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第三章 舌 诊,第一节 舌诊概说,一、舌的形态结构 望舌，是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法。,习惯上将舌体的前端称为舌尖； 舌体的中部称为舌中； 舌体的后部、人字形界沟之前称为舌根； 舌两边称为舌边。 舌体的正中有一条纵行沟纹，称舌正中沟。,辨别滋味，调节声音， 搅拌食物，协助吞咽。,舌的主要功能,二、舌诊原理,舌与经络相连 舌与经络有着密切的联系。 手少阴心经沿食道，之别系舌本； 足少阴肾经循喉咙，夹舌本； 足厥阴肝经，络舌本； 足太阴脾经，连舌根、散舌下； 手太阴肺经上达咽喉，与舌根相连。,,心经,肾经,肝经,脾经,舌为心之苗，心气通于舌。 手少阴心经沿食道，之别系舌本。 因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能； 舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。*,舌与脏腑功能相关,心,舌为脾之外候， 足太阴脾经，连舌根、散舌下。 舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。,脾,舌与脏腑功能相关,肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本。 在液为唾，脾在液为涎，均为津液组成部分，关系舌体之润燥，反映脾肾的功能。,舌与脏腑功能相关,人体内部的变化，脏腑虚实； 气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象。,肾,舌体分候脏腑理论,脏腑病变反映于舌面，具有一定的分布规律。 舌尖部----上焦心肺的病变； 舌中部----中焦脾胃的病变； 舌根部----下焦肾的病变； 舌两侧----肝胆的病变。 伤寒指掌察舌辨证法 “舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”之说。,,三、舌诊的方法和注意事项,（一）望舌的体位和伸舌姿势 望舌时患者可采取坐位或仰卧位， 但必须使舌面光线明亮，便于观察。 伸舌时必须自然地将舌伸出口外， 舌体放松，舌面平展，舌尖略向下， 尽量张口使舌体充分暴露。,顺序：舌尖舌中、舌侧舌根。 舌体的色质舌苔。 重复望舌一次。 刮舌法和揩舌法。 问诊：舌部的异常感觉，舌体运动是否灵活， 闻诊：听其语言是否清晰帮助判断。,（二）诊舌的方法,（三）舌诊注意事项,1.光线影响： 望舌以白天充足、柔和的自然光线为佳， 光线要直接照射到舌面。 光照的强弱与色调，常常会影响正确的判断。,饮食和某些药物可以使舌象发生变化。 “染苔” 饮服某些食物或药物，可以使舌苔着色,2.饮食或药品影响,花生、瓜子、豆类、核桃、杏仁---黄白色 蛋黄、核黄素、橘子、柿子---黄色 橄榄、酸梅、吸烟---灰色、黑色 牛奶、豆浆、钡剂、椰汁---苔厚、白,染苔,牙齿残缺，可造成同侧舌苔偏厚 镶牙可以使舌边留下齿印 张口呼吸可以使舌苔变干等,3.口腔对舌象的影响,四、舌诊的内容和正常舌象,望舌体包括舌的颜色、形质和动态， 以候脏腑虚实，气血盛衰。 望舌苔包括诊察苔质和苔色情况， 以分析病邪性质、深浅，邪正的消长。,（一）舌诊的内容,舌诊主要观察舌体和舌苔两个方面的变化。 舌体和舌苔综合分析，才能对病情全面了解。