三甲评审文件盒资料--终稿

1、医院等级评审医疗资料准备,南华大学附属第一医院 医务部,评审标准的特色,采取系统科学评价方法 真正体现以病人为中心 强调职能部门的重要作用 强调改进工作的过程痕迹 强调合作与协同的重要性 强调工作的持续改进,评审的着眼点,提供服务的质量、水平与适宜程度； 功能定位、执行力与风险防范能力； 医院管理能力与水平及在区域的位置。,结果评判的原则,医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有效性、总体发展的协调性 医院管理信息整合、应急与决策支持能力 常态自身管理科学性、实效性及可预见性 医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的目标 医院健康可持续发展

2、的可能性,结果判断的方法,评价三个环节：是系统过错还是个人责任；是制度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是偶尔发生。 围绕三个层面：是否属标准要求的内容；是否构成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发生。 回答三个问题：当这个原因不存在时，问题还会发生吗?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否”，则为不符合标准。,主要类别：规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等 核查要求：1.标准所要求的相关类别； 2.现场核查所需要提供的； 3.各类别之间有关联性的；,查阅资料,主要关注点： 1.可行性

3、(回答：有没有、行不行、实不实） 2. 统一性（回答：如何做） 3.连续性（回答：如何持续改进） 时限要求： 1.原则上为本评审年度内； 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料； 3.补以往记录、总结的情形视为不合格； 4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三年,跟踪核实,以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。 每个人 每个流程 每个项目 每件事情 每个操作,文件盒一（人员技术档案）,毕业证 学位证

4、医师资格证 教师资格证 执业医师资格证,医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级） 身份证复印件 各类获奖证书 教育和培训等相关资料,一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人员及时更新），内容包括：,二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要内容： 带头人的教育及履职经历 主持课题名称及基金编号 近年来发表的学术期刊、著作 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 学科团队介绍 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动,三、人员梯队结构 及时更新名单,四、人员花名册（见参考附表）,文件盒二（科室设施设备清单）,一、设施设备清单（见

5、参考附表，及时更新） （设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）,文件盒二（设施设备清单）,二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）,一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准 四、违规登记本,文件盒三(医疗技术目录和特殊操作目录),一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。,二、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。,三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含三部分内容： 1、临床基本

6、技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术 2、专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术,3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗；科室危重患者警示症状、体征的识别与处理 如头痛、胸痛,类别： 1、入科培训与考核：每名医师来科前应进行科室常见疾病诊治流程培训，危重患者警示症状、体征的识别培训，并应及时报告上级医师 2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、进修生等,四、违规登记本 1、登记范畴：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登记。 2、登记内容： 违规事件发生经过 分析发生原因及补救

7、措施 科室处罚情况及整改意见 持续改进效果评定,一、科室医疗质量安全与管理小组成员名单，框架及分工,文件盒四(医疗质量安全管理),1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作 2、注意应体现科室自身的工作特点，在尽量参考全院模板的前提下，制订科室自己的质量与安全培训计划 3、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等,如何准备？,二、科室工作制度、工作计划 参照医院医疗质量改进与安全管理实施工作计划，制定本科室工作年度计划,三、科室质量评价标准 参照医院医疗质量改进与安全管理实

8、施方案与考核办法，制定本科室的质量考核标准,四、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）,五、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录,自查及分析整改记录如何准备？ 1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。 2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。 3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例（评审周期1年内）。,文件盒五(督察监管记录),内容包括： 职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务部、护理部、院感科等部

9、门进行督察时下发的相关文书。 各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。,文件盒六（科室业务学习或培训、考核）,一、科室培训计划、考核要求、工作总结 1、培训计划 （1）院外、院级培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等 （2）科室培训：每月至少一次，需要含医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程等。,2、培训资料内容要求：培训课件或ppt、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）。 3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开

10、展的效果。,二、培训课件 培训老师按要求制作培训课件，在科内统一存档，ppt或课件可以按年度分类打印，装订成册。,三、学习记录本 重点体现： 学习内容（大纲 形式即可） 参加人员的签名 参加时间及地点 主持人 讲者,四、培训内容 1、院级三基理论与技能考核：需要到医务部515办公室复印成绩存档； 2、科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。 3、专业技能考核：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核,五、继续教育登记 包括院内继续教育登记和院外继续教育登记。院外的继续教育登记表，可以按年度制表登记，可附录参加继续教育的邀请函

