DIC(弥散性血管内凝血)

1、第十四章 第四节 弥散性血管内凝血,disseminated intravascular coagulation （dic）,1 dic的概念。,2 dic的发生机制。,3 dic的临床表现及其发生机制。,【教学要求】,掌握,1 dic的病因、诱因。,1 dic的分型、诊断和防治原则。,2 dic的分期和各期特点。,熟悉,了解,【教学要求】,概念 病因和诱因 发病机制 分期分型 机能代谢变化-临床表现 诊断和防治原则,【讲授内容】,这是一个dic的病人。全身有大块的瘀斑，血压降低，血培养发现脑膜炎双球菌，肾上腺出现出血性坏死，病人神志不清。 请问： 为什么出现这些瘀斑？ 为什么血压会降低？,d

2、ic的概念 p191,是一种继发性的、以血液凝固性先升高而后降低为特征，表现为先发生广泛的微血栓，而后转为出血的一种病理过程。,dic的本质是什么？,止、凝血功能异常！,先高凝血栓,后低凝出血,dic的概念,弥散性（disseminated ）：,dic的变化发生于全身多个部位，一般不局限于局部组织或某个器官,血管内（intravascular）：,dic的凝血部位是血管内，与一般创伤引起的凝血反应不同,dic的概念,弥散性（disseminated ）：,血管内（intravascular）：,凝血（coagulation）：,dic 以止、凝血系统功能障碍为主要特征，但若不治疗，则以凝血始

3、，以出血终，临床表现主要为出血、休克、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍 。,dic的概念,question:,正常情况下血液为什么能在心血管系统内畅通流动？而一旦血管受损，又能在损伤部位形成血栓，止血呢？,1 血液流动快,复习正常机体凝血与抗凝血是怎样保持平衡的（书p179）,3 机体凝血与抗凝血之间保持动态平衡。,2 血管内膜光滑完整,凝血系统 185页,由一系列凝血因子（blood clotting factors）组成,酶解激活,凝血瀑布反应,外源性凝血途径 extrinsic coagulation pathway,内源性凝血途径 intrinsic coagulation path

4、way,凝血过程,最主要,x,纤维蛋白单体,纤维蛋白原（i）,可溶性纤维蛋白多聚体,稳定性纤维蛋白多聚体,ca2+,ca2+,激肽释放酶,激肽释放酶原,xiia,xi,xia,ix,viii ca2+ pf3,组织损伤,释放,vii ca2+,组织因子（iii）,凝血酶原（ii）,凝血酶,v ca2+ pf3,凝血酶原激活物,凝血系统,内源性凝血系统,外源性凝血系统,组织凝血活酶复合物,血管内皮细胞损伤,胶原,血小板磷脂复合物,xii,ixa,xa,传统通路,选择通路,凝血过程可分为三大步：,1 凝血酶原激活物（xa,va,pf3,ca2+）的形成,3 纤维蛋白原 纤维蛋白单体,xiii,xi

5、iia,纤维蛋白多聚体,血小板,血栓,【血小板在凝血中的作用】190页,血管内皮细胞损伤,胶原暴露,血小板,血小板粘附，被激活，表达pf3,纤维蛋白原与血小板结合,血小板聚集，进一步与多种凝血因子结合,凝血块形成 血小板收缩使血栓坚固,抗凝血系统,体液抗凝系统,组织因子途径抑制因子（tfpi）,丝氨酸蛋白酶抑制物（at-iii）,tmpc系统,肝素,纤溶系统,细胞抗凝系统,单核吞噬细胞系统,肝细胞,抗凝血因子活性，抑制凝血因子激活物,与xa结合，抑制其活性,形成tf-viia-tfpi-xa四合体，灭活tf-viia复合物,血栓调节蛋白,血栓调节蛋白（tm）,内皮细胞表面,凝血活性降低,灭活v

6、a,viiia,蛋白c，蛋白s及血栓调节蛋白的作用,肝素,产生部位：,肥大细胞，嗜碱性粒细胞,抗凝机制：,1 与at-iii或肝素辅助因子ii（hc-ii）结 合，增强其抗凝活性,2 刺激vec大量释放tfpi和其它抗凝物质,内皮细胞,组织纤溶酶原激活物（tpa),激肽释放酶,尿激酶原,尿激酶（upa）,pai-1,纤溶酶原激活物 抑制物1,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤维蛋白 降解产物 (fdp),补体c1抑制物,纤维蛋白溶解系统激活与抑制示意图,纤溶系统功能： 纤维蛋白凝块溶解 保证血流通畅 参与组织的修复和血管的再生,抗凝血系统,细胞抗凝系统,单核吞噬细胞系统,肝细胞,吞噬，清除凝