,（二）正常舌象,正常舌象的特征： 舌体柔软灵活，舌色淡红鲜明； 舌苔薄白均匀，苔质干湿适中。,脏腑机能正常， 气血津液充盈、胃气旺盛。,（三）舌象的生理变异,年龄因素 性别 女性经期： 体质、禀赋因素 气候、地域因素,,第二节 望 舌 质,舌的本体，舌体。 舌的肌肉和脉络组织。 观察 舌色 舌形质 动态 舌下络脉,,一、舌色,淡红、淡白、红、绛、青、紫舌。,（一）淡红舌,舌象特征 ：舌体颜色淡红润泽，白中透红。 临床意义 ： 为气血调和的征象，常见于正常人， 病中多属病轻或疾病转愈佳兆。 形成 ：外感病、内伤杂病 心气充足，阳气旺盛，鼓动血液色赤， 胃气，上荣于舌色质颜色为淡红。,（二）淡白舌,舌象特征：舌色比正常舌色浅淡， 形成 气血亏虚，血不荣舌； 阳气虚衰，运血无力，舌失血充; 脱血夺气，病情危重，舌无血气充养。 临床意义 ：主气血两虚、阳气虚衰。 脱血夺气则枯白舌。,,,淡舌、枯白舌。,淡白湿润，舌体胖嫩阳虚水湿内停。 淡白光莹, 或舌体瘦薄气血两亏。,淡白舌,（三、四）红、绛舌,舌象特征： 舌色较正常舌色红，呈鲜红色者红舌； 舌色深红者绛舌。 阳热亢盛，气血上壅 热入营血，血热充斥 热斥血络红绛舌 阴虚火旺，虚火上炎 ,舌色稍红，或仅有舌边尖略红 ---外感风热表证初起。 舌边红：肝经有热。 舌尖赤：心火上炎。,绛舌,舌象特征：较红舌更深，或略带暗红。 机理分析：红舌进一步发展。 热入营血，气血上涌， 耗伤营阴，血液浓缩瘀滞， 虚火上炎，舌体脉络充盈。 临床意义：里热亢盛、阴虚火旺。,绛舌,舌绛有苔 温病热入营血，或脏腑内热炽盛。 舌绛少苔或无苔，或有裂纹， 阴虚火旺，或热病后阴液耗伤。,舌象特征：全舌呈现青色或紫色，或局部现青紫斑点。 舌淡+泛现青紫 淡紫舌 舌红+泛现紫色 紫红舌 舌绛+泛现紫色 绛紫舌 舌体局部出现青紫色斑点， +大小不等，不高于舌面 斑点舌,（五）青、紫舌,机理分析： 多由淡白舌或红绛舌发展， 在其基础上出现气血不畅的病理变化。 全舌青紫全身性血行瘀滞 舌有紫色斑点瘀血阻滞于局部或局部血络损伤 临床意义：血行不畅。,,,红绛舌紫红舌、绛紫舌 紫+干枯少津热盛伤津，气血壅滞； 淡白舌淡紫而湿润 淡紫或青紫+湿润者阴寒内盛，阳气被遏 或阳气虚衰而血脉凝滞。,二、舌形,舌形，即舌体的形状， 包括老嫩、胖瘦、点刺、裂纹等方面特征。,(一)老、嫩舌象特征：老舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛苍老；嫩舌质纹理细腻，浮胖娇嫩。临床意义：老和嫩是疾病的虚实标志之一。老舌主实证；嫩舌主虚。,机理分析,舌质老嫩是舌色和舌形的综合表现。 舌质苍老 实邪亢盛，充斥体内， 而正气未衰，邪正交争，邪气壅滞于上。 舌嫩色淡红 气血不足，舌体脉络不充， 或阳气亏虚，运血无力，寒湿内生。,(二)胖、瘦舌象特征：舌体较正常舌大而厚，伸舌满口，称胖大舌。 舌体瘦小而薄，称为瘦薄舌。,胖大舌临床意义：,多因水湿内停，痰湿热毒上泛。 舌淡白胖嫩+舌苔水滑， 脾肾阳虚，津液不化，以致积水停饮。 舌淡红或红而胖大+黄腻苔， 脾胃湿热与痰浊内蕴，或湿热酒毒上攻所致。,主气血两虚和阴虚火旺。 气血阴液不足，不能充盈舌体，舌失濡养。,瘦薄+色淡气血两虚； 瘦薄+色红绛干燥阴虚火旺，津液耗伤。,瘦薄舌临床意义：,,(三)点、刺 舌象特征及机理分析： 点刺是指蕈状乳头肿胀或高突的病理特征。 点蕈状乳头体积增大，数目增多， 乳头内充血水肿， 刺指蕈状乳头增大、高突，并形成尖锋， 形如芒刺，抚之棘手，称为芒刺舌。