脑出血护理查房16402.ppt

1、护理查房,查房题目：脑出血 查房时间：2018年3月29日15：00 查房地点：神内示教室 主查房者：XXX主管护师,查房目标,掌握脑出血的概念、临床表现；脑疝的临床表现脑疝先兆的表现及急救措施,熟悉血压的分 级、卒中急性 期的血压控制 范围,了解脑卒中发 生的危险因素,病例介绍,姓名：XXX 性别：男 年龄：70岁 职业：农民 婚姻：已婚 文化程度：文盲 民族：汉族 籍贯：XXXXXX 入院时间：2018年3月18日19：11 入院诊断：脑出血,主诉： 突发右侧肢体乏力伴口齿不清2小时,现病史：患者2小时前，无明显诱因下在家中突发右侧肢体乏力，表现为右手不能拿重物，右下肢乏力而站立不稳，伴口

2、齿不清，说话不流利，无头痛，无恶心呕吐，无视物模糊，无肢体麻木，无意识丧失，无大小便失禁，无四肢抽搐，症状呈持续性，休息后不能缓解，急送我院就诊，急查头颅CT示“脑出血”，故拟“脑出血”收入我院。,既往史：既往体质一般，有“高血压病”病史20余年，自服降压药物，自述血压控制可。“血吸虫性肝硬化”病史40年。30多年前曾因“盲肠炎”行手术治疗，现恢复可。左眼因“白内障”行手术5次，现左眼已完全失明。2014年9月因“脑出血”在本科住院治疗，好转后出院，未留明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病病史。否认心肺肝肾等脏器重大疾病史。否认中毒、输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。,家

3、庭健康史：已婚，配偶体健，育有1女1子均体健。 心理社会史：患者家庭条件一般，家人对患者关心。入院时患者焦虑，经心理护理后患者能积极配合治疗。,查体：神志清，精神软，左眼眼疾，右侧瞳孔直径3mm，光反应灵敏，右侧鼻唇沟略浅，伸舌尚居中，口齿欠清，心脏听诊心律齐，双肺呼吸音粗，右侧肢体肌力4级，左侧5级，双侧病理征阴性。针刺觉对称。,体格检查,治疗经过,日常生活形态改变：,健康感知健康管理形态：患者文盲，对疾病知识了解较浅，但 能积极配合治疗和护理。 营养代谢状态：营养状况尚可，予进食低盐低脂普食，胃纳可 排泄状态床上活动：需在协助下床上大便，无便秘；小便自控。 活动运动状态：患者因疾病需要仍需

4、绝对卧床休息，患者右侧 肢体肌力4级，能床上自行活动。,日常生活形态改变：,睡眠休息形态：入院后头部疼痛不明显，睡眠质量尚可。 认知感知形态：入院后感头痛，能忍耐，现症状明显好转，无呕吐、抽搐。 自我感觉自我概念形态：患者入院后右侧肢体肌力欠佳，口齿欠清及需绝对卧床休息，经过心理护理后患者对治疗有信心。,辅助检查,心电图示：窦性心律； 心脏彩超示：主动脉瓣轻度返流左室舒张功能欠佳； 颈动脉、椎动脉彩超示：双侧颈动脉斑块（多发）； 上腹部彩超示：血吸虫性肝病； 双下肢动、静脉彩超示：双下肢所测动脉微小粥样斑块双下肢股总静脉、左侧股浅静脉瓣功能不全；,TCD示：双侧颈内动脉末段血流速减低； 头胸C

5、T示：1.左侧基底节区脑出血，量较2016.03.18相仿，水肿略进展。 2.两肺下叶少许渗出伴胸腔少量积液。 3.两肺尖纤维灶；慢支、肺气肿伴两肺大泡形成。主动脉壁及冠脉钙化。附见肝内高密度，血吸虫性肝病？ D二聚体：1.44mg/L；,辅助检查,目前患者存在问题,1、舒适的改变：与脑出血引起头痛、右侧肢体肌力下降、绝对卧床有关。 2、知识缺乏：与患者文盲，对相关疾病知识了解较少有关。 3、有再出血的危险：与脑血管再次出血的可能。 4、沟通障碍：与脑出血引起的口齿不清有关。 5、并发症：脑疝、应激性溃疡、泌尿系感染、肺部感染,拟题问题,1、脑出血的概念、不同出血部位的临床表现、该患者存在的临