7、血酶、凝血酶原复合物、纤维蛋白（原）、内毒素、组织因子等促凝物质,灭活活化的凝血因子,合成抗凝血物质pc,at-iii,纤溶酶原,凝血与抗凝血平衡的调节,3.肝脾的调节,1.血管内皮细胞（vec）的调节,2.分子网络调节 凝血、纤溶、补体和激肽系统,血管内皮细胞,抗凝,促凝,提供物理屏障,产生及吸附多种抗凝物质,抑制血小板活化和聚集,分泌多种粘附分子,产生及吸附多种凝血物质,对纤溶的调节,对血管舒缩活性的调节,促进（分泌释放t-pa及其受体等）,抑制（合成分泌pai-1）,舒张血管（pgi2,no）,收缩血管（et-1）,【凝血与抗凝血平衡的调节】,3.肝脾的调节,1.血管内皮细胞（vec）的

8、调节,2.分子网络调节 凝血、纤溶、补体和激肽系统, a f,激肽释放酶原,激肽释放酶,激肽原 激肽,纤溶酶原活 纤溶酶原 化素原 活化素,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白（原） fdp,c1 c1a c3 c3a,凝血系统,激肽系统,纤溶系统,补体系统,凝血、纤溶、补体和激肽系统之间的关系,【凝血与抗凝血平衡的调节】,3.肝脾的调节,1.血管内皮细胞（vec）的调节,2.分子网络调节 凝血、纤溶、补体和激肽系统,肝能合成凝血因子等物质,灭活凝血因子等物质,合成抗凝血物质,脾通过扣押，释放血小板，调节凝血,抗凝血,凝血作用增强 抗凝血机制减弱,dic,凝血,正常情况下,平衡,概念 病因和诱因191

9、发病机制 分期分型 机能代谢变化-临床表现 诊断和防治原则,【讲授内容】,dic的病因（书p191）,一、感染性疾病,最常见，最重要的病因,见于各种微生物的感染,二、恶性肿瘤,第二位病因,见于造血，呼吸，消化，生殖，泌尿系统肿瘤,dic的病因（书p191）,一、感染性疾病,二、恶性肿瘤,三、妇产科疾病,第三位病因,见于妊高症，胎盘早剥，羊水栓塞等,四、手术及创伤,见于富含组织因子器官的大手术,大面积烧伤等,五、其它,毒蛇或动物咬伤、某些昆虫叮咬等,dic的诱因促进dic发生发展的因素193,一、单核吞噬细胞系统功能障碍,见于内毒素休克、大剂量的应用肾上腺皮质激素、全身性shwartzman反应

10、,二、肝功能严重障碍,三、血液处于高凝状态,妊娠后期，酸中毒,四、微循环障碍,五、其它 不恰当地应用6氨基己酸（eaca） 应激、高龄、吸烟及糖尿病等,概念 病因和诱因 发病机制191 分期和分型 机能代谢变化-临床表现 诊断和防治原则,【讲授内容】,dic的发病机制 191页,1. 组织因子释放，启动外源性凝血系统,2. 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3. 血细胞大量破坏，血小板被激活,4. 促凝物质入血,dic的发病机制,1 组织损伤,组织 组织因子活性（/mg） 肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺脏 50 胎盘蜕膜 2000,问：为什么产妇容易发生dic？,【人体不同的组织中组

11、织因子的含量】,组织损伤常见于：,其中羊水栓塞最为常见。,1.产科意外：,约占dic病例的8.620,见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等,2.外科手术及外伤：,约占12.715,见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤、挤压综合征,3.肿瘤组织大量破坏：,约占2028.3,多发生于癌肿晚期，临床表现以慢性型为主。 可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿， 以广泛转移者诱发dic。,组织损伤致dic机制： aa a tf ca2+, a a,(+),(+),传统通路,选择通路,a激活因子的活性可因tf的有无相差40000倍,组织损伤,dic的发病机制 191页,1. 组织因子释放，启动

12、凝血系统,2. 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3. 血细胞大量破坏，血小板被激活,4. 促凝物质入血,vec损伤原因：,细菌 病毒 螺旋体 持续的缺血、缺氧、酸中毒 抗原抗体复合物 内毒素 在一定条件下均可损伤血管内皮细胞。,vec损伤引起dic机制：,1 暴露内皮下胶原，激活内凝途径；,2 内皮细胞损伤，暴露或表达tf，启动外凝途径。,3 暴露内皮下胶原，促进血小板聚集和释放反应。,4 分泌tfpi,at-iii,tm减少，抗凝力量减弱。,5 激活激肽、补体系统，促进dic发生。,dic的发病机制 192页,1. 组织因子释放，启动凝血系统,2. 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调

