脑梗塞护理常规(详细)【研究荟萃】

1、,脑梗塞的护理,1,行业特选,概 述,脑梗塞定义： 脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化,脑梗塞常见 临床类型： 1、脑血栓形成 2、脑栓塞 3、腔隙性脑梗死,2,行业特选,病 因,血管壁病变：最常见是动脉粥样硬化所致的血管损害 血液流变学异常及血液成分改变：如高脂血症、血小板减少性紫癜等 血流动力学改变：如高血压、低血压、心律失常等,病 因,3,行业特选,危 险 因 数,1、可干预的因数： （1）高血压 （2）心脏病 （3）糖尿病 （4）短暂性脑缺血发作 （5）吸烟、酗酒；（6）高脂血症 （7）其他：如超重、体力活动减少等 2、无法

2、干预的因数： 高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等,4,行业特选,发 病 特 点,1、多发于50岁以上中老年人或患有动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。 2、发病前可有头痛、头昏、肢体麻木等，约1/4的患者发病前有TIA病史。 3、常在安静休息时发病，不少患者在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。 4、多数患者意识清楚，生命体征一般无明显改变；神经系统体征视病情而定，多表现为偏瘫、失语。,5,行业特选,临 床 表 现（一）,1、根据脑血管闭塞的部位和范围： （1）颈内动脉：最多见，临床表现最复杂，常表现为： 病变对侧肢体有不同程度瘫痪及感觉障碍，优势半球损害可有运动性失语；

3、眼动脉受累可出现同侧单眼一过性失明，同侧霍纳征；病变侧颈动脉搏动减弱或消失。,6,行业特选,临 床 表 现（二）,（2）大脑中动脉：较多见，主干闭塞出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍、偏盲（即三偏），在优势半球还有失语。 （3）椎基底动脉：常出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、意识障碍、球麻痹，常迅速死亡。,7,行业特选,临 床 表 现（三）,2、根据症状及体征的演进过程可分为三种： （1）可逆性缺血性神经功能缺失：发病后神经功能缺失症状较轻，持续24h以上，一般72h恢复，最长不超过3周。 （2）进展性脑卒中：指发病后神经功能缺失症状在

4、48h内逐渐进展或呈阶梯式加重，严重者最后可出现昏迷甚至死亡。 （3）完全性脑卒中：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于6h内达高峰，患者可出现完全性偏瘫、昏迷。,8,行业特选,治 疗 要 点（一）,1、超早期（发病1-6小时）溶栓治疗：常用药尿激酶、链激酶。 2、调整血压：维持在病前稍高水平。 3、降低颅内压，防止脑水肿：20%甘露醇快速滴注。 4、抗凝治疗：肝素钠、华法林。 5、脑保护治疗法：如亚低温疗法。,9,行业特选,治 疗 要 点（二）,6、抗血小板聚集疗法：阿司匹林 7、高压氧治疗 8、其他治疗：如降纤治疗、脑代谢活化剂。 9、手术治疗 10、康复治疗,10,行业特选,护 理,

5、护 理 评 估 护 理 诊 断 护 理 目 标 护 理 措 施 护 理 评 价,11,行业特选,护 理 评 估,1、病史：了解患者有无干预的相关因数，及生活方式、饮食习惯。 2、身心状况：症状、体征：是否有复视、肢体麻木、记忆力障碍、感觉障碍等：是否有失语及构音障碍、吞咽障碍、肢体活动障碍、评估言语功能、生命体征及意识状态。心里社会状况：患者是否因疾病或经济原因出现焦虑、悲观失望的心理反应，及家属的态度及反应,12,行业特选,护 理 诊 断,躯体移动障碍：与中枢神经系统病变、偏瘫或平衡能力降低有关 言语沟通障碍：与语言中枢功能受损有关 感知改变：与脑卒中引起感觉功能障碍有关 生活自理缺陷：与偏

6、瘫、认知障碍、体力不支有关 焦虑：与偏瘫、失语有关 潜在并发症：压疮、肺部感染等,13,行业特选,护 理 目 标,1、患者能掌握各种运动锻炼及康复训练的方法，躯体活动能力增强，未发生肌肉萎缩及关节畸形。 2、患者掌握言语康复训练的方法，言语表达能力逐渐增强，能用简短文字或其他方式有效的表达基础需要。 3、患者皮肤无损伤、未发生压疮，并学会用其他方法感知事物。 4、患者生活能逐渐自理，或恢复原来日常生活自理水平。 5、患者情绪稳定，能积极配合治疗康复训练。,14,行业特选,护 理 目 标,一般护理 病情观察 用药护理 康复护理 心理护理,15,行业特选,护 理 措 施（一）,1、一般护理： （1

7、）休息：急性期伴有颅内高压症状者卧床休息1-2周，保持环境的安静、舒适，清醒患者宜采取平卧位，以便较多血液供应脑部，有意识障碍的患者应采取侧卧位，并抬高头部，禁用冷疗 （2）饮食护理：给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高纤维素饮食；根据病情多给予谷类食物、芹菜，香蕉、苹果等高纤维食品，以防止便秘。轻度吞咽困难者给予流质或半流质，进食时抬高床头，且进食宜慢以免呛咳。昏迷、吞咽困难者视病情给予鼻饲,16,行业特选,护 理 措 施（二）,（3）生活护理：协助和指导患者完成日常生活，如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等，做好口腔护理，保持口腔清洁。 保持床单位整洁干燥，对不能自行翻身的患者予每2小时翻身一次