,形成： 脏腑热盛，热入营血舌络充斥点刺舌 点刺愈多，邪热愈甚。 临床意义： 脏腑阳热亢盛，或为血分热盛。,(四)裂 纹,舌象特征： 舌面上有多少不等，深浅不一， 各种形态明显的裂沟。 裂纹或裂沟中无舌苔覆盖者病理性变化； 沟裂中有舌苔覆盖先天性裂纹。,,形成： 精血亏虚，阴津耗损，不充舌体 舌面萎缩 裂纹舌 临床意义： 舌红绛+裂纹热盛伤津，或阴液大伤； 舌淡白+裂纹血虚不润； 舌淡白胖嫩，边有齿痕+裂纹脾虚湿侵。,舌象特征：舌体边缘见牙齿的痕迹， 称为齿痕舌或称齿印舌。,(五)齿 痕,齿痕舌常与胖大舌同见，主脾虚和湿盛。 淡白胖大，湿润寒湿壅盛或阳虚水湿内停。 淡红脾虚或气虚。 舌红而肿胀满口湿热痰浊壅滞。,临床意义：,舌体不大+呈现齿痕舌质较嫩的齿痕舌。 舌淡红而嫩+舌体不大而边有轻微齿痕。 先天性齿痕舌, 虽病亦轻,多见于小儿或气血不足。,三、舌态,舌态----舌体运动时的状态。 正常舌态：舌体活动灵便，伸缩自如。 提示气血充盛，经脉通调、脏腑健旺。 常见的病理舌态： 舌体痿软、强硬、歪斜、 颤动、吐弄和短缩等异常变化。,（一）痿软舌,舌象特征：舌体软弱无力，不能随意伸缩回旋。 形成： 气血虚极，阴液亏损舌肌筋脉失养 临床意义 ：多为伤阴或气血俱虚。 舌痿+红绛少苔外感病热盛伤阴， 或内伤杂病阴虚火旺。 舌痿+枯白无华气血虚衰， 舌红干而渐痿肝肾阴亏，舌肌筋脉失养,（二）强硬舌,舌象特征： 舌体失其柔和，屈伸不便 或不能转动，板硬强直。 形成： 邪热内扰-热盛伤津舌脉失养 热扰神明-舌失主宰- 强硬舌 痰浊内阻-蒙闭心包 肝风夹痰上阻舌窍,临床意义： 多见于热入心包；或为高热伤津； 或为风痰阻络。 色红绛少津热邪亢盛； 胖大+苔厚腻风痰阻络； 言语謇涩+肢体麻木、眩晕中风先兆。,舌 体 强 硬,,（三）歪斜舌,舌象特征：伸舌时舌体偏向一侧， 一般舌歪在前半部明显。 形成： 肝风内动，挟痰、瘀阻滞一侧经络 受阻侧舌肌弛缓，收缩无力 +健侧如常 歪向健侧。 临床意义：多为肝风夹痰，或痰瘀阻络所致。 多见中风、喑痱，或中风先兆。,,舌紫红势急者肝风发痉； 舌淡红势缓者中风偏枯。,（四）颤动舌,舌象特征：舌体不自主颤动，动摇不宁者。轻、重 形成： 阴血亏损，肝筋失养，舌脉挛急 颤动舌 邪热伤津，燔灼肝筋，筋脉拘急 临床意义：舌颤动是肝风内动的表现之一。 气血虚衰、阴液亏损，舌失濡养无力平稳伸展舌体 热极动风、肝阳化风舌颤动,久病，舌淡白+颤动血虚生风； 新病，舌绛紫+颤动热极生风； 舌红少津+颤动阴虚动风、肝阳化风； 酒毒内蕴舌体颤动。,（五）吐弄舌,舌象特征： 舌伸于口外，不即回缩吐舌； 伸舌即回缩或反复舐口唇四周，掉动不停弄舌。 形成： 心脾有热，热灼津伤 肝筋失养，引动肝风舌脉动摇而不宁。 临床意义 ：一般属心脾有热。 吐舌 疫毒攻心或正气已绝。 弄舌热盛动风的先兆。,（六）短缩舌,舌象特征：舌体卷短、紧缩，不能伸长， 常与舌萎软并见。 临床意义：多为病情危重的征象。 色淡白、青紫+湿润 寒凝经脉。 色淡白无华气血虚衰。 色红绛+干燥 热盛伤津。 舌胖大+苔滑腻脾虚痰浊阻络。 绊舌先天性舌系带过短影响舌伸出，无辨证意义。,舌 短 缩,,舌下位舌系带两侧各有一条纵行的大络脉 管径2.7mm，长度 3/5 （舌尖-舌下肉阜连线）色暗红。 脉络无怒张、紧束、弯曲、增生，排列有序。 正常情况下，脉络不粗，极少有分枝和瘀点。,四、舌下络脉,观察：长度、形态、颜色、粗细、舌下小血络 方法：先让病人张口，将舌体向上腭方向翘起，舌尖可轻抵上腭，勿用力太过，使舌体保持自然松弛，舌下络脉充分显露。 