血脂指南解读及其核心策略【行业特制】

1、最新血脂防治指南解读及其核心策略强效、安全性与经济,审批编号449489.022：有效期至2017年11月21日,仅供医药专业人士参考,目 录,血脂管理的核心目标：降LDL-C达标,01,他汀强效降LDL-C是血脂管理的基石,02,临床实践还应兼顾安全性和效价比,03,中国心血管病报告（2015）：心脑血管病出院患者以缺血性心脏病和脑梗死为主,中国心血管病报告 2015,缺血性心脏病,脑梗死,居于心脑血管病出院人次数前2位： 缺血性心脏病（655.37万人次，其中AMI 54.14万人次）占36.53%； 脑梗死（531.99万人次）占29.66。,2016年DYSIS研究报告：中国极高危患者

2、达标率亟待提高,中国极高危患者每100人中 就有76人LDL-C未达标*,DYSIS研究在全球30个国家的多个研究中心共入组57,885例他汀降脂治疗的患者，中国患者22,369例；接受他汀方案治疗至少3个月、年龄在45岁以上；分为心血管事件极高危组、高危组和非高危组。,*极高危组包括CHD、糖尿病、慢性肾病、外周动脉疾病；高危组为单个危险因素显著上升，TC310 mg/dl或重度高血压（SBP180和/或DBP110mmHg）。 *极高危组的指标目标为LDL-C70 mg/dL，高危组为LDL-C100 mg/dL，非高危组为LDL-C115 mg/dL。,Gitt AK, et al. D

3、ata Brief. 2016 Sep 29;9:616-620. eCollection 2016.,2016中国指南：LDL-C升高是导致动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）发生、发展的关键因素,ASCVD：急性冠脉综合征（ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。 血清LDL-C水平下降，就可稳定、延缓或消退动脉粥样硬化病变，并能显著减少ASCVD的发生率、致残率和死亡率。 国内外血脂异常防治指南均强调，LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用。 推荐以LDL-C为首要干预靶点（I 类推荐，A级证据）,中国成人血脂异常防治指南（2

4、016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,2015 CTT荟萃分析： LDL-C每降低1.0mmol/L，总体主要血管事件危险显著降低21%,Fulcher J, et al. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405.,*主要血管事件定义为冠脉死亡、非致死性心梗、冠脉血管重建和卒中。,一项探讨他汀降LDL-C治疗对男性和女性人群效果的荟萃分析，入组22项他汀与对照组的研究（n=134537），5项强化治疗研究（n=39612），评估随访分组后1年LDL-C每降低1.0mmol/L所致的主要血管事件平均风险减少。,*主要

5、冠脉事件：定义为冠脉死亡、非致死性心梗,各国最新指南对ASCVD患者血脂管理的核心策略,1. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. 2. Jacobson, TA, et al. J Clin Lipidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-88. 3. Catapano AL, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. DOI: 10.1093/eurheartj/ehw272. 4.中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 201

6、6;31(10): 937-53.,ASCVD属于极高危人群； 首选用药：他汀类药物 治疗目标值： LDL-C1.8mmol/L或基线降幅50% 治疗宗旨：防控ASCVD，降低CVD临床事件危险,ASCVD包括ACS、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等,目 录,血脂管理的核心目标：降LDL-C达标,01,他汀强效降LDL-C是血脂管理的基石,02,临床实践还应兼顾安全性和效价比,03,REALITY-Asia调查研究显示：起始他汀效力和LDL-C达标显著相关,Kim HS, et al. Curr Med Res Opin. 2008

7、Jul;24(7):1951-63.,瑞舒伐他汀40mg未在中国注册,Reality-Asia调查研究简介：该调查了在亚洲6个国家和地区（中国、韩国、马来西亚、新加坡、泰国和台湾）进行，437 名医生招募了2622例患者（包含66% CHD或DM患者），从而调查治疗模式、血脂达标情况以及影响他汀疗效的因素。,2016中国指南：不同他汀类药物的降LDL-C强度,中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53.,* 阿托伐他汀80 mg 国人经验不足，须谨慎使用,可定四位点结合，显著抑制胆固醇合成,No.1、2、3、4：与HMG CoA还原

