急性中毒的血液净化治疗.ppt

1、急性中毒的血液净化治疗,血液灌流实用案例,中毒概况,结束语,血液灌流综述,中毒领域血液净化方式比较,中毒性疾病构成特点,1、药物中毒比例在城市大幅度上升 2、农村地区主要为农药中毒 3、海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年上升 4、禁用杀鼠剂群体中毒事件多 5、有机溶剂职业性急性中毒事件发生频繁,中毒的社会性特点,突发性,群体性,多元化,隐匿性,发生毫无预 警 毒物作用迅 速,危及范围大 带来社会不 稳定因素,多种化学品 混合作用 药物、有毒 动植物、中 药中毒,病因不能马 上确定 事态的扩大 不能很快控 制,急性中毒治疗原则,立即停止毒物接触 清除体内尚未吸收的毒物 促进已吸收毒物的排出 特殊解毒药

2、物的应用 对症治疗,传统内科治疗优点,简单、经济,特效药物的应用,对某些中毒患者有较好疗效,传统内科治疗不足,1、绝大多数的毒物没有特效解毒剂 2、现场、转运过程中无法积极有效治疗 3、诊断明确前，无法针对性用药 4、未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大 5、单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢 6、药物的毒副作用,急性中毒的血液净化治疗,血液灌流实用案例,中毒概况,结束语,血液灌流综述,中毒领域血液净化方式比较,血液净化定义,定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。,中毒领域常用的血液净化模式比较,血液透析（H

3、D） 血液滤过（HF） 血浆置换（PE） 血液灌流/血液吸附（HP/HA） 连续性血液净化（CBP） 分子吸附再循环系统（MARS）,中毒领域常用的血液净化模式比较,清除范围：水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。,临床应用：甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。,弥 散,血液透析（HD）,中毒领域常用的血液净化模式比较,血液滤过(HF) 清除范围：一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。,临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等,对 流,中毒领域常用

4、的血液净化模式比较,清除范围：主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。,适应症：原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用,血浆置换,中毒领域常用的血液净化模式比较,连续性血液净化（CBP）,特点,应用,自限性 持续性 稳定性 简便性,连续性动静脉血液滤过（CAVH） 连续性静静脉血液滤过（CVVH） 连续性动静脉（静静脉）血液透析 （CAVHD及CVVHD）等,急性中 毒伴有 多脏器 功能衰 竭的患 者,中毒领域常用的血液净化模式比较,清除范围：水溶性毒素、蛋白结合性毒素。,适应症：多用于肝衰竭的治疗，也有报道用于治疗苯妥英

5、钠中毒疗效明显。,分子吸附再循环系统（MARS）,中毒领域常用的血液净化模式比较,清除范围：中大分子脂溶性物质,血液灌流（HP）,健帆灌流器,中毒领域常用的血液净化模式比较,急性中毒的血液净化治疗,血液灌流实用案例,中毒概况,结束语,血液灌流综述,中毒领域血液净化方式比较,血液灌流指征（一）,01,1、毒物及其代谢产物与组织蛋白结合力高及脂溶性高的中毒、容积分布较低且毒物大部分分布在血液。 2、经常规治疗无效，但病情仍呈进行性恶化趋势，且估计药物或毒物有可能被继续吸收者。 3、已知毒物血浆浓度达到致死浓度，由血液灌流清除较肝肾清除为快者。 4、严重的中毒症状伴多种生命体征不稳定者。,血液灌流指

6、征（二）,5. 长时间昏迷且伴 有肺部并发症。 6.基础疾病至肝肾功能不全者 7.已知可产生延迟性毒物反应的毒物中毒。 8.未知种类、数量、成分的中毒出现深度昏迷者。,血液灌流的禁忌症,相对禁忌,重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。,经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。,严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。,严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血细胞减少。,可被血液灌流清除的毒物,血液灌流的时机,吸附剂的种类及评价,活性炭的吸附原理及影响因素,包膜材料,PH值,温度,溶质的分子结构,比表面积,

7、溶质的相对分子量,范德华力,包膜厚度,树脂的吸附原理及影响因素,树脂骨架结构的影响,树脂比表面积的影响,树脂孔径和孔容的影响,由于是人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单 体、致孔剂和交联剂，根据要求对孔结构进行调制修饰，但采 用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而可以影响其树 脂的吸附性能。,在树脂具有适当的孔径可确保溶质良好扩散的前提下，吸附树 脂的比较面积越大，吸附量就越高。,吸附树脂的孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本 条件，因此要根据所吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂。 树脂孔容的大小长决定其树脂的吸附效率，既随孔容增大吸附 量增高。,HA树脂的结构及吸附

8、原理,HA树脂的结构及吸附原理,其本质为苯乙烯二乙烯 苯共聚而成，在合成过 程中通过控制反应的相 关因素，使其具有“量 体裁衣”特点,HA型血液灌流器产品技术路线,HA树脂吸附的作用示意图,溶液扩散,膜扩散,粒扩散,HA树脂的分子筛作用示意图,HA树脂血液灌流器资质荣誉,国家863攻关项目,国家自然科学基金,国家级火炬计划项目,天津市科学技 术进步二等奖,国家重点新产品,HA树脂灌流器,国家科学技术进步二等奖,急性中毒的血液净化治疗,血液灌流实用案例,中毒概况,结束语,血液灌流综述,中毒领域血液净化方式比较,HA树脂吸附应用实例,有机磷农药中毒,杀鼠剂中毒,除草剂中毒,蜂毒,鱼胆中毒,Text