11、。 六、学术学分证 根据上述登记的情况，如有学分；学分复印件和院外的继续教育登记表整理装订成册。,文件盒七（日常工作记录本）,1、请将以下11个登记本放入盒内： 2、主要内容： （1）入院、出院、转科登记本：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。 （2）转院、转诊登记表：与文件盒21中双向转诊登记表需要的内容是一致的，也无需重复登记， （3）疑难病历讨论记录本，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。（每月必须至少一次，按格式要求书写）,（4）死亡病历讨论记录本 注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记 （5）医师交接班记录本 （6）危重病人交接班记录本 注意：按

12、新电子版记录 避免套话、空话，如：“注意生命体征”、“注意观察” 交接班时间要精确到时、分,（7）危急值报告处理登记本 注意： 危急值在电子病历可已经设立预警，值班护士要按报告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填“已报告医师”，应该 “已接收报告医师并按医嘱处理”） 值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病志”。 对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。,（8）医师派班本：需按医务部制定的新格式统一派班 （9）超过30天住院患者登记本（重点） 注意： 重点

13、记录患者长时间住院原因和后续治疗方案 一式三份，一份交医务部（包括电子版），一份交护理部，一份由科室存档。,（10）出院指导与随访记录本： 2013年6月之前均为手工登记； 安装了电子随访系统的科室，2013年6月以后必须按系统随访，随访后的工作情况汇总可以按月度统计 没有安装电子随访系统的科室，继续手工登记；,注意事项： 随访人员资质：科室指定的主管护师或医疗小组组长 科主任及护士长必须指导随访方案，体现在工作记录中。,（11）毒麻精药品管理登记本： 护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理无需重复登记。 注意： 禁止多人合用一支毒麻药品 科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不能频繁变动 科

14、主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理,文件盒八（抗菌药物管理）,一、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度 二、学习、培训资料 三、抗菌药物处方权登记 四、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果（每月一次） 五、奖惩措施,三、抗菌药物处方权登记（在文件盒1中体现也可），如有特殊级别抗生素使用人员，必须附录授权特殊级别抗生素的红头文件。,四、科室自查情况（参考表，至少每季度一次）,五、科室检查结果反馈、科室整改意见、整改成效（参考表，每月一次）,六、奖惩措施 1、 院级奖惩文件 2、 科内奖罚措施 科室根据院级奖罚文件，是否落实奖罚措施到人 科室根据自查情况，是否落实奖罚措施到人 如：

15、如某科室质控员检查在架病历，发现存在重度缺陷，每发现一份病历，科室扣当事人奖金20元，并提供处理记录。,文件盒九（临床路径与单病种质量管理）,内容包括： 一、管理文件、制度 二、分析报告、总结意见 三、按要求统计资料报表 四、临床路径、单病种登记本 五、职能部门督查、整改、反馈意见,一、包含： 制度、管理办法 各临床科室的临床路径与单病种。,三、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。,文件盒十（住院医师规范化培训）,住院医培规范化培训要求： 一、医院的规章、制度 二、课程设计与培训内容、课件 三、住

16、院医师名册 四、住院医师培训年度总结,二、课程设计与培训内容、课件（参考表）,三、住院医师名册（包括本院轮转住院医师及外院住院医培医师）名册内容包括： 住培医师一般情况 指导老师 培训时间 效果评价 考核成绩（出科量化考核表、理论及技能考核成绩）,住院医师培训名册 （参考表）,出科量化考核表（参考表）,文件盒十一（进修生培训）,培训内容： 一、医院的规章、制度 二、课程设计与培训内容、课件（可以参考“住院医培”） 三、科室进修医师名册 名册内容包括：进修医师一般情况（进修安排函）、指导老师、培训时间、效果评价、考核成绩（理论及技能考核） 四、年度总结,文件盒十二（手术管理）,1、围手术期管理

17、围手术期病人安全管理制度 手术病人识别标识制度 术前讨论制度 手术安全核查制度 2、风险评估和预防 手术风险评估制度及流程 高风险技术操作授权管理制度,3、手术管理制度 手术资格准入及分级授权管理制度 急诊手术管理制度 非计划再次手术监测管理制度 手术室工作制度 重大手术报告审批制度 4、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及流程。,各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录,一、手术相关制度,二、科室成立手术管理小组 1.小组成员及人员分工职责 2.制定年度计划：年度手术台次、/手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。 三、制定本科室手术授权及考核方案 1.科室可结

18、合实际情况从手术分级目录中每级选择3-5个手术项目作为主要考核手术 2.科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选择3-5个手术项目作为主要考核操作（目前只针对高级职称进行考核及授权）,四、每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录 五、对本科室手术管理、高风险诊疗操作进行季度自查及分析总结 六、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次（建议建立excel表）,考核,授权,手术安全核查,非计划再次手术,自查,持续改进,文件盒十三（临床合理用血管理）,一、输血相关制度和操作规范 二、输血登记本 三、输血自查情况及反馈与分析、改

