅压、亚低温 肾功能支持人工肾、血液净化 肝功能支持人工肝、保肝药物,常有引起肾衰的原发病或感染、失水、失血、失盐、过敏、中毒、休克、烧伤、严重创伤等原因所致。 临床以少尿、闭尿、恶心、呕吐、代谢紊乱为主要特征。 可分为肾前性、肾性、肾后性三种，有少尿性和无尿型 尿常规和肾功能检查异常，肌酐、尿素氮明显增高。,诊断,立即检查肾功能、电解质、血气分析 留置导尿管，观察尿量

12、、尿色、尿常规、尿比重，记录每小时尿量及24h出入量 心电监护、观察心率、心律、S-T段变化 根据CVP及尿量控制输液速度 生命体征监测 合理饮食 无菌操作，预防感染,氮质血症：给予优质蛋白812g/日，或配给GS+AA，可采用胃肠道外营养同化激素，丙苯酸若龙，促氮质代谢口服大黄，浦公英灌肠或甘露醇、山梨醇应用苏打合理使用利尿剂 高血钾症：GS+R2疗法 葡酸钙利尿剂离子交换树脂 克分子乳酸钠 苏打应用 透析疗法K+6.5mEg/L 酸中毒 ：5%苏打 11.2%乳酸钠(对缺O2、肝功能失常不宜应用 透析疗法 尿毒症： 纠正水电解质、酸碱平衡失调 中药 人工肾(血透析):Bun80mg,Cr6

13、8mg 时使用 肾移植 合理使用血管扩张剂、利尿剂。禁用肾毒性如庆大、氨基甙类药物 原发病治疗,保持呼吸道通畅 评估生命体征 心电监护 吸氧 开放静脉通路,急性肾衰的急救程序,评估A.B.C.开放静脉通道吸氧 保持呼吸道通畅评估生命体征,诊断 意识丧失 对各种刺激的 反应减弱或消失 生命体征存在,血、尿常规，电解质、 肝肾功能、血糖、淀 粉酶、血气分析 排泄物检查 腰穿、脑压+常规检查 CT、胸片、眼底检查,心脏疾病低渗高渗性昏迷尿毒症 肝性昏迷酮症酸中毒中毒 呼吸衰竭感染性休克各种危象,昏迷病人的抢救程序,尽快查找原因,处 理,监 护,并发症防治,再次检查病人,确定昏迷的原因,原发性病因,继

14、发病因,脑水肿 脱水、利尿、激素、 胶体液 促进脑细胞代谢药物 及维持脑血流 苏醒剂应用 呼吸不畅者早期气管插 管给予过度通气24次/分 抽搐：安定的使用 呕吐：胃复安的使用,测T、P、R、Bp、心电 图 观察瞳孔、神志、肢 体运动，定时GCS评分 头部降温、冬眠灵Prn 安全护理 褥疮护理 记出入量 重护记录,泌尿道感染 呼吸道感染 褥疮 多器官功能衰竭,脑血管、意外 颅脑外伤 占位病变 脑炎,相应治疗,急性DIC抢救程序,急性DIC,诊断,急救措施,消耗性凝血障碍检查：血小板减少、凝血酶原时间延长和纤维蛋白原含量减少 纤溶亢进检查：凝血酶时间延长、FDP增高和3P试验阳性 外周涂片检查；红

15、细胞形态改变,高凝血期 消耗性低凝血期 继发性纤溶亢进期,临床上存在易引起DIC的基础疾病，同时兼有两项以上的临床表现 实验室检查有3项以上异常 排除重症肝炎合并凝血功能异常和原发性纤溶症,检 查,分 期,诊断标准,清除病因和诱因 改善微循环障碍 抗凝治疗：早期、足量用肝素，首次10000U静推，以后30005000U/6小时或515U/kgh维持 抗凝治疗肝素化后，补充凝血因子和血小板 抗纤溶治疗：PAMBA DIC早期禁忌 DIC中期在抗凝治疗的基础上小剂量应用 DIC后期伴出血者，可单独使用,组织因子释放 血管内皮损伤 感染 血流淤滞 原因不明,病 因,出血 微循环障碍 栓塞症状 溶血,

16、临床表现,监护与护理,采血作相应检查 保持呼吸道通畅 监测T、P、R、BP 观察全身出血情况 记出入量,并发症治疗,感染 出血性休克 多脏器功能衰竭,多发伤（复合伤）抢救程序,多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等,病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史,体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）,实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血

