膈疝护理查房19185【一类严选】

1、护理查房,王文丽,2014.11.11,1,行业相关,查房对象,2,行业相关,目录,病史汇报 体格检查 主要检查及阳性体征 主要用药主要护理问题及措施 疾病概述 病因及发病机制 临床表现、主要检查 主要诊断及治疗方法 健康指导,3,行业相关,病史汇报,患者曹家满，男，62岁，3月前发生车祸，于外院治疗好转出院，近1月患者出现胸闷症状，偶伴气短，活动后明显，症状不缓解，就诊于合肥市第一人民医院，行胸部CT检查示右肺中叶少许炎症，部分非组织萎缩，右侧肝脏膈面明显抬高，11.2，门诊拟“右侧膈疝”收住我科. 11.4患者无任何禁忌在气管内全麻下行“右侧膈肌修补术”术后返回病房，全麻已醒，T：36.6

2、，P：79/分，R：19/分，BP： 151/99mmHg,SPO2 98% ,患者带回胸引管一根，患者胸引管引流通畅，术后四小时引流150ml血性液体，术后24小时胸液是 330 ml，保留导尿，心电监护示窦性心律，律齐，氧气3-4升/分鼻导管吸入，患者barthel评分10分，Braden评分17分，Morse评分为20分，管道滑脱评分9分。 11.7患者拔除导尿管,并下床活动 11.10拔除胸引管,无任何不适. 11.12患者顺利出院.,4,行业相关,体格检查,神清，精神可，对答切题，查体合作，口唇不绀，浅表淋巴结（-）气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右肺呼吸音稍弱，

3、两肺未闻及干、湿性啰音，心率82次/分，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及包块，肠鸣音不亢，四肢活动可，病理征（-）,5,行业相关,主要检查及阳性体征,10.20 患者CT检查提示：右肺中叶少许炎症，部分肺组织萎陷，右肺下叶纤维灶；前列腺钙化；右侧基底节区腔隙性脑梗塞。 11.3 患者肺功能检查提示：轻度限制性通气功能障碍，小气道阻塞性改变。 11.6 生化检查示：谷草/谷丙 ： 0.70， 总蛋白58.1g/L 白蛋白 33.6 g/L ,前白蛋白：158mg/L ，镁 0.70mmol/L ， 急诊血常规示：白细胞总数：10.5 *109/L ，中性粒细胞

4、百分比：79.2%,6,行业相关,主要用药,7,行业相关,主要护理问题及措施,一、清理呼吸道低效 与患者痰液粘稠无力咳嗽有关 护理目标：病人能有效咳痰、咳痰 护理措施:1.深呼吸，有效咳嗽：跟病人讲解咳嗽的重要性并且予 术后第一日每12小时鼓励病人指导患者如何有效咳嗽。 2.胸部叩击：Q2h翻身扣背，鼓励咳嗽排痰，扣背手法 3.吸入疗法：予氧气雾化吸入法及静脉应用化痰药物。 4.机械吸痰：痰多、咳痰无力的病人若出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱等痰堵塞现象时，必要时行鼻导管深部吸痰、纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。 护理评价：清理呼吸道有效，痰液较前减少，听诊双肺呼吸音清。,8,行业相关,二 有管

5、道滑脱、引流失效的危险：与病人术后留置多种管道有关,目标：管道留置期间不发生意外脱管，各引流管均引流通畅。 1.密闭管道并且妥善固定，定期管道滑脱评分，向患者及家属讲解管道重要性，加强看护，妥善固定各管道，必要时征得家属同意使用约束带 2.保持有效引流，定时巡视并挤压引流管，防止扭曲、打折、受压、堵管。 3.严密观察引流液的颜色、量、性质，有无漏气现象，如有异常及时汇报医生。 评价 患者各引流管道通畅，无意外脱管。患者予11.10号拔出管道。,9,行业相关,三、疼痛：与手术后切口有关,目标: 患者能够接受手术带来的疼痛 1、提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛，避免进食过热、粗

