人工气道的建立与管理模板

1、,人工气道的建立与管理,内 容,人工气道的建立 人工气道的管理,概述 概念:是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其 他气源之间建立的有效连接。 范畴：1）识别引起气道急症的原因 2）在建立确定性气道前处理气道急症 3）运用辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有 效通气 分类：确定性人工气道技术、非确定性人工气道技术。,非确定性紧急人工气道技术 舒服体位，或取能更好开放气道的体位。 手法开放气道 : 提颏法 双手抬颌法 口咽和鼻咽通气管: 面罩加简易呼吸器（复苏器）:喉罩 气管食管联合通气管 （成人）,让患儿取一个舒服体位,十字交叉指法打开口腔,辅助气道-鼻咽通气道,喉 罩,气囊加压给氧-面罩

2、大小,气囊加压给氧,气囊加压给氧C-E手法,气囊加压给氧,Sellick 手法 麻醉且无法插管时用，防止胃内容物吸入，须两人操作。,确定性紧急人工气道技术 气管插管术 气管切开术 环甲膜穿刺术 环甲膜切开术,小儿气管内插管,人工气道的建立 图3：气管内插管及距离标志,目的与适应症 建立人工呼吸 中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气 新生儿呼吸暂停经处理无效者 气管内全身麻醉 解除通气障碍 各种原因引起的呼吸道梗阻 下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗,经鼻及经口气管插管途径的优缺点 经鼻气管插管的优点：符合生理解剖特点，导管不易扭曲，易固定，活动度小，可减少对喉、气管的摩擦损伤及意外脱出；清醒病儿易

3、耐受，并可避免患儿咬合而致导管阻塞，不影响口腔护理。适用于需较长期机械通气者。 缺点：操作略复杂，操作不当可致鼻及咽后壁损伤。若导管过粗，留置时间过久，压迫局部影响血液循环，形成鼻中隔损伤坏死，鼻翼皮肤糜烂及坏死结痂等；易产生鼻窦炎。 经口气管插管的优点：操作较简单，可迅速完成（急救时）。常用于不能经鼻插管的患儿。如鼻出血、鼻黏膜糜烂、鼻腔内息肉、畸形等。 缺点：不易固定，活动度大，易摩擦损伤喉及气管，处理不当易脱管,患儿清醒时难以耐受。口腔分泌物多，影响口腔护理等。,气管插管前对患儿的准备 清理患儿鼻咽部。 放置胃管，排空患儿胃内容物。 开放患儿静脉，有条件时进行心电监护。 静脉或皮下注射阿

4、托品0.01-0.02mg/kg， 并酌情给予镇静剂、肌松剂。 准备插管器械,气管插管所必需的器械（1）,气管插管所必需的器械（2） 气管导管： 导管的质量： 无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。 导管内外壁光滑。 质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。 管壁薄、内径大。 导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。,气管插管所必需的器械（3） 气管导管: 套囊: 带套囊用于成人及年长儿 无套囊用于婴幼儿(为什么？最狭窄处不一样） 优点：内径相对较大，减少气道阻力； 作用于气道压力小，减少粘膜水肿。 导管的标号： 导管内径(I.D)标号：每号相差0.5mm 法制f标

5、号：F=导管外径(mm) * 3.14，每号相差2F两者间的换算：I.D =F / 4,气管插管所必需的器械(4) 小儿气管导管粗细的选择(mm I.D) 年龄内径 早产儿,1000g2.5,10002500g3.0,新生儿m3.03.5,6m1y3.54.0,1y2y4.04.5,2y以上年龄44,4.50.2 * 年龄 ,气管插管所必需的器械(5) 面罩： 形状圆形、椭圆形、三角形 质量橡胶（不透明）、塑料（透明） 润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶 插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳） 牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管 引导管：用于鼻插管 吸引装置及简易呼吸器 辅助用物；治疗巾、听

6、诊器、胶布、水胶敷料,经口腔明视插管法,经鼻明视插管法,经口腔明视插管法 暴露声门： 喉镜（右侧嘴角） 向左推舌 悬雍垂（第一标志） 舌根 会厌（第二标志） 舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌） 声门,插管：握毛笔式吸气末（声带外展最大位）,插入声门23cm,经鼻明视插管法 气管导管经鼻道进入喉腔（引导管） 经口腔暴露声门过程同经口明视插管 推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门。 注意事项：导管细一号；导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进。,气管插管配合流程 责任护士准备好气管插管用物 遵医嘱应用镇静肌松剂。 做好吸痰准备，保持气道通畅。