17、情况,特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺,V. 通气 给氧 清除气道异物 纠正舌后坠 经鼻或口气管插管 环甲膜切开 气管切开插管,I. 输液抗休克 建立静脉通道13条 液体复苏 血管活性药物 小剂量碱性药物,P. 心肺脑复苏 呼吸心搏骤停，立即行CPR 必要时开胸行胸内心脏按压,C. 控制出血 一压二捏三上钳四吻合（修补） 二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗,O. 确定性手术治疗,胸部损伤 连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定； 血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以

18、上者剖胸探查 心脏损伤：及时修补,腹部损伤 诊断明确，及时行剖腹探查 动态观察，做两手准备,四肢、骨盆、脊柱损伤 四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术 闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理 骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗 脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术,其它损伤 对症处理,颅脑损伤 开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术 不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗,初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估,各部位伤的确

19、定性治疗,初期抢救VIPCO程序,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象,伤员,抢救现场、急诊室,进行快速、全面的初步评估,严重胸外伤抢救程序,护理与监护,心包穿刺、心包减压 抗休克 紧急开胸手术,加压包扎 使用呼吸机气道内固定 纠正反常呼吸,患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压 胸腔闭式引流,抢救措施,胸部外伤史,低血压 颈静脉怒张 心音低而遥远 奇脉,极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症 有皮下气肿、纵膈气肿 患侧呼吸音减弱

20、，叩诊出现高清音 气管向健侧移位 低血压,胸壁浮动 呼吸困难、出现反常呼吸 紫绀、低氧血症 气管向健侧移位 患侧呼吸音减弱 低血压休克,胸壁可见开放性伤口 呼吸困难 烦躁不安、血压下降 伤侧呼吸音消失，叩诊实音 气管向健侧移位 低血容量性休克,急性失血性休克 心包填塞症状 失血性休克、心包填塞同时存在,胸外伤,进一步诊断,就地取材，用无菌敷料封闭伤口 胸腔闭式引流 抗休克治疗 手术准备,抗休克 解除心包填塞 紧急开胸手术,半卧位 保持呼吸道通畅、吸氧 迅速建立静脉通道 急做血型、血交叉 心电监护 观察病情及T、P、R、BP、SPO2的变化 严格记出入量 有条件行CVP监测 镇静、止痛药物的使用

21、和观察 合理正确使用呼吸机 做好术前准备,心脏大血管损伤,开放性气胸,张力性气胸,连枷胸,心包填塞,中毒急救程序,诊断,护理与监护,急 救 措 施,防治并发症,毒物接触史（口服、吸入、皮肤及粘膜接触） 发病突然 大蒜味、乙醇味 昏迷 抽搐，惊厥,通风、保暖、吸氧 高压氧仓治疗 药物：安纳加、激素、能量合剂、维生素 光量子治疗,中毒 有机磷,中毒 安眠药,碳中毒一氧化,中毒 酒精,中毒 食物,保温、吸氧纳洛酮治疗（0.8mg iv） 补液、利尿、能量合剂等对症治疗,细菌性：使用抗菌素 肉毒类：使用肉毒抗毒血清、维生素 毒蕈中毒：洗胃、导泻、阿托品、激素、护肝、输血、能量、维生素、必要时透析 亚硝

22、酸盐中毒：使用美兰(12mg/kg,iv)、微生素C、吸氧等,立即用如氢氧化铝凝胶60ml或7.5%氢氧化镁混悬液60ml,现场用极稀的肥皂水口服中和之 如是碳酸口服中毒，不能用弱碱中和，可用牛奶或鸡蛋清+水口服，再服植物油100200ml 禁用洗胃,用弱酸性溶液中和，立即用食醋3%5%醋酸或5%稀盐酸、大量桔子汁和柠檬汁之中和，继再服用生蛋清+水、牛奶、橄榄油等保护胃粘膜 禁用洗胃,急性中毒,插胃管，洗胃，导泻 清除污染衣物 迅速建立静脉通道 防止窒息及吸入性肺炎 吸氧，保暖 测T、P、R、BP 常规抽血检验 毒物送检 留置导尿 记出入量 重护记录 监测SPO2 监测血气 监测意识、瞳孔、气道、呼吸、循环,患者清醒时给予催吐用1%3%碳酸氢钠溶液洗胃（敌百虫除外） 早期、足量、反复使用阿托品，46h达到阿托品化，13天后改维持量，用57天 24小时内使用足量复能药可单独或与复能药联合使用解磷注射液,1:15000高锰酸钾溶液洗胃保持呼吸道通畅 使用中枢兴奋药：美解眠、可拉明等使用利尿剂 碱化尿液,中毒 强碱,中毒 强酸,中毒 有机氟,催吐，用1:15000高锰酸钾溶液洗胃、导泻 乙酰胺（解氟灵）0.10.3g/k