1.先查舌系带两侧的大络脉粗细、颜色， 有否怒张、弯曲等改变。 2.再看周围细小络脉的颜色、形态 以及有无紫暗的珠状结节和紫色血络。,气血不足舌下络脉细短、色淡红、小络脉不显、 舌色和舌下粘膜色偏淡者； 血瘀 舌下络脉粗胀， 或舌下络脉青紫、紫红、绛紫、紫黑色， 或舌下细小络脉暗红色、紫色网状， 或舌下络脉曲张紫色珠子状大小不等。 形成原因不同，需结合其他症状进行分析。,舌下络脉异常及临床意义：,,总之，舌下络脉的变化， 有时会出现在舌色变化之前。 故舌下络脉是分析气血运行情况的重要依据。,第三节 望舌苔,望舌苔要注意苔质和苔色两方面的变化。 1、望苔质 苔质，即舌苔的质地、形态。 主要观察：厚薄、润燥、腻松、腐霉、剥落、 真假、偏全等方面的改变。,（一）厚、薄苔,舌象特征： “见底”、“不见底”是衡量舌苔薄厚的标准。 见底苔--透过舌苔，能隐隐见到舌体的苔薄苔 不见底苔--不能透过舌苔见到舌体之苔厚苔 临床意义：主要反应邪正盛衰和邪气深浅。,薄苔正常舌苔，薄而均匀， 或中部稍厚，干湿适中， 提示胃有生发之气。 厚苔胃气夹湿浊、痰浊、食浊、热邪熏蒸， 积滞舌面所致， 主痰湿、食积、里热等。 形成： 薄苔 胃气上蒸+胃津上潮凝聚于舌面 厚苔 胃气上蒸+挟有食浊、痰湿等邪气上聚舌面,,（二）润、燥苔,舌象特征： 舌苔润泽有津，干湿适中，不滑不燥 润苔 舌面水分过多，伸舌欲滴，扪之湿滑滑苔 舌苔干燥，扪之无津，甚则舌苔干裂燥苔 舌苔粗糙，扪之碍手 糙苔 临床意义： 主要反映体内津液盈亏和输布情况。,润苔,滑苔,燥苔,糙苔,（三）腐腻苔,舌象特征： 苔质疏松，颗粒较大，边中皆厚，刮之易去，似豆腐渣堆铺舌面者腐苔 苔质致密，颗粒较小，边薄中厚，刮之难去，如涂有油腻之状于舌面者腻苔 苔质疏松，颗粒明显者松苔 常见于腻苔、厚苔的欲化阶段。 舌上黏厚一层，有如疮脓脓腐苔,腐苔,形成： 腐苔 阳热有余， 蒸化胃中腐浊之气上泛于舌。 腻苔 湿浊内盛，郁遏阳气， 湿浊停聚于舌面。 临床意义： 腐苔主食积胃肠、或痰热内蕴 。 腻苔主湿浊、痰饮、食积。 松苔湿浊之邪欲解的征象。 脓腐苔内痈或邪毒内结，邪盛病重表现。,（四）剥（落）苔,舌象特征： 舌面本有舌苔，疾病过程中舌苔全部或部分剥落，剥落处舌面光滑无苔而可见舌质。,形成： 胃气亏损，不能上熏于舌； 胃阴枯涸，不能上潮于口所致。 意义： 一般主胃气匮乏，胃阴枯涸 或气血两虚，亦是全身虚弱的一种征象。 先天性剥苔是生来就有的剥苔， 其部位常在舌面中央人字沟之前，呈菱形， 多因发育不良,舌苔剥脱的部位和范围大小不同,舌前半部苔剥脱前剥苔 舌中部苔剥脱中剥苔 舌根部苔剥脱根剥苔 舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔花剥苔 舌苔周围剥脱，仅留中心一小块鸡心苔 舌苔全部退去，以致舌面光洁如镜光剥舌， 即前述之光滑舌，又叫镜面舌。 地图舌舌苔大片剥落，边缘突起， 界限清楚，剥落部位时时转移 类剥苔舌苔剥落处，舌面不光滑， 仍有新生苔质颗粒或乳头可见,部位和范围,花剥苔,舌红+苔剥阴虚 舌淡+苔剥、类剥苔血虚或气血两虚 镜面舌+红绛 胃阴枯竭，胃乏生气之兆，阴虚重证 舌色白光白如镜+甚毫无血色 营血大虚，阳气虚衰，病重难治 舌苔部分脱落+未剥脱处仍有腻苔 正气亏虚，痰浊未化，病情较复杂,剥苔的范围大小与气阴或气血不足程度有关 剥苔的部位多与舌面脏腑分布相应 观察舌苔的有无、消长及剥脱变化， 不仅能测知胃气阴的存亡， 亦可反映邪正胜衰，判断疾病的预后。 