8、酶结合部位 IC50值：抑制HMG-CoA还原酶一半活性所需要的药物浓度,阿托伐他汀 3个结合位点1 IC50 = 8 nM2,瑞舒伐他汀,辛伐他汀 1个结合位点1 IC50 = 11 nM2,4个结合位点1 IC50 = 5 nM2,可定的分子结构特征，使其在基础研究中显示显著更强的HMG-CoA 还原酶抑制效力和更高的肝脏选择性，从而更有效的抑制胆固醇合成2,1. Schachter M. Fundam Clin Pharmacol. 2005 Feb;19(1):117-25. 2. McTaggart F, et al. Am J Cardiol. 2001 Mar 8;87(5A):

9、28B-32B.,美国FDA公告显示：可定降低LDL-C的幅度相当于4倍剂量的阿托伐他汀，8倍剂量的辛伐他汀,FDA公告和2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议,瑞舒伐他汀10mg和阿托伐他汀40mg 可降低LDL-C达47%,同等效力， 瑞舒伐他汀的剂量只有阿托伐他汀剂量的1/4,1. /Drugs/DrugSafety/ucm256581.htm 2. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7,可定能够有效满足中国心内科血脂异常患者降LDL-C的治疗需求,70mg/dL,128.3mg

10、/dL,-47%可定 10mg,Reality China调查研究显示： 中国心内科门诊血脂异常患者LDL-C 平均水平为128.3mg/dL,Reality China调查研究简介： 该研究是2011年3月在中国19省84个医院心内科门诊进行的一项调查，了解真实世界中心内科血脂异常患者的达标情况，结果共纳入12040例血脂异常患者，其中37%的患者为CHD患者.,中外权威指南推荐 CHD患者血脂目标为70mg/dL,需降低45%,DYSIS-China调研中最常用的是阿托伐他汀10mg/20mg； 辛伐他汀20mg/40mg,-41% 阿托伐他汀20mg 辛伐他汀40mg,-38%阿托伐他汀

11、10mg 辛伐他汀20mg,可定使用较低剂量即可达到 国内外指南的LDL-C治疗目标,Gao F, et al. PLoS One. 2013 Apr 9;8(4):e47681.,VOYAGER荟萃分析：可定低剂强效，有助于患者实现达标,Karlson BW, et al. Atherosclerosis. 2014;228(1):265-9.,一项大型荟萃分析中，对 25,075例接受不同剂量瑞舒伐他汀、阿托伐他汀或者辛伐他汀治疗的心血管高危患者进行分析，基于2011年ESC/EAS血脂异常治疗指南推荐的LDL-C目标:LDL-C降幅50%和/或LDL-C1.8mmol/L (70mg/d

12、l)，以了解这些患者的LDL-C达标情况,*:LDL-C1.8mmol/L (70mg/dl)或降幅50%,P0.001,P0.001,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册 故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,VOYAGER荟萃分析：极高危患者1850*达标率,目 录,血脂管理的核心目标：降LDL-C达标,01,他汀强效降LDL-C是血脂管理的基石,02,临床实践还应兼顾安全性和效价比,03,他汀介导肌、肝毒性的重要危险因素,Bottorff MB. Prev Med Manag Care. 2004;4 :S30-37. Schachter M. Fundam Clin Phar

13、macol. 2005 Feb;19(1):117-25. Maeda A, et al. Atherosclerosis. 2010;208(1):112-8 Rosenson RS. Am J Med. 2004;116(6):408-16,他汀肝脏安全性与剂量相关性更大可定低剂强效，有利于控制临床风险,5mg 510mg 1020mg,Meta研究: 对55项双臂的与安慰剂对比的研究和80项双臂或多个活性对照组的研究，共246,955例患者进行分析，评估不同他汀在安慰剂对照或活性对照中的危害。,Naci H, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2

