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尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩、低钠血症的研究进展.ppt

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1、1,云南省第二人民医院重症医学科 修光辉,尿崩症的诊治与颈髓损伤所致尿崩、低钠血症的研究进展,2,尿崩症,下丘脑-神经垂体分泌AVP不足中枢性 肾脏对AVP反应缺陷肾性 临床综合征 主要表现多尿、烦渴、多饮、低比重 尿、低渗透压尿,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359166-76.,精氨酸血管加压素(AVP)9肽, 分子量1084,下丘脑SON及PVN神经细胞合成、分泌。 AVP-NPII信号肽、AVP序列、神经垂体素 转运蛋白II序列、残基多肽39a,AVP的结构与合成,4,AVP的结构与合成,下丘脑视上核,室旁核 AVP-NPII分泌颗粒 。

2、纤维束通路 垂体后叶贮存 血浆容量, 血渗透压感受器 释放入血,,下丘脑神经垂体肾,G蛋白偶联受体, 加压素/催产素受体家族成员 V1aR血管和肝脏 参与调节器节血管活性和肝糖原代谢 V1bR垂体ACTH细胞、肾脏、肾上腺、子宫肌层 V2R肾小管调节体内水代谢 基因突变致肾性尿崩症,AVP的受体,,NaHCO3,NaCl,,,,NaCl,K,K,Mg2,H2O,2Cl-,Ca2,Ca2,Na,Gs cAMP PKA,K,H2O ADH,H,K,2Cl-,,,,,,,,,,,,Na,,,,,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集 合 管,AVP作用部位,H2O,,,,,Na,浓缩,稀释,浓。

3、缩,V2,,,,,AQP-2,7,AVP的作用机制,调节体内水代谢,维持水平衡 AVP远曲小管和集合管AVPR结合 激活蛋白激酶,膜蛋白磷酸化AQP2表达水份重吸收 促进平滑肌收缩周围及内脏小动脉(失血和失水时) 催产、排乳作用(微弱) 直接促进ACTH释放 其它增加记忆功能、促进肝糖原分解,AVP的生物效应,AVP的释放调节作用,渗透压调节(最主要)280284mmol/L时,AVP分泌 血容量及血压调节血容量感受器左、右心房腔V、肺 V 压力感受器颈A窦和主A弓; 卧位到立位,AVP上升2倍 神经调节组织胺、激肽酶、ACh刺激,AngII, ANP- 糖皮质激素提高AVP释放的渗透阈值 药。

4、物影响卡马西平,氢氯噻嗪,氯磺丙脲,10,AVP的释放调节作用,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359166-76.,AVP的生理变化,昼夜节律深夜及清晨最高,午后最低 随着年龄增大,AVP随血浆渗透压增高的反应性增强,血浆AVP浓度进行性升高 在正常给水时,健康人24小时从脑垂体释放AVP231400pmol4001500ng,从尿中排出AVP2380pmol2590ng;,AVP的生理变化,禁水2448小时后,AVP的释放增加35倍,血及尿中水平持续增加; AVP主要在肝脏和肾脏灭活,近710的AVP以活性形式从尿中排出。 尿AQP2浓度与血。

5、AVP浓度呈正相关,中枢性尿崩患者由于AVP缺乏,尿AQP浓度极低,可用于尿崩症的诊断。,正常人血、尿渗透压及尿量的变化,血渗压280310mOsm/L平均300 尿渗压6001000mOsm/L(平均800) 禁饮12h后 应该850mOsm/L 尿渗量血浆渗量34.51 24h尿量10002000ml;昼尿夜尿341; 12h夜尿750ml SG1.020以上或SG最高最低0.009 血浆AVP 2.37.4pmol/L,禁水后明显上升,血浆渗透压与AVP以及尿渗透压、尿容量的生理关系,血渗压在280284mOsm/kgH2O时,AVP分泌,病因及发病机制,中枢性尿崩 血浆渗透压感受器敏感。