13、,3. 血细胞大量破坏，血小板被激活,4. 促凝物质入血,rbc大量损伤的原因：,（1）红细胞大量破坏：,rbc破坏,释放adp（血小板激活剂）,促进血小板粘附聚集,rbc膜磷脂,直接促凝,促进血小板释放反应间接促凝,异型输血，疟疾，阵发性睡眠性血红蛋白症等。,（2）白细胞大量破坏：,正常的中性粒细胞+单核吞噬细胞,含有促凝物质（组织因子）,内毒素,诱导中性粒细胞表达tf,急性早幼粒细胞白血病的患者,化疗,白细胞大量破坏,tf大量释放入血,血管内皮细胞损伤,胶原暴露,血小板,血小板粘附，被激活，表达pf3,纤维蛋白原与血小板结合,血小板聚集，进一步与多种凝血因子结合,凝血块形成 血小板收缩使血

14、栓坚固,（3）血小板的激活：,dic的发病机制 192页,1. 组织因子释放，启动凝血系统,2. 血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,3. 血细胞大量破坏，血小板被激活,4. 促凝物质进入血液,（1）急性胰腺炎,大量胰蛋白酶入血,激活x，xii，凝血酶原,增强viii，v活性,胰腺组织坏死,大量tf释放入血,（2）羊水栓塞,含有tf启动外凝,具有viii活性+胎脂+胎粪等启动内凝,含有纤溶酶原激活物产后出血,（3）异常颗粒物质入血,转移癌，或细菌入血激活xii启动内凝,（4）外源性毒素入血,蜂毒或蛇毒入血激活x，凝血酶原或使fbgfbn,概念 病因和诱因 发病机制 分期分型193 机能代谢变

15、化-临床表现 诊断和防治原则,【讲授内容】,dic的分期,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血 纤溶 系统,激活， 凝血酶 微血栓形成,凝血系统激活的同 时纤溶系统也被激 活；凝血因子和血 小板消耗；,纤溶系统继发性激 活，纤溶酶大量生 成；fdp产生；,实验 室检 查,血液 凝固 性,升高，血栓,降低，出血,降低，多发性出血,凝血时间 血小板粘附性,血小板，fg 凝血酶原时间延长 凝血时间延长,血小板 ，fg , fdp，3p试验阳性 凝血酶时间延长,急性dic，高凝期不容易发现；消耗性低凝期和继发性纤溶 亢进期可以部分交叉。,dic的分型,1.按发生快慢分：,急性型,亚急性型,慢性型,

16、2.按代偿情况分：,失代偿型,代偿型,过度代偿型,凝血因子,消耗=生成,消耗生成,消耗生成,dic程度,轻,急，重,慢性, 恢复期,症 状,不明显,典型,不典型,实验室检查,无明显异常,凝血因子,凝血因子,概念 病因和诱因 发病机制 分期分型 机能代谢变化-临床表现194 诊断和防治原则,【讲授内容】,【dic四大临床表现】,出血,休克,器官功能障碍,微血管病性溶血性贫血,一、出血,最常见最早的临床表现,发生率：,7080,部位：,很多，最常见的是皮肤粘膜自发性出血,也可出现自发性内脏大出血,也可以隐蔽或轻微的形式出血,一、出血,最常见最早的临床表现,临床特点：,1 不易用原发病来解释的出血,

17、2 多发性出血,3 常合并dic的其它表现如休克、栓 塞、溶血等,4 常规止血药治疗效果欠佳,产生大量纤溶酶，一方面使已经形成的纤维蛋白凝块和纤维蛋白原溶解，还可使凝血因子水解。,一、出血,最常见的临床表现,机制：,1.凝血物质的大量消耗：因微血栓形成,2.继发性纤溶亢进：,3.fdp/fgdp形成：具有抗凝作用,fdp/fgdp概念：,纤溶酶水解纤维蛋白原及纤维蛋白产生的各种片断（包括a,b,x,y,d,e片段及二聚体，多聚体等片段），统称为。,x.y碎片：与fm聚合，抑制纤维蛋白多聚体的形成 y.e碎片：抗凝血酶作用 d碎片：抑制fm聚合 大部分fdp：抑制血小板粘附、聚集,作用：,强烈的

18、抗凝,一、出血,最常见的临床表现,机制：,1.凝血物质的大量消耗：,2.继发性纤溶亢进：,3.fdp/fgdp形成：,4.血管壁损伤：,缺血缺氧，酸中毒致血管壁通透性增高，坏死,出血,dic出血（腹主动脉瘤）,二、休克,致病因素,凝血系统激活,有效循环血量,1微血栓形成,回心血量,5心泵功能,休克,4激肽、补体、 纤溶系统激活,3血管扩张,外周阻力,通透性,发生率为5080,三、脏器功能障碍,dic时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成导致器官缺血。,肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质-华-佛综合症 垂体-席汉综合症,长期缺血，受累脏器功能衰竭,此外,如果合并严重出血或休克,更容易造成器官功能障碍,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,dic血象 （裂体细胞）,发生率：,715.2,特点：,1具有溶血性贫血的一般特点,2外周血出现裂体细胞,四、贫血-微血管病性溶血性贫血,2.红细胞变形能力下降，脆性增加。,机制：,1.rbc挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；,rbc悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右5200）,概念 病因和诱因 发