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文档简介

1、1,侵袭性葡萄胎和绒毛膜癌,李福琴,2,概述,侵蚀性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏,或并发子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎之后,具有恶性肿瘤行为,但恶性程度一般不高,多数仅造成局部侵犯。 绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌多数发生于生育期年龄,也有少数发生于绝经后。其恶性程度极高。,3,病理,侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织,宫腔内可有原发病灶,也可以没有原发病灶。镜下可见侵入基层的水泡状组织的形态和葡萄胎相似,可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。多数病

2、例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞,并造成血管壁坏死、出血。,4,绒癌绝大多数原发于子宫,肿瘤常位于子宫肌层内,也可突向宫腔或穿破浆膜,但无固定形态,与周围组织分界清,质地软而脆,海绵样,暗红色,伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构,成片高度增生,并广泛侵入子宫肌层和破坏血管,造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管。,5,6,临床表现,1.无转移性滋养细胞肿瘤:多位侵蚀性葡萄胎或葡萄胎后绒癌。 (1)阴道流血:在葡萄胎排空、流产或足月产后,有持续的阴道不规则流血,量多少不定,也可表现为一段时间的正常月经后再停经,然后再出现阴道流血。 (2)子宫复旧不全或不均匀性增大:常在葡萄胎排空

3、后46周子宫未恢复到正常大小,质地偏软。,7,(3)卵巢黄素化囊肿:由于滋养细胞肿瘤分泌HCG的持续作用,在葡萄胎排空、流产或足月产后。 (4)腹痛:一般无腹痛,当子宫穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。若子宫病灶坏死感染也可引起腹痛及脓性白带。 (5)假孕症状:表现为乳房增大,乳头及乳晕着色,甚至有初乳样分泌,外阴、阴道、宫颈着色,生殖道质地变软。,8,2.转移性滋养细胞肿瘤:多为绒癌,尤其是继发于非葡萄胎妊娠后绒癌。肿瘤主要经血行播散,转移发生早且广泛,最常见的转移部位是肺,其次是阴道、盆腔、肝和脑等。 (1)肺转移:通常表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。当肺转移灶较小时也可无任何

4、症状,仅靠胸部X线摄片或CT作出诊断。 (2)阴道转移:转移灶常位于阴道前壁,呈紫蓝色结节,破溃时引起不规则阴道流血,甚至大出血。 (3)肝转移:表现上腹部或肝区疼痛。若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。,9,10,(4)脑转移:预后凶险,为主要的致死原因。脑转移的形成可分为3期,首先为瘤栓期,表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语或失明等。继而发展为脑瘤期,表现为头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐甚至昏迷。最后进入脑疝期,压迫生命中枢死亡。 (5)其他转移:包括脾、肾、膀胱、消化道等。症状视转移部位而定。,11,12,诊断,1.临床诊断 对于葡萄胎排空后一年以上发病者一般临床诊断为绒癌,半年内

5、多诊断为侵蚀性葡萄胎。临床诊断滋养细胞肿瘤的常用辅助检查方法有:,血-HCG测定 B型超声检查:彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。 X线胸片:诊断肺转移有价值。 CT和磁共振检查:磁共振主要诊断脑和盆腔病灶。,13,14,2.组织学诊断:在子宫肌层内或子宫外转移灶中若见到绒毛或退化的绒毛阴影,则诊断为侵蚀性葡萄胎;若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血,未见绒毛结构者,诊断为绒癌。,15,鉴别诊断,16,临床分期和预后评分,滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO,2000年),17,改良FIGO预后评分系统(FIGO,2000年),18,治疗,以化疗为主,手术和放疗为辅。制定治疗方案

6、前,必须作出正确的FIGO分期和对造血功能,肝肾功能及全身情况的估计,以达到分层和个体化疗。 1.化疗:一线化疗药有甲氨蝶呤(MTX),放 线菌D,5-FU,CTX,VCR等。 I期通常选用单药治疗,II-III期选用联合化疗,IV期或耐药者用强烈联合化疗。,19,(1)单一药物化疗,20,(2)联合化疗,21,22,(3)疗效评判,在每一疗程结束后,每周测定一次血B-HCG,结合妇检,B超,胸片,CT等。每疗程化疗结束至18日内,血B-HCG下降至少一个对数成为有效。,23,(4)毒副反应防治,主要为骨髓抑制,其次为消化道反应,肝功能损害,肾功能损害及脱发等。所以化疗前应先作血,尿常规,肝,

7、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能,用药期间严密观察,注意防治。,24,(5)停药指征,一般认为化疗应持续到症状体征消失,原发和转移灶消失,HCG每周测定一次,连续3次正常,再巩固23个疗程方可停药。随访5年无复发者为治愈。,25,2.手术,(1)子宫切除:对于大病灶,耐药病灶或病灶穿孔出血应在化疗的基础上给予手术。一般为全子宫切除,生育年龄妇女可保留一侧或双侧卵巢。有生育要求且HCG水平不高可考虑病灶剜除术。无生育要求且无转移的初次治疗时也可首选子宫切除术,并在术中开始给予化疗。 (2)肺切除术:多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶,26,3.放射治疗:目前应用较少,主要用于脑转移和肺部耐药病灶的治疗。 4.耐药复发病例的治疗:可选择的二线化疗药物有异环磷酰胺,顺铂,卡铂,博来霉素等。化疗方案主要有PVB(顺铂,长春新碱,博来霉素),BEP(博来霉素,依托泊苷,顺铂

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