6、性受损 下丘脑视上核、室旁核合成AVP-NP或异常 轴突通路或垂体后叶受损,原发性占1/21/3神经元数目减少,AVP合成酶 缺陷,抗分泌AVP细胞抗体 继发性颅内肿瘤(颅咽管瘤、松果体瘤)、感染、 浸润性疾病、自身免疫性疾病、外伤10 遗传性可能为渗透压感受器缺陷 20号染色体上编码AVP-NP基因突变 Wolfram综合征,垂体手术后半数出现尿崩, 多一过性, 3-7天恢复,肾性尿崩症 肾脏对AVP反应的各环节损害 AVP受体缺陷基因突变 酶或细胞膜钠泵的抑制 腺苷环化酶活性降低 靶细胞数目减少 钙在肾沉积,遗传性X 连锁隐性遗传编码肾AVP受体基因突变90 常染色体隐性遗传编码水孔蛋白2。

7、基因突变10 继发性肾小管功能损害,慢性肾盂肾炎,药物,电解质 紊乱,病因及发病机制,妊娠期尿崩症 妊娠中期开始,分娩后终止 可能原因 肾小管对AVP敏感性下降 肾脏产生PG增加, 拮抗AVP 胎盘产生AVP酶, AVP代谢廓清增加 未妊娠前已有轻的中枢性尿崩症,病因及发病机制,临床表现,任何年龄,青少年多,男女21; 多尿、烦渴、多饮,急起,起病日期明确; 24h尿量 5-10L/d ,最多不超过18L/d,偶有40L/d SG在1.005以下,尿渗透压常为50-200 mOsm/L,尿色淡如清水 部分患者症状轻,24h尿量在2.5-5L,限制饮水,SG可达1.010,尿渗透压可超过血渗透压。

8、,在290-600mOsm/L,称为部分性尿崩症。 继发性尿崩症尚有原发病的症状和体征。,实验室检查,尿比重 多1.005, 部份达1.010 血渗透压正常或增高 尿渗透压降低300 mOsm/kgH2O 高渗盐水试验 3 NS 0.1ml/kg/min滴注 禁水加压素试验 DDAVP治疗试验2-4ug,IH,Q12h, 共2d,禁水加压素试验,原理 正常人禁水血容量AVP分泌尿量减少,尿渗透压,血渗透压无改变 中枢性尿崩禁水血容量AVP分泌不足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高对加压素有反应 肾性尿崩症禁水血容量对AVP反应不足尿量不明显减少,尿渗透压不,血渗透压可升高对加压素无反应。

9、,结果分析 正常人禁水后尿量渐少,尿渗透压渐高, 血渗 透压不变, 可耐受18h, 注射加压素后 尿渗透压不变 长期精神性烦渴患者可呈现不正常反应 完全性中枢性尿崩症 血渗透压300mOsm/kgH2o 尿渗透压血渗透压 注射加压素后尿渗透压50,结果分析 部份性中枢性尿崩症 血渗透压300mOsm/kgH2o 尿渗透压/血渗透压1,1.5 注射加压素后尿渗透压950 肾性尿崩症 禁水反应与中枢性相同 注射加压素后尿渗透压9,禁水加压试验鉴别不同原因的尿崩症,辅助检查,血AVP检测 正常人血浆AVP(随意饮水)为2.3-7.4pmol/L,禁水 后可明显增高,本病患者不能达到正常水平,禁水后也。