6、糙或酸性食物，以减少局部刺激。 2、观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间。 3、教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等。 4、病人有轻微咳嗽，指导病人咳嗽时，按压切口处以减轻疼痛。 5、遵医嘱予镇痛泵的应用及静脉运用止疼药物。 评价 ：病人之前切口仍感疼痛，目前有很大缓解。,10,行业相关,四 焦虑-与担心疾病预后有关,目标:患者焦虑心情得到改善 1、向其讲解疾病有关知识，介绍预后良好的病例，缓解 紧张。 2 、心理疏导，给予精神安慰。 3 、多关心，体贴患者态度和蔼，有耐心。 4 、保持情绪稳定，心情舒畅。 评价：家人及患者能接受所患疾病。,11,行业相关,五 有泌尿系感

7、染的危险：与病人术后留置尿管有关,目标：留置尿管期间无泌尿系感染。 1、严密观察尿液量及颜色，如发现异常及时汇报医生。 2、会阴擦洗Bid，极早训练膀胱功能，尽快拔出导尿管。 3、尿袋低于耻骨联合处，防止尿液逆流。 4、鼓励患者多饮温开水。 评价：11月6号遵医嘱予拔除导尿管，患者无泌尿系感染的征象。,12,行业相关,六 活动无耐力-与疼痛 、体质弱有关,目标 :患者活动时间较前有所增加 1、让病人理解休息的必要性，尤其是在下床活动前或吃饭前。 2、将常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、协助病人做好生活护理，如进食、个人卫生、入厕等，以满足病人的需要。 4、与病人或家属共同制定适宜的活动计

8、划，以病人能耐受为标准，逐渐增加活动量和活动时间。 5、病人活动时，保持地面干燥，移开室内障碍物，并有人陪伴，以保证病人的安全。 6、指导病人学会活动反应的自我监测，如活动中、活动后测血压、脉搏、呼吸。 评价：活动量及活动时间较前增加。,13,行业相关,七 有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床有关,目标：患者住院期间无 压疮的发生。 1.保持床单位整洁干燥，保持患者皮肤清洁干燥 2.Q2H翻身，鼓励患者在床上多活动，鼓励家人多给患者按摩长期受压的皮肤，极早下床活动。 嘱患者多吃高蛋白、高热量、高维生素的食物，补充足够的营养。 必要时运用翻身床、气垫床。,14,行业相关,八 潜在并发症：出血感

9、染、心律失常,密切监测患者生命体征，尽早发现患者病情变化。 密切观察患者胸引管颜色、性状、量，尽早发现异常情况并及时处理。 严格进行无菌操作技术。,15,行业相关,概述,创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效，目前其发病率有增多趋势。,16,行业相关,病因和发病机制,17,行业相关,临床表现,创伤性膈疝多伴有其他部位或脏器的多发性、复合性损伤，伤情复杂，临床症状和体征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔脏器的种类或

10、多少、疝入胃肠道是否梗阻、胸内压力上升的情况以及是否合并胸腔脏器损伤而轻重不一。,18,行业相关,临床表现,19,行业相关,临床表现,20,行业相关,临床表现,4.其他症状、体征,21,行业相关,主要检查,22,行业相关,主要检查,23,行业相关,主要诊断及治疗方法,根据患者病史及临床表现、辅助胸部X线，上消化道造影及CT扫描结果多可明确诊断。 1.急性期的治疗原则 由于创伤性膈肌破裂、膈疝形成一般均不能自愈，随时有大量腹部脏器疝入胸腔并危及生命的危险。故一旦诊断明确，无论破裂口大小，均应手术修补。但急性期病人多数伴有其他器官的损伤，膈肌破裂、膈疝形成仅是严重胸腹部损伤的一个方面。须从整体出发，依据全身病情和轻重缓急，制订出合理、有效的治疗方案。 2.创伤性膈疝慢性期和梗阻期的处理原则 （1）在间歇或慢性期，病情稳定，症状不重者可继续严密观察，应做好充分的术前准备，