7、复苏气囊加压供氧1-2分钟。 在医生插管时严密观察心电监护仪上的数据，如有异常及时告知医生。 插管后连接复苏气囊连续加压供氧数次观察胸廓的抬举情况，听诊两肺的呼吸音是否对称。 用胶布固定插管。 连接呼吸机。 30分钟内进行床边摄片。,导管位置的判断(1) 插管前听诊两肺呼吸音 两肺及胃部听诊，不易判断时：深浅 门齿部位导管的刻度：,新生儿,10cm（牙槽突前正中-声门5.67cm -隆突10.22cm）鼻-耳屏距离或胸骨长度+1,3m-1y10cm,2y12cm,2y以上按以下公式计算：,年龄（y）/2+12体重（kg）/5+12,身长（cm）/10+5,导管位置的判断(2) 经鼻插管： 新生

8、儿 10-10.5cm(鼻孔-声门 6.86cm -隆突 11.57cm) 24.4+1.06足部的尺寸（mm)鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm) 小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2 呼气末co2监测仪 床旁摄片：气管隆突上1-2cm或第三胸椎,导管粗细的判断 不带套囊的气管导管： 气道内压达 15-20 cmH2o 漏气适宜 不漏气太粗 气道内压10 cmH2o 漏气太细 导管的固定,气管插管注意事项 要待声门开放时送管，强硬插人可致声门痉挛，使插管困难并损伤局部；还可造成声带麻痹、杓状软骨脱位。如声门紧闭，做一次人工呼气，即术者用手掌在患儿胸骨下1/3处用力下压使之下陷2cm

9、，促使声门开放。,若声门显露困难，多因患儿头过度后仰，使声门抬高所致。助手可用手指轻压环状软骨或略改变头部位置。, 导管达声门时，其前端与气管轴线有一定,角度，当导管出后鼻孔后应将患儿头后仰角度减小或放平，以缩小该夹角，避免损伤气管前壁，如图8。,图8头后仰位导管与声门的交角关系,气管插管注意事项 小儿气道最窄部位不在声门，而在环状软骨处。因此，导管通过声门继续插人时，若阻力较大，不可暴力推进，应换小一号导管试插，否则将造成声门下损伤。 插管成功后，助手将简易橡皮囊或复苏器与导管连接，加压给氧以验证插管位置是否正确：如双侧胸廓同等扩张，呼吸音一致，患儿不能发音。即插管于正气管内；若胸廓运动缺如

10、，上腹部逐渐膨隆，腹部进气声大于胸部，且患儿仍能发音，系导管进入食管；若左肺呼吸音明显减弱，则可能插管位置过深，已入右主支气管，此时由于右上支气管开口被导管遮挡，右上肺呼吸音亦可减低，需在听诊左肺呼吸音的同时，将导管缓慢退出，直至双侧呼吸音一致。用“工”形胶布固定导管，并记录导管内径、进人气管及鼻腔外余留部分的导 管长度。为减少无效腔，鼻腔外导管的长度一般以2-3cm为宜，如图9。,人工气道的建立 图9：胶布固定示意图,插管出现的危象及其处理 缺氧:暂停操作复苏器加压给氧 心动过缓：插管前用镇静剂及阿 托品预防 呕吐：插胃管排空胃内容物,插管小结 插管前加压给氧（压力20cmH2o) 插管前用

11、阿托品、镇静、肌松剂 两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2 插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。 声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。 导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。,人工气道的管理 人工气道一般管理 人工气囊的管理 人工气道湿化 气道内分泌物的清除 气管内插管的并发症及其处理 拔管及拔管后的处理,一般护理常规, 1、体位：半卧位 2、保持气管插管的正确位置，防止脱出或移位： 1）床边摄片了解插管的深度 2）固定气管插管； 3) 约束带固定四肢； 4）镇静药物 5) 听诊两肺呼吸音； 6）每班交接插管外露的长度以及固定插管的胶布的稳定

12、性，如有松脱及时更换。 3、保持气道通畅：定时肺部理疗，适时吸痰，根据痰液的性质，滴入湿化液，严格无菌操作。 4、口腔护理 5、放置胃管减压管，防止胃胀。 6、病情观察：生命体征、面色、SPO2 血气分析值。,一、人工气囊的种类 低容高压型气囊 高容低压型气囊 泡沫气囊,人工气囊的作用 封闭气道：保障正压通气 防止误吸：减少VAP的发生,人工气囊的管理 气囊内压力监测：低于气管内毛细血管灌注压，维持气囊内压力25-30cmh2o. 压力过大:气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿压力过小:漏气、误吸 气囊内压力监测方法：气囊压力检测表 不应常规放气(长期压迫后1小时才能恢复循环),合适气囊充气方法 最小