14、013 Jul 1;6(4):390-9.,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册 故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,2016年中国患者处方序列对称分析报告：他汀类药物尤其是阿托伐他汀和辛伐他汀与肝脏损害之间有关,方任飞, 等. 中华流行病学杂志. 2016, 37(7): 935-9.,以2013年我国城镇职工和居民基本医疗保险数据库中使用他汀类药物且同时使用保肝类药物的人群为研究对象，在符合纳入标准的5649人中，洗脱期设定为1个月，间隔期设定为60天。使用处方序列对称分析（PSSA）评估他汀类药物的肝脏安全性，计算各他汀类药物的调整序列比(ASR)。,阿托伐他汀和辛伐他汀呈现

15、阳性信号,可定不依赖CYP450 3A4代谢，潜在药物相互作用少,1. 可定中国说明书. 2. 阿托伐他汀（原研）中国说明书,可定在强效降LDL-C的同时具有良好的肌肉安全性,LDL-C 的降低百分比 (%),西立伐他汀(0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg),普伐他汀(20, 40 mg),阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg),辛伐他汀 (40, 80mg),瑞舒伐他汀 (10, 20mg),* CK上升达10倍正常上限并有肌肉症状出现,研究回顾分析了12,569例接受瑞舒伐他汀治疗的血脂异常患者的安全性，评估瑞舒伐他汀的获益-风险比特性。,1. Brewer HB Jr.

16、 Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K. 2. McTaggart F, et al. Am J Cardiol. 2001 Mar 8;87(5A):28B-32B. 3.可定中国说明书.,可定为亲水性他汀2；不存在由细胞色素P450介导的代谢3,因瑞舒伐他汀40mg在中国未注册 故原文中40mg瑞舒伐他汀相关数据在该图表中被删去,2016年荟萃分析显示在未进行透析的成年人群中：可定治疗对eGFR和蛋白尿无不良影响,SMD, 标准均数差; WMD, 加权均数差.,P值0.05表示差异有显著性，95% CI均为正值表示有显著升高，均为负值表示有显著降低,Su X,

17、 et al. Am J Kidney Dis. 2016 Jun;67(6):881-92.,高血脂患者往往合并多种慢性病医疗负担沉重，需要效价比高的药物,张开金, 等. 江苏预防医学. 2009;20(2):4-7. 南京市2006年国民经济和社会发展统计公报.,为了解慢性病病人疾病经济负担, 开展社区慢性病防治。于2006年，对南京市1332例慢性病病人进行抽样调查, 并测算疾病直接经济负担。,治疗费用占当年城市居民人均可支配收入的比例（%）,￥1341.29,￥3803.55,￥5492.63,根据2016年公布的最新价格达到同等LDL-C降幅，可定效价比更高,广东省药品交易中心于20

18、16年6月2日公布的价格，不同省市可能存在价格的地区差异，月治疗费用按每月30天计算。,1. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7 2. 广东省药品交易中心：201605非基本药物医保目录品种竞价交易结果表. 2016年6月2日.,达55%降幅下的月治疗费用（元）,2016中国指南：制定血脂管理目标的核心要素获益程度安全性卫生经济学1,可定,强效降低LDL-C 可定 10mg即可达到同阿托伐他汀40mg及辛伐他汀80mg相当的降脂疗效2,安全性良好 可定不依赖CYP450 3A4代谢3 可定肌肉、肝脏、肾脏安全性与安慰剂相当

19、4-6,效价比高、更经济 达同样降LDL-C疗效下的治疗费用2,7： 可定仅为阿托伐他汀（原研）44.3% 可定仅为辛伐他汀（原研）77.4%,1.中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）. 中国循环杂志. 2016;31(10): 937-53. 2. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8):633-7. 3. 可定中国说明书. 4. Alberton M, et al. QJM. 2012 Feb;105(2):145-57. 5. Stein EA, et al. Atherosclerosis. 2012 Apr;221(2):471-7. 6. Ridker PM, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-73. 7. 广东省药品交易中心：201605非基本药物医保目录品种竞