重度颅脑损伤病例讨论-推荐课件

1、危重病历讨论 重度颅脑损伤护理,脑胸外科 李敏,主要内容,相关解剖知识,病情介绍,查看病人,护理诊断及护理措施,中医辨证及护理,疑难问题讨论,1,2,3,4,5,6,病情介绍,姓名：王成林 性别：男年龄：54岁 患者于2012.11.18不慎从约四米高的梯子坠落，当即昏迷，被120急送我院，途中恶心呕吐两次，为胃内容物。入院后立即在全麻下行左侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+额叶切除术+右侧颞顶部硬膜下血肿清除术。于11.19日3：00术毕，转入。转入ICU后，患者一直用呼吸机辅助呼吸，11.26日患者出现双侧瞳孔散大，局部脑膜膨出，再次在全麻下行右侧颞顶部脑挫裂伤脑内血肿清除术。患者

2、于11.29日停用呼吸机，行气管切开。12.3日患者病情较前好转，转入我科危重病房继续治疗。,查看病人,目前患者神志昏迷，呼之不应。对疼痛等刺激无反应。面色萎黄，呼吸急促，舌质淡，苔黄腻，脉弦。口唇，鼻周皮肤破损处已结痂，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm，对光反射均迟钝。气管切开通畅，痰液较多。留置胃管，尿管均通畅。 37.538.8 6097次/分 19 24次/分 100130/60 90mmHg SPO2 95%98% 诊断： 、特重度颅脑外伤 （1）双侧额颞顶部脑挫裂伤硬膜下血肿并脑疝形成 （2）外伤性蛛网膜下腔出血 （3）继发性脑干损伤。 （4）右侧额颞顶部脑挫裂伤内血

3、肿并脑疝形成 2、双侧肺部创伤性湿肺,大脑皮层分为额叶、顶叶、枕叶和颞叶四个部分。外侧裂以上，中央沟以前是额叶；中央沟之后，枕顶沟之前是顶叶；枕顶沟之后是枕叶；外侧裂之下是颞叶。各自功能：枕叶：位于脑后中心部位的下方，是算是视觉刺激的主要中心，因些被称为视觉皮层。颞叶：主要处理听觉刺激，由许多处理听觉、语言和某方面记忆的亚区组成的。顶叶：处理触觉、压力、温度和疼痛等知觉，并能调节注意或分配空间注意。额叶：与推理、计划、情感、问题解决，以及部分的语言和运动（运动皮层）有关。,相关解剖知识,相关解剖知识,病例讨论护理诊断,1 意识障碍：-与脑组织严重受损有关 2 清理呼吸道无效与因意识障碍而不能自

4、行排痰及卧床使痰液淤积有关。 3 体温过高与下丘脑受损，肺部感染有关 4 皮肤完整性受损病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压有关 5 潜在的护理问题 （1）坠床 （2）误吸 （3）上消化道出血 （4）癫痫、呼吸骤停 （5）废用性的肌萎缩和关节僵硬,护理诊断意识障碍,主要表现： 深昏迷 相关因素 1 大面积脑挫裂伤。 2 继发性的脑干损伤,护理措施：,1 密切观察患者的神志、瞳孔、生命体征等变化，观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予处理 2 保持病人体位舒适，一般予头部抬高15-30度。翻身拍背2h一次。 3 保持呼吸道通畅，给予吸氧，必要时吸痰。 4 预防继发性损伤。

5、（1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生活护理。,护理诊断清理呼吸道无效,主要表现： 1.两肺闻及较多痰鸣音。 2.意识障碍不能自行排痰。 3.痰液粘稠不易吸出。 相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。 2 卧床使痰液淤积。,护理措施：,1、给予气切面罩吸氧。每日雾化吸入至少2次，气管套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的 。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。 2、保持室内空气新鲜， 每日用紫外线循环风消毒

6、13次 ，每日通风2次，每次15-30分钟。 3、 保持气管切开通畅，每日更换喉垫至少2次 。 4、每次翻身时给病人拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内。 5、痰液多时，及时用负压吸引的方法，将痰液吸干 净。,护理诊断体温过高,主要表现： 1 高热，体温在37.538.8之间。2 伴有呼吸增速及脉搏增快等。 相关因素： 脑干受损，肺部感染所致体温升高。,护理措施：,1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温38以上，即采取降温措施。 （1）体温38-39时，予以温水擦浴。 （2）体温39时，以30%-50%酒精擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽或冰枕。 （3）降低环境温度，必要时撤除

