特种设备作业人员健康体检表_第1页
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特种设备作业人员健康体检表 姓名性别年龄民族贴照片处身份证号工作单位联系电话：身高（cm）体重（kg）精神状态 听力左耳右耳医师检查意见：（签字） 年 月 日视力左眼右眼辩色力左眼右眼血压 / mmHg心率次/分 医师检查意见：（签字）年 月 日神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病骨骼及关节四肢医师检查意见：（签字）年 月 日脊柱既往史（确定项画“”）心脏病史 癫痫病史 美尼尔氏症史 眩晕症史癔病史 震颤麻痹症史 精神病史 痴呆症史本人确认：有 无本人签名：年 月 日检查结果（确定项画“”）器质性心脏病 癫痫病 美尼尔氏症 眩晕症 癔病 震颤麻痹症 精神病 痴呆症 其他疾病和生理缺陷： 结果意见：主管医师意见：查体医院门诊部（公章）年 月 日体检结论

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