苔从全 剥 胃气阴不足，正气渐衰 苔剥脱后复生薄白苔 邪去正胜，胃气渐复,二、苔 色,苔色，即舌苔之颜色。 其变化主要有白苔、黄苔、灰黑苔三类 临床上可单独出现，也可相兼出现。 各种苔色变化+苔质、舌的形质变化结合起来，作具体分析。,薄白苔 舌面上薄薄分布一层白色舌苔， 透过舌苔可以看到舌体者 厚白苔 苔色呈乳白色或粉白色， 舌体被舌苔遮盖而不被透出,舌 象 特 征,（一）白苔,,白 苔,本色，最常见的苔色，厚、薄之分， 其它各色舌均可由白苔转化而成。 临床意义：正常苔色， 主表证、寒证、湿证，可见热证。 但不局限于表证和寒证，,润+舌质淡红 正常人，或表证初起。 里证病轻，或阳虚内寒。 薄白苔-质地干燥 风热表证。 质地滑利 外感寒湿，或脾肾阳虚水停。 厚白+腻 湿浊、痰饮、食积之证。 厚白苔- 厚腻+干 痰浊湿热内蕴，化热伤津之证。 糙裂苔燥热伤津，阴液亏损。 积粉苔瘟疫或内痈，秽浊湿邪与热毒相结。,机理分析：,舌上满布白苔，有如白粉堆积，扪之不燥 积粉苔、粉白苔,瘟疫或内痈；,（二）黄苔,舌象特征： 黄苔有淡黄、深黄和焦黄苔之别。 淡（微）黄苔苔呈浅黄色，由薄白苔转化 深（正）黄苔苔色黄而深厚， 焦（老）黄苔正黄色夹有灰黑色苔 黄苔多分布于舌中，亦可满布于全舌。 黄苔多与红绛舌同见。 黄苔还有厚薄、润燥、腻等苔质变化。,,黄苔主热证、里证。 舌苔由白黄邪已化热入里，,临床意义：,薄黄苔热轻 深黄苔热重 焦黄苔热极,舌尖苔黄热在上焦 舌中苔黄热在肠胃 舌根苔黄热在下焦 舌边苔黄热在肝胆,苔色愈黄 邪热愈甚,,部 位,,机理分析：,苔由白黄，黄白相兼外感表证入里化热； 苔淡黄+薄外感风热表证或风寒化热； 苔淡黄+润滑多津黄滑苔阳虚寒湿，痰饮化热 或气血亏虚，复感湿热之邪。 +干燥，甚苔干硬，颗粒粗大，扪之糙手黄糙苔 +干涩，中有裂纹如花瓣黄瓣苔 +黑，如烧焦的锅巴焦黄苔 +腻黄腻苔----湿热或痰热、食积化腐,苔 黄,,厚腻苔,苔淡黄+薄,黄瓣苔,（三）灰黑苔,舌象特征： 浅黑苔灰苔 深灰苔黑苔,分布：人字界沟附近较深，舌尖浅淡 灰黑苔多由白苔、黄苔转化而成， 疾病持续一定时间发展相当程度后出现。,临床意义：阴寒内盛，或里热炽盛 机理分析：寒热均见，但均为重证， 黑色越深，病情越重。 苔质润燥鉴别灰黑苔寒热属性的重要指征 寒湿病：白苔转化灰黑苔+湿润多津 热性病：黄苔转化灰黑苔+干燥无津,,灰苔--主里证，里热证、寒湿证。,苔灰+干--热炽伤津， 见于外感热病；或内伤杂病阴虚火旺。 苔灰+润--痰饮内停，或寒湿内阻。,灰而干,灰而润,黑苔：主里证，或为热极，或为寒盛。,黑苔较灰苔色深， 灰苔或焦黄苔发展而来， 疫病严重阶段。 苔黑+燥裂，甚则生芒刺热极津枯。 苔黑+滑润寒盛阳衰。,七、舌象分析及舌诊意义,一、舌象分析 （一）察舌之神气和胃气 舌象有胃气、神气---- 病情较轻，正气未衰， 或疾病虽重，但预后较好； 舌象无胃气、神气---- 病情较重，或不易恢复，预后较差。,（二）舌质与舌苔的综合分析,舌苔和舌质反映的生理病理意义各有侧重 舌质颜色、形态脏腑气血津液 舌苔变化感受病邪、病证性质,（三）舌象的动态分析,在疾病发展过程中，舌象亦随之相应变化。 如外感病中舌象的变化 在内伤杂病的发展过程中 可以了解疾病进退、顺逆病变势态。,掌握舌象与疾病发展变化的关系。 可以充分认识疾病不同阶段发生的病理改变 为早期诊断、早期治疗提供重要依据。,

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