7、棉被。 3.经上述处理，体温仍不下降者，可遵医嘱使用药物或冬眠低温疗法降温 4. 随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。,皮肤完整性受损,主要表现： 意识障碍。 相关因素： 病人因意识障碍不能自行改变体位，致局部长时间受压,护理措施：,1制定翻身时间卡，至少每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。 2.睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。 也可用新型可放坐便器的床垫，患者中药灌肠后及时接便以减少对病人的拖、拉等摩擦力。 3.保持单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。 4注意合理进食，加

8、强营养，增强抵抗力 5. 加强口腔，会阴，肛门皮肤护理，给予每日口腔护理，尿道口护理2次，保持清洁，预防感染。,潜在并发症颅内出血,护理措施： 1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 2 避免颅内压升高。 （1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。 （3）保持呼吸道通畅；低流量吸氧。 （4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备

9、。,潜在并发症癫痫,护理措施： 持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧 。 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如丙戊酸钠、鲁米那，预防癫痫发作 。 加强癫痫发作时的护理： （1）专人守护。 （2）大发作时置牙垫，防止舌咬伤。 （3）不强行按压病人，防止关节脱臼或骨折。 （4）及时解开衣服、衣扣、裤带，头偏向一侧，防止呼吸道堵塞及限制呼吸。,潜在并发症废用性的肌萎缩和关节僵硬,护理措施： 早期功能锻炼，以防止关节废用性挛缩。 保持肢体的良好位置 病人上肢处于伸展位。将整个上肢放在1个枕头上,肘、腕、手指诸关节轻度伸展,手握健身球或纱布卷。下肢及关节略曲,在膝下放1个小枕头,腿外侧放沙袋,以防

10、其外展、外旋。足下放垫袋,以防足下垂。 被动运动可予以肢体按摩及关节的被动活动 :按摩时应轻柔缓慢,避免强拉硬捏。对关节处做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,先大关节,后小关节。作髋关节和肘关节活动时,注意手法柔和,活动幅度不宜过大,应90 度。,病例讨论中医辨证及护理,中医护理辩证分析 症属脑气逆乱，为脑部外伤后脑络受损、气滞血瘀、经络不通；病久可致心脾不足或气血两虚、脑失所养，痰湿内生、浊蒙清窍。 1.高热 患者邪热炽盛，热入营血，扰乱心神，固见高热不退，神昏。 （1）病室温度要适宜室温可保持在2022，另外,还要保持病室空气新鲜,周围环境安静,室内光线应柔和,避免强光刺激. （2）

11、饮食宜清淡、细软易消化以流质、半流质为宜，汗出较多应注意补充水分。 （3）针刺法 可选用大椎、曲池、合谷、风池等穴,用毫针刺法或十宣放血法降温 （4）刮痧法 中暑高热病人可在两肋部、夹脊部、肘窝等部位进行刮痧 （5）中药灌肠法 根据病情可给予中药煎汤灌肠通便,也能够降温退热 2 促醒 针灸：水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中 耳穴： 额、脑、内分泌、神门、交感 灌肠： 醒脑宁,通过护理取得的成效,1、全身皮肤良好，未发生压疮 2、病人未发生坠床、跌倒及其它继发性损伤 3、病人意识障碍较前减轻由深昏迷状到可自动睁眼。 4、体温基本控制在理想范围内。,病例讨论疑难问题解决方案,营养失调：低于机体

12、需要量 相关因素： 1 因意识障碍不能进食。 2 高热，代谢增加。 主要表现： 意识障碍，持续发热，体温37.2。,疑难问题解决方案营养失调,护理措施： 1、 指导病人家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。与医师及家属、病人一起商量确定病人的营养需要。 2、 制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。 可用于鼻饲的流质食物有牛奶、米粉、橘汁、麦乳精、西红柿汁、奶粉、鸡汤、浓肉汤、新鲜果汁、藕粉、鸡蛋、豆浆、菜汁等。温度应在摄氏3840度，鼻饲速度不宜过快，每次注入量200毫升。开始时膳食宜少量、清淡 ，逐渐加量，中午食量稍高于早晚，每日56次。 3、 遵医嘱静脉补充能量,疑难问题解决方案肺部感染,护理措施： 1.保持病房内空气清新，每日以循环风空气消毒23次。 2.及时吸痰，每日更换喉垫两次，痰液多时随时更换。 3.注意观察病人的呼吸、咳嗽、咳痰及痰液颜色、气味、量;气管切口及敷料情况;套管位置及套管系带松紧度等以减少医源性交叉感染的发生。 4.吸痰