10、不增加或增加不多。 影像学检查 蝶鞍X光检查 垂体CT或MRI诊断价值更高 垂体后叶高信号消失中枢性尿崩特征改变 其它检查电解质、肾功能、激素、眼底检查,诊断标准,1 尿量 410L/d 2 SG 1.0051.003 3 尿渗透压150mmol/L 5 血浆AVP下降 6 禁水试验尿渗压尿比重不能增加 7 ADH可明显改善症状,治疗,一 激素替代治疗 1.去氨加压素DDAVP为人工合成的加压素类似物,其抗利尿作用强,无加压作用,不良反应少,为目前治疗尿崩症的首选药物。鼻腔喷雾剂、口服片剂、肌注剂;用药需个体化. 10-20g bid inhal;0.1-0.4mg bid-tid po;1-。

11、4g qd-bid im 2.鞣酸加压素注射液5U/ml, 首0.1-0.2ml,一般注射0.2-0.5ml,效果可维持3-4天。 3.垂体后叶素水剂 5-10U/次作用仅能维持3-6小时,需多次注射, inhal或IVpump,(二)其他抗利尿药物 (1)氢氯噻嗪25 mg tid,可使尿量减半, 尿中排钠增加,体内缺钠,肾近曲小管重吸收增加,到达远曲小管原尿减少。副作用有低钾、高尿酸血症。 (2)卡马西平刺激AVP分泌,0.2 tid。副作用有粒细胞减少、肝损害、疲乏、眩晕。 (3)氯磺丙脲刺激AVP分泌和增加肾小管分泌cAMP的生成 ,0.2 qd。副作用有低血糖、水中毒。 (三) 病。

12、因治疗,治疗,颈脊髓损伤,脊髓损伤是一种临床重症,对患者的生命安全造成严重威胁,其对患者的中枢神经系统造成严重的创伤。 在所有脊髓损伤的类型当中,以颈脊髓损伤的发病率最高,高达75以上。,颈脊髓损伤,当患者的脊髓受损后,支配膀胱的神经受到影响,造成患者的正常排尿功能受损,极易发生一系列临床表现,如尿崩、低钠血症等,当病情严重时,可发展为肾功能衰竭。 研究表明颈髓损伤患者出现尿崩症的时间为伤后3-7d, 尿量每日平均4200mL 3500-9700 mL, 所有患者均出现低钠血浆, 血钠平均120 mmol/L,黄祖珍.颈脊髓损伤致尿崩症22例临床分析J.重庆医学,2011,404375-376。

13、.,创伤性尿崩症的临床特点,病因 脑部创伤、手术损伤垂体和下丘脑 1. 暂时性尿崩症术后第一天发生,数天内恢复 2. 持续性尿崩症持续数周者可形成永久性尿崩症 3. 三相性尿崩症垂体损伤 急性期尿量增加,尿渗压下降,持续45天。原因 为神经原性休克AVP不释放 中间期尿量减少,尿渗压上升,约57天。此时 AVP溢出损伤神经元 持续期永久性尿崩症神经元损伤,垂体柄损伤时三相性变化,外伤后立即出现尿崩症持续710天,显著多尿, 加压素不适当增加, 低钠以及需要禁水。10天后, 尿崩症消失。,可能机制,1.颈髓严重损伤后,全身血管因失去交感神经支配,血管舒张,循环血量减少,加之骨骼肌瘫痪后,小动脉后。

14、毛细血管、小静脉和静脉因失去肌肉支持而舒张,静脉回流减少,心室充盈减少,动脉血压降低,均可引起抗利尿激素ADH分泌减少,最终出现多尿。,井永敏等.外伤性颈髓损伤患者早期并发症与损伤程度的相关性J. 中国脊柱脊髓杂志,2012,2210999-1003.,2.低血压和低氧血症可导致垂体或下丘脑缺血缺氧暂时性功能障碍,使精氨酸加压素AVP产生、运输、分泌受阻,产生尿崩症。,可能机制,黄祖珍.颈脊髓损伤致尿崩症22例临床分析J.重庆医学,2011,404375-376.,3.颈髓损伤后BNP和ANP水平升高导致低钠血症,血渗透压减低,抑制ADH的分泌。同时,BNP和ANP水平升高,也可直接抑制ADH。