9、,生物毒,工业性毒物中毒,毒品及体外循 环戒毒疗法,急性重症有机磷中毒,特性：大多数难溶于水，易溶于有机溶剂。 分子量：584.6（MMS） 毒理机制：有机磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性,剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷 高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、敌敌畏、氧乐果、马拉氧磷 中毒类：乐果、敌百虫、久效磷 低毒类：马拉硫磷、辛硫磷等,急性重症有机磷中毒,急性重症有机磷中毒,黄杨，尹文等.第四军医大学第一附属医院 急诊科，血液灌流技术治疗急性重度有机磷杀虫剂中毒的疗效分析， 实用临床杂志，2009，12（9），15-16,急性重症有机磷中毒,研究显示：H

10、P组在阿托品总用量和平均住院日上显著低于对照组，既降低了阿托品的毒副作用，又减少了患者的经济负担。 对中毒导致的呼吸麻痹有较好疗效；理论上可推测HP组的中间综合征发病率应低于对照组；降低患者死亡率。 本研究还观察了不同时间内血液灌流对血清CHE活性变化，认为有机磷杀虫剂中毒的患者应争取在胆碱酯酶老化以前进行血液灌流，以中毒24小时内应用最好。,毒鼠强中毒的血液吸附疗法,剧毒类，小分子、环状有机氮化合物，化学性质稳定；微溶于水。 体内不与蛋白结合，以原形形式存在并发挥作用 毒性作用主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈的至惊厥作用； 至今尚无特效解毒药,C4H9N4O4S2,活性炭和树脂血液灌流救

11、治急性毒鼠强中毒的对比研究 第三军医大学西南医院急救部,活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 第三军医大学西南医院急救部,活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 第三军医大学西南医院急救部,活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 第三军医大学西南医院急救部,活性炭和树脂血液灌流救治急性毒鼠强中毒的对比研究 第三军医大学西南医院急救部,血液灌流能够显著降低患者血清和尿液中毒毒鼠强浓度，以灌流前和灌流后即刻时间段曲线下降最明显，表明灌流器能有效吸附血液中的毒鼠强，其中又以树脂罐吸附作用明显。 而两组灌流组灌流后1小时血清中毒鼠强浓度较前有所回升，可能由于组织中毒物释

12、放入血所致，因此临床上如灌流后症状未完全控制时应进行多次灌流。 树脂罐能更大程度的清除毒鼠强，缓解患者症状。树脂血液灌流器治疗效果优于活性炭血液灌流，临床上救治急性毒鼠强中毒宜以树脂血液灌流为首选。,百草枯中毒的血液净化治疗,易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解 相对分子量257.2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液 毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化 无特效解毒剂,C12H14Cl2N2,百草枯的血液净化治疗,血液透析、血液灌流治疗百草枯中毒，二者对血中的百草枯有肯定的清除作用，特别是HP在血中百草枯浓度低于0.2mg/l时仍有清除作

13、用。 血液灌流和血液透析联合使用可增加百草枯的清除率。,血液与肝、肾、心脏中的交换平衡快速 血液与肺的交换平衡缓慢 给予HP或HD，随着血中百草枯的下降，器官中的百草枯将部分释放，即使是较少的量。,百草枯中毒的血液灌流治疗,姚冬云，王胜武，等.河南焦作市人民医院.血液净化疗法抢救百草枯中毒疗效观察.中国现代医学杂志，2005，15（1），114-115.,百草枯中毒的血液灌流治疗,百草枯中毒的血液灌流治疗,田英平，苏建玲等河北医科大学第二医院急诊科，113例百草枯中毒救治体会，中国急救医学，2006，7（26），7，542-543,血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析,通过循证医学方法，对19

14、90年至2008年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流治疗可明显降低百草枯中毒的死亡率。 首都医科大学附属北京朝阳医院(京西院区) 肾内科 中国工业医学杂志,2009,22(3):231-233.,百草枯中毒的血液净化治疗,治疗方案： HP2小时+HD4小时，间断12小时一次，连续6次 HP3,2,1,1,1,血液灌流的临床应用,生物毒素中毒 HD+HP治疗效果较好。 血液灌流可吸附内源性、外源性毒物及代谢产物，在 减少毒素对肝和肾小管的损害的同时达到治疗的目的。 工业性毒物中毒 应用金属络合剂+血液灌流治疗与单纯应用金属络合剂治疗相比，可

15、以明显加速体内毒物的驱除，改善急性金属中毒患者的肝肾功能，缩短患者的平均住院时间,血液灌流的临床应用,戒毒治疗 阿片类毒品属于中分子物质； 血液灌流能够清除体内成瘾因子如吗啡酮； 血液灌流在清除外源性阿片肽同时，不引起机体内部 神经失调，不导致神经末梢分泌乙酰胆碱类物质，即 可脱瘾又可以不出现严重的阶段症状,血液灌流的注意事项,1,2,3,4,血液净化可能对于药物有清除作用， 应视情况调节剂量、给药途径及时机.,密切监测血药浓度，注意反跳；,血液净化疗法本身不能直接逆转已经引起的病理生理改变，积极的内科治疗必不可少；,重要脏器功能的预防和维护非常重要；,血液净化治疗方案,单泵全血灌流12次治疗,一般中毒,特殊中毒,伴肾功损害,清除炎性介质,采用HP联合 CVVH治疗,如百草枯，早期、足量,HP联合HD或 HF治疗,治疗频率根据血药浓度