13、闭合容量技术（MOV) 排空气囊后缓缓充气，使吸气末气囊周围的声音恰好消失，此时气囊的体积是将气管完全阻断所必须得最小体积 最小漏气技术(MLT)开始同上 然后回抽出少量的气体，直到吸气末能听到 少量的漏气声,二、人工气道湿化,正常呼吸道内分泌物 的清除机制 气管内纤毛-粘液系统 维持一定的温度和湿度（37，绝对湿度 30mg/L） 咳嗽反射,人工气道进行湿化的目的 维持对上呼吸道加温、加湿作用 防止和减少并发症、保持呼吸道通畅 可维持支气管粘膜细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动，从而降低肺部感染的发生率 保持气管道湿润，稀释痰液，使痰液及时排出，有效预防肺部感染的作用,人工气道湿化

14、的方法 电热恒温湿化器 气道内直接滴注加湿 温湿交换器-人工鼻 雾化加湿器 空气湿化,不适合温湿交换器的人群 分泌物粘稠 需要非常大或非常小的潮气量 呼出潮气量低于吸入量的20%，如气管食管瘘 低体温 药物雾化时必须摘除,湿化液加入量和方法,气道湿化的标准 湿化满意 痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，人工气道内无痰栓，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅，患者安静 湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗，可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压改变等。湿化过度可增加气道阻力，个别致气管痉挛，可致水潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭 湿化不足

15、痰液黏稠，不易吸出或咳出，听诊气道内有干鸣音，人工气道内可形成痰痂，患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等,气道湿化不足的危害 痰液粘稠，痰痂形成，易堵塞气道 体内的水分大量丢失 纤毛运动障碍 引起和加重炎症 降低肺的顺应性,冷凝水的处理,n冷凝水产 生的量：20- 40ml/h，培养：细菌2*105cfu/ml n正确收集,冷凝水的危害 1、增加气道阻力 2、灌肺、窒息 3、呼吸机相关性肺炎 4、环境污染,人工气道湿化并发症 黏膜损伤 呼吸道继发感染 窒息和淹溺 支气管痉挛 肺水肿 其他,三、气道内分泌物的清除,导管吸痰 吸痰管的选择：吸痰管软硬适度，吸痰管外径为插管

16、内径的2/3 1/2 操作前洗手，右手戴手套，专管吸引操作。 痰管未插放好时，不可开启吸引器。如吸引器已开启，则应将吸痰管折叠或捏闭，否则因有负压存在，插入吸痰管时易损伤气管黏膜而导致出血，并可因肺泡内气体过度吸出而引起严重缺氧及肺不张。 吸引前，先提高给予病人的FiO2及通气，提高肺泡氧储备，预防吸痰 时的低氧血症的发生，在病人吸气的同时，向气管内注入1ml灭菌生理盐水，后接复苏囊，纯氧通气58次。,导管吸痰 插入吸引管的深度以不能继续顺利进入为度，注意必须大于气 管导管长度，以免导管远端堵塞。 吸痰时的体位，平卧或侧卧位 。 吸引负压和时间 。 吸引后再接复苏囊加压供氧58个呼吸周期，按需

17、要重复吸引。 同步心电监护，若心电图改变、心律失常及发绀者，即停止操 作，予复苏囊加压供氧或接回机械通气，严密观察和积极处理。 记录分泌物量、色泽、粘稠度及操作时的病情变化。,四、气管内插管的并发症及其处理,常见并发症及处理（1） 喉损伤：最为常见，多为喉水肿。 原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、 感染 症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难 处理： 地塞米松0.5-1mg/kg/d或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天。 局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水 20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。 严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-

18、48h拔管。,常见并发症及处理（2） 气管损伤： 原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸 痰管过硬、负压过大 预后：局部如有疤痕形成可致狭窄 气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸死亡 原因：初学者动作粗糙 诊断：皮下气肿、hamman征 处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流,常见并发症及处理（3） 杓状软骨脱位：发生率为 0.6-1.37% 原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢 固性差。2. 插管用力不当或导管过粗。 症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。 处理：先以1:20 万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属

19、棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。,常见并发症及处理（4） 堵管： 原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落 。 症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音 减弱或消失。 处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换 导管。 预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。,常见并发症及处理（5）, 脱管 原因：固定不牢，患儿躁动。 处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观 察。 继发下呼吸道感染： 原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动 减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。 处理：抗菌素,常见并发症及处理（6） 肺不张： 原因：分泌物堵塞，导管插入过深。 处理：吸引。 预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。 其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。,五、拔管 拔管指征 自主呼吸恢复，有足够通气量。 呼吸道分泌物明显减少，或分泌物虽多但咳嗽有力、吞咽反射恢复。 循环功能