15、的分泌,导致尿崩。 4.其他脊髓损伤多为高坠伤,间接导致颅脑的损伤,特别是垂体柄的损伤。,可能机制,颈脊髓损伤所致低钠血症,急性颈髓损伤尤其是高位颈髓损伤的早期在出现尿崩症的同时,往往会出现以血钠降低为主要表现的低钠血症,而且通常为顽固性,较难纠正。 低钠血症与尿崩相互影响。 关于低钠血症发生的时间文献报道不一。,一般认为(国外报道) 从颈髓损伤到出现低钠血症的时间 6.4d-8.9 d; 颈髓损伤至血钠降低至最低水平的时间 8.7d-17.3d; 血钠降至最低到血钠开始回升的时间 21.8d10.2d; 患者出现低钠血症至低钠血症消失的时间 30.4d6.0d.,Peruzzi WT et.。

16、al. Hyponatremia in acute apinal cord injury. Crit Care Med.1994,222252-258. Gowishankar M ,et.al.Profound natriuresis, extracellular fluid volume contraction,and hypernatremia with hypertonic losses following trauma.Geriatr Nephrol Urol,1997,7295-100.,国内报道 平均出现低钠血症时间为伤后5.31.6d, 出现低钠高峰时间为伤后7.92.1d 低。

17、钠持续时间18.75.1d, 最低血清钠浓度为112.73.8mmol/L。,发病机制存在争议。 目前对于其发病机制有两种学说即抗利尿激素分泌异常综合征SIADH 和脑耗盐综合征CSWS。 其他观点颈髓损伤后BNP和ANP水平升高是低钠血症的主要原因之一。消化系统功能紊乱,胃肠对钠的吸收能力下降,以及使用速尿等利尿剂都可能引起低钠血症。,脊髓损伤所致低钠血症发病机制,SIADH是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠血症,尿渗透压高于血渗透压,低钠而无脱水,中心静脉压增高的一种综合征。水潴留、尿排钠增多以及稀释性低钠血症 CSWS是由于尿钠丢失,导致低钠血症和细胞外液量减少,渗透压增高。

18、,中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征。低钠血症和脱水,SIADH and CSWS,SIADH 引起的是低渗性低钠血症和高容量性低钠血症, 尿渗透压高于血浆渗透压。并非真正缺钠。治疗原则限制入量而不是补钠。 CSWS 是指继发于急、慢性中枢神经系统损伤, 肾保钠功能下降, 尿钠增多, 血容量减少而引起的低钠血症。治疗原则补钠、补液。,SIADH and CSWS,1.尿崩症指AVP严重缺乏或部分缺乏(中枢性尿崩症),或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症),致肾小管吸收水障碍,引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。 2.神经-内分泌调节,其主要机制是受AVP-V2R-AQP2。

19、信号通路调节,维持渗透压及血容量平衡。,结 论,结 论,3.颈髓损伤临床上常常是尿崩症与低钠血症同时存在,相互影响。 4.颈髓损伤所致尿崩不是经典的尿崩症,多可为短暂性、部分性中枢性尿崩症,也可为肾性尿崩症、完全性、永久性尿崩症。机制不清,可能与植物神经紊乱、低血压、低血氧、ANP、BNP密切相关。,5.脊髓损伤所致低钠血症通常为顽固性的,较难纠正。机制不清两种学说即抗利尿激素分泌异常综合征SIADH 和脑耗盐综合征CSWS。两种学说的治疗原则完全不同。另外,同样可能与BNP、ANP相关。,结 论,结 论,4.治疗上激素替代治疗有效,可先使用短效的垂体后叶素,再改为长效的去氨加压素DDAVP。辅以其他抗利尿药物氢氯噻氢、卡马西平、氯磺丙脲,辅助药副作用大。 5.维持水盐电解质平衡,保护肾功能。 6.积极治疗原发病。,Thank you very much,。

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