6、床表现？ 2、脑出血的治疗原则？行脱水剂治疗时应注意哪些注意事项？ 3、脑卒中的危险因素？ 4、高血压的分级？卒中患者急性期血压应控制的范围？ 5、该患者入院时存在的护理问题？采取的护理、观察要点？ 6、脑疝的概念及其临床表现？发生脑疝的先兆表现？脑疝的紧急处理？ 7、该患者的出院宣教有哪些？,问题1：,脑出血的定义？ 不同出血部位的临床表现? 该患者存在的临床表现？,定义,分类及临床表现,1.内囊出血：三偏症（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲），优势半球出血的可有失语。 2.丘脑出血：对侧偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、双眼上视麻痹而固定向下注视，瞳孔缩小，光反消失。 3.脑桥出血：交叉性瘫痪，凝

7、视瘫痪侧肢体、双侧病理反射（+），双侧瞳孔极度缩小，中枢性高热。小脑出血：眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，无肢体瘫痪。 4.脑叶出血：额叶：偏瘫、失语；颞叶：失语、精神症状；枕叶：视野缺损；顶叶：偏身感觉障碍，空间构象障碍。,脑出血的治疗原则？ 行脱水剂治疗时应注意哪些注意事项？,问题2：,脑出血的 治疗原则,防止再出血,控制脑水肿,维持生命功能,防止并发症,Part 1,Part 2,应合理安排治疗时间， 观察患者水、电解质 有无失衡情况，定时 测肝肾功能，记录24 小时出入量,静滴甘露醇时应选择 7号以上针头快速静滴， 观察局部皮肤及静脉 情况,使用前应检查有无结晶,脑卒中的危险因素有哪些？

8、,问题3：,高血压或者正 在服用降压药,高胆固醇血症或正 在服用降血脂药物,糖尿病,心房纤维性颤动或 有其他的心脏疾病,主要危险因素：,一般危险因素：,问题4：,高血压的分级？ 卒中患者急性期血压应控制的范围？,Part 1,Part 2：血压控制范围,脑梗塞：收缩压200 mmHg，舒张压110 mmHg 脑出血：收缩压150-160 mmHg，舒张压90-100 mmHg 蛛血：收缩压90-120 mmHg，舒张压60-90 mmHg 注：当血压220/120 mmHg，或平均动脉压130 mmHg， 需降压治疗。,问题5：,该患者入院时存在的护理问题？ 采取的护理、观察要点？,Part

9、1：护理问题,Part 2：护理措施,1.严密观察患者神志、瞳孔、生命体征、肌力变换，有无头痛、头晕，有无恶心呕吐情况。 2.告知患者及家属相关疾病知识及注意事项，嘱患者绝对卧床休息，抬高床头1520，保持大小便通畅。 3.安全措施姚落实到位，告知家属床栏使用情况，防止坠床、跌倒发生；4.嘱患者进食清淡易消化富营养富含纤维素的食物，戒烟限酒； 5.合理安排脱水剂的使用时间，定期复查水、电解质、肝肾功能情况，记录24小时出入量。,问题6：,脑疝的概念及其临床表现？ 发生脑疝的先兆表现？ 脑疝的紧急处理？,Part 1,概念：当颅腔内某一分腔有占位性 病变时，该分腔的压力比邻近分腔 的压力高，脑组

10、织从高压区向低压 区移位，导致脑组织、血管及神经 等重要结构受压和移位，有时被挤 入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引 起一系列严重临床症状和体征，称 为脑疝。,Part 2：小脑幕切迹疝,临床表现,Part 2：小脑幕切迹疝急救措施,1.20甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推； 2.抬高床头15-30，高流量吸氧，保持呼吸道通畅； 3.有手术指征，则做好急诊手术准备； 4.无手术指征：观察意识瞳孔，生命体征，肌力变化，头痛、呕吐症状； 5.如出现呼吸困难：取平卧位，开放气道，加压面罩给氧，人工呼吸，气管插管； 6.如果已有脑室外引流者放低引流袋，加快引流。,Part 2：枕骨大孔疝,临床表现,Part 2：枕骨大孔疝急救措施,1. 甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推； 2.如果已有脑室外引流者放低引流袋，加快引流； 3.有手术指征，则做好急诊手术准备； 4.无手术指征：观察意识瞳孔，生命体征，肌力变化，头痛、呕吐症状,Part 3：脑疝的先兆表现,剧烈头痛 喷射样呕吐 意识进行性加重 脉搏、呼吸变慢，血压升高,问题7：,