8、，早晚温水全身擦洗，以促进血液循环，保持皮肤清洁。恢复期要求患者尽量独立完成生活自理活动，以增强患者自我照顾的能力及信心。,17,行业特选,护 理 措 施（三）,对少数昏迷病人可用1%氯霉素滴眼液滴眼，每天2次。同时用生理盐水湿纱布遮住双眼预防角膜受损；3%硼酸液清洗口腔；甘油防口腔炎及口唇破裂 ，张口呼吸者予湿纱布覆盖口腔。 （4）安全护理：对有意识障碍和躁动的患者，注意安全防护，床边要加护栏，必要时使用约束带；保持地面平整干燥，走道及卫生间设置扶手，防止患者跌倒。,18,行业特选,护 理 措 施（四）,2、病情观察： 密切监测生命体征、意识，必要时进行心电监护，密切观察病情变化，如患者再次

9、出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否为梗塞灶扩大或合并颅内出血，应立即报告医生；观察是否有感染、压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。,19,行业特选,护 理 措 施（五）,3、用药护理：按医嘱正确用药，观察药物的疗效及不良反应。 （1）使用溶栓、抗凝药物时，严格掌握药物剂量，监测出凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、皮下出血等。同时观察溶栓后肢体功能恢复情况。 （2）应用扩血管药物如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，要严格控制输液速度（小于30滴/分），并注意有无面色潮红、出汗、血压下降等变化，同时，注意有无发热、荨麻疹等过敏反应，出现以上症状及时报告医生。血管扩张药物要缓慢滴注并且嘱病人和家

10、属勿自行调节。,20,行业特选,护 理 措 施（六）,（3）利尿脱水药物：剂量不宜过大，时间不宜过长，防脱水过度至血容量不足和电解质紊乱。 20%甘露醇：输注速度：5-10ml/min,250ml在20-30分钟内滴完，注入过快，会造成一过性头疼、眩晕、注射部位疼痛。药物质量检查：对光检查有无浑浊、沉淀、絮状物及结晶。观察神志瞳孔生命体征的变化，记录24小时尿量，注意观察有否血尿及无尿等肾损害，以及有否水电解质紊乱。保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及甘露醇外渗引起的组织水肿、皮肤坏死。心肾功能不全者慎用。 甘油果糖：成人每次250ml-500ml,每日1-2次，500ml要2-3小时滴完。

11、静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。对有遗传性果糖不耐症患者禁用。,21,行业特选,护 理 措 施（七）,4、康复护理 应本着循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长，被动与主动，床上到床下相结合，语言训练与肢体锻炼相结合的原则开展康复训练。 （1）急性期应以临床抢救为主，注意肢体置于良好功能位；患者生命体征平稳、神经系统症状不再发展后48小时，可开始康复治疗。 （2）对意识障碍的患者，根据障碍的程度，进行相应的意识恢复训练。如意识模糊者，纠正其错误的，提供正确的，帮助患者恢复记忆力；对嗜睡患者避免刺激。,22,行业特选,护 理 措 施（八）,（3）对言语障碍的患者，予心理支持，体贴、关心、尊重病人

12、，鼓励病人大声说话，多沟通，可选择简单的非语言的交流如手势、画图等，共同制定语言康复计划，循序渐进地、有重点地进行训练。如运动性失语者侧重于听、理解，构音障碍者侧重于构音器官训练。 （4）对感觉障碍者，用温水擦洗感觉障碍的身体部分，以促进血液循环和感觉的恢复；同时可进行肢体的被动运动、按摩等。避免高温或过冷刺激，慎用热水袋和冰袋，需要热水袋保暖时水温不超过50度。,23,行业特选,护 理 措 施（九）,（5）对运动障碍的患者，告知早期康复训练的必要性和重要性，使其配合护理人员及家属帮助的活动肢体和定时翻身。保持患肢关节功能位置，如上肢关节保持轻微的背屈；肘关节微屈曲，手中可握一手帕；下肢注意足

13、背与小腿成直角，膝关节下及外侧放一小枕垫好，以保持膝关节微屈曲及防止髋关节外旋外展。重视对患侧的刺激及保护，教会家属协助患者锻炼的方法与注意事项，鼓励患者做力所能及的活动，指导患者自助工具训练病人平衡和协调能力，积极配合理疗、按摩、针灸等辅助治疗。,24,行业特选,护 理 措 施（十）,5、心理护理 提供有关疾病、治疗及预后的可靠消息，关心尊重患者，避免刺激和损伤患者自尊的言行，指导患者正确面对疾病，克服急躁心里和悲观情绪，避免过分依赖心理，鼓励患者做力所能及的事情，例举一些成功的病例，增强患者自我照顾的能力及信心。,25,行业特选,护 理 评 价,肌力是否增加，平衡功能有否改善； 有无压疮、

14、烫伤、跌伤、误吸等发生； 感觉障碍和视力障碍是否好转； 是否通过手势、表情、事物、书写等方式进行有效的非语言沟通或通过简单发音，简短语句进行沟通； 是否自主进食，进食量有无增加，进食过程有无呛咳，营养状况是否得到改善； 焦虑感有无减轻或已消除； 是否积极寻求健康信息，按要求积极配合治疗和护理。,26,行业特选,健 康 宣 教（一）,（1）疾病知识宣教：向患者及家属介绍脑梗塞的基本知识，使患者及家属了解本病的病因及预后，积极治疗原发病，及早干预危险因素。发病后及时治疗，以便早期溶栓治疗，尽早恢复健康。 （2）饮食指导：生活起居要有规律，合理膳食，保证足够的营养，饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白，保持大便通畅；克服不良嗜好，忌烟酒及辛辣食物，忌暴饮暴食。,27,行业特选,健 康 宣 教（二）,（3）用药指导：坚持按医嘱服药，并熟知所服药物的不良反应，定期门诊复查，动态了解血糖、血脂、血压的变化。当出现头晕、头痛、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、发热等不适，及时就诊。 （4）安全防护：指导患者