四川省综合医院评审标准(20080515版面稿).ppt

1、四川省综合医院评审标准 部分重要条款释义 四川大学华西医院 杨天桂,讲解内容,医疗质量管理与持续改进 基础质量管理 环节质量管理 诊疗效果 技术水平,2,基础质量管理,【评审项目】 1医院质量管理规章制度健全。建立院、科二级质量管理组织体系，组建医疗质量、药事、医院感染、输血等质量管理组织，设立医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。,3,4,【评审要点释义】 院、科二级质量管理组织体系 各个环节的质量管理规章制度 更新问题 医疗质量管理的第一责任人 院长、科主任 科室管理小组履行质量管理工作 院级管理组织机构的运行情况,【要求】 院领导履行职责的记录 院级管理组织机构的运行证据 科室开

2、展质控工作资料 科主任对职能部门反馈的问题整改记录 配合医院开展工作记录,5,【评审项目】 2医疗质量监控部门人员配备合理，并认真履行职责。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。,6,7,【评审要点释义】 医疗质量管理的职能部门组织构架 工作制度、人员配备 履行职责和管理方法 指导、检查、考核、评价和督促改进 医疗质量管理和持续改进工作方案,【要求】 质管人员配备满足工作需要 对工作制度的熟悉程度 医疗质管和持续改进工作方案完善 质量目标 考核标准 考核方法 评价和督促改进内容,8,【评审项目】 3开展全员质量教育，牢固树立质量意

3、识，提高质量管理与改进能力。,9,10,【评审要点释义】 培训是增强质量意识的有力措施 重点临床科主任和护士长 强调关键环节重点部门和重要岗位 的管控目的 病人安全 医疗质量管理和持续改进工作方案,【要求】 质量教育培训 三年记录（每年一次）培训面100% 开展质量和安全教育活动的记录 具有关键环节、重点部门和重要岗位 安全标准与措施 医务人员对安全标准和措施的了解度,11,【评审项目】 5加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。,12,13,【评审要点释义】 病历书写和管理制度 重要性 本院化 特殊人群的岗前培训 病历质量的监控 运行病历

4、（实时监控） 归档病历（特别是死亡病历）,【要求】 病历书写和管理制度完备 病历书写制度、病历管理的制度 病历归档和借阅制度、复印制度 特殊人群的岗前培训记录 归档病历时限（三天归档率100%） 无丢失病案 病案管理人员的技能,14,【评审项目】 严格执行保证医疗质量和医疗安全的12个核心制度,环节质量管理,15,16,【评审要点释义】 有效防范、控制医疗风险的措 与医院管理评价指南保持一致 制度内容的适宜性 全方位检查十二个核心制度的执行 情况 检查和判定方法更加务实,【要求】 十二个核心制度重在落实 疑难病例讨论本、死亡病例讨论本、 交接班本的规范性记录 狠抓执行难度大的制度,17,【评审

5、项目】 门诊诊疗流程规范、简化、高效。依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。,18,19,【评审要点释义】 门诊医疗环境布局的合理性 门诊医师职称和比例要求主要基于 门诊质量的考量 重视门诊病人突发意外紧急情况的预防 强调“三合理”的监控,【要求】 门诊诊疗流程合理 单个窗口排队等候人数应少于15人 普通门诊医师比例要达标 门诊病人突发意外紧急情况的预防 突发意外事件处理预案 抢救物品配备齐全 医护人员对应急预案的掌握知晓度 有“三合理”管理的措施,20,【评审项目】 急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。 建立急诊、急救“绿色通道

6、”，急 诊服务及时、安全、便捷、有效。,21,22,【评审要点释义】 突出了急救医学的管理特点 急诊管理要求比复查标准更高 儿童急诊与成人急诊分设或者专设 急诊医务人员资质、技能要求 75%人员相对固定 急诊医师培训要求（继续教育培训 ） 急诊流程时限新规定 建立快速处理与无缝衔接机制,【要求】 轮转人员轮转时间不短于月/轮 急诊工作单元主治医师以上负责 危重病人优先处置措施 首诊负责制 检查时间的管理 留观时间管理 急诊及观察病历的监控与管理 急救器材完备,23,【评审项目】 住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。 手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度

7、、大中型手术术前讨论制度。,24,加强围手术期管理 采取有效措施缩短患者平均住院日 为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。,25,26,【评审要点释义】 标准增加了承担病房诊疗小组组长的 资质要求和任免规定及管理考核办法 强调住院病人诊疗原则 处理的及时性， 治疗和检查适宜性 用药合理性 建立不良事件报告体系,27,手术分级管理及手术准入的干预管理 针对急诊手术存在的问题，增加了手术 科室二线医师对急诊手术管理规定 强调围手术期管理 术前准备 手术适应证 术式、麻醉与输血选择的适宜性 预防性抗菌药物的应用,28,对术前平均住院日时限硬性规定 纳入质量考核指标 有具体的目标、监控措施 强调为

8、出院病人提供较详细的出院医 嘱和康复指导,【要求】 制定病房诊疗小组组长的任免规定及 管理考核办法 将及时处理住院病人、适宜治疗和检 查和合理用药作为管理内容 建立不良事件的管理体系,29,建立有手术科室手术分级及手术准入 管理制度 相关管理制度和文件 具体的管理实证 制定二线医师对急诊手术管理规定 围手术期管理的实证 特别是围手术期抗菌药物的应用,30,术前平均住院日管理的资料 出院病人病情证明书或出院记录中 “出院医嘱”书写内容管理: 诊断名称(与其它医疗文书的一致性) 扼要的住院诊治经过、治疗效果 出院带药（药名、剂量、用法、天数） 出院注意事项及康复指导等。,31,本标准选用的指标主要

9、来源于国家卫生管理部门的有关要求和规定，根据四川的具体情况，仅个别指标的判定值做了一定修订。,诊疗效果,32,33,【评审要点释义】 本组指标按其属性分为三类： 诊疗指标（12个） 检验、药剂及护理指标(13个) 效率指标指标(5个) 属硬性指标，所占分值较大 医院等级不同，判定值有差异,【要求】 应重视指标的达标程度 准备近三年的有关原始资料 能提供产生指标的依据资料 保证指标的真实性,34,【评审项目】 三级医院整体技术水平应处于全省领先或先进水平，内科、外科、妇产科、儿科能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比例符合规定要求，甲等医院部分项目能达到国内先进水平，乙等医院部分项目能达到省内

10、先进水平。,技术水平,35,二级医院整体技术水平应处于全市（州）领先或先进水平，内科、外科、妇产科、儿科能开展本标准所列相应级别医院技术项目的比 。,36,表：四川省综合医院评审临床科室技术标准（1）,37,表：四川省综合医院评审临床科室技术标准（2）,说明：烧伤外科是重点专科另有要求（学科带头人职称、专 业水平、床位 、人才形成梯队 、专业技术9项 ）,38,表：四川省综合医院评审临床科室技术标准（3）,39,表：四川省综合医院评审临床科室技术标准（4）,40,表：四川省综合医院评审临床科室技术标准（5）,41,表：四川省综合医院评审临床科室技术标准（6）,42,表：四川省综合医院评审临床科室技术标准（7）,43,表：四川省综合医院评审临床科室技术标准（8）,44,45,【评审要点释义】 对不同等级医院的技术水平有不同 的要求 应独立开展全部所列技术项目 由于技术有限，不鼓励做上个等级 医院的技术项目,【要求】 准备近三年的技术项目资料 立出技术项目清单 同时准备有关技术项目的病历,46,【评审项目】 技术项目管理,47,48,【评审要点释义】 开展的诊疗新技术应符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院