19、进,二、输血登记本：科室一般由护理部负责登记，但目前登记不完整，建议按统一格式填写 包含：异体输血及自体输血登记本,自体输血登记本：目前我院只有回收式自体输血，麻醉科需要做专项登记。,三、自查情况 （参考表）,四、检查情况反馈与分析、改进（参考表）,文件盒十四（医疗安全不良事件管理）,一、医疗安全不良事件管理制度、文件 二、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张床位年报告10件） 三、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构 四、医疗质量与安全不良事件登记表 五、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录 六、药物不良反应事件登记本（部分科室目前由护理部负责登记，请各科室落实责任人

20、，无需重复登记）,二、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程 根据院级处理流程图制作科室不良事件上报、处理工作流程,三、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构（参考表）,四、医疗安全不良事件登记表、反馈表（医院统一格式）,五、上报不良事件讨论分析、自查、总结、评价、整改记录,文件盒十五（应急预案与处理流程）,医疗安全应急预案与处理流程，内容： 一、医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤停等 二、公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等 三、培训记录（科室培训记录在文件盒6中包含） 四、科室年度应急事件登记 五、提供案例说明,四、应急预案与处理流程登记记录本，主要包含内容： 应急事件发生经过

21、事件的处理措施 分析记录（分析事件处理中的不足及改进措施）,五、案例说明，主要包含内容： 应急事件上报、反馈表 存在的问题 整改措施 措施落实情况 效果评价,文件盒十六（病案质量管理与病案归档）,一、病例管理制度、电子病例管理制度 二、检查标准 三、自查情况（每例出院患者均应进行自控） 四、检查结果反馈、整改措施（及时进行）,二、检查标准（本院使用的版本参考）,三、自查情况（质控员每周一次，抽取每个医疗小组的12份在架病历）,四、检查结果反馈、整改措施,文件盒十七（医疗投诉、纠纷登记本）,一、医疗投诉登记本 二、医疗纠纷登记本 包含内容：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施

22、、改进效果评定,文件盒十八（医疗质量与安全监测指标）,门诊人次 门诊处方合格率 住院人次 住院死亡例数 平均住院日与平均住院费用,c/d型患者比例 i级病案率 医疗不良事件发生率 iii/iv类手术比率 术后非预期再手术例数,医疗质量与安全监测指标统计（每月一次，应进行分析）,一、住院重点疾病（18种） 1、监测指标，包含以下数据： （1）总例数 （2）死亡例数 （3）2周内与1月内再住院例数 （4）平均住院日 （5）平均住院费用 按每季度、每年度统计，要求分析现状、制定整改措施并体现持续好转。 数据可以到医院信息集成平台调取。 网址：2:8080/bi-we

23、b/,2、住院重点疾病（18种）： （1）急性心肌梗死 （2）充血性心力衰竭 （3）脑出血和脑梗死 （4）创伤性颅脑损伤 （5）消化道出血（无并发症） （6）累计身体多个部位的损伤 （7）细菌性肺炎 （8）慢性阻塞性肺疾病 （9）糖尿病伴短期及长期并发症,2、住院重点疾病（18种）： （10）结节性甲状腺肿 （11）急性阑尾炎 （12）前列腺增生 （13）肾衰竭 （14）败血症（成人） （15）高血压症（成人） （16）急性胰腺炎 （17）恶性肿瘤术后化疗 （18）恶性肿瘤维持性化学治疗,二、住院重点手术（18种） 1、监测指标，包含以下数据： （1）手术总例数 （2）死亡率 （3）术后非预期

24、再手术率,分子：死亡例数 术后非预期再手术例数 100% 分母： 年龄18岁的特定手术例数,（1）髋膝关节置换术 （2）椎板切除术或脊柱融合相关手术 （3）胰腺切除术 （4）食管切除术 （5）腹腔镜下胆囊切除术 （6）冠脉动脉旁路移植术 （7）经皮冠状动脉介入治疗 （8）颅脑手术 （9）子宫切除术,（10）剖宫产 （11）阴道分娩 （12）乳腺手术 （13）肺切除术 （14）胃切除术 （15）直肠切除术 （16）肾与前列腺相关手术 （17）血管内修补术 （18）恶性肿瘤手术,2、住院重点手术（18种）,文件盒十九（新技术、新项目管理）,新技术、新项目准入与风险管理 一、科室i、ii类技术目录

25、二、科室临床新技术新项目申报资料 三、新技术新项目登记本 四、总结分析记录,一、科室i、ii类技术目录（电子版向医务部存档）,二、科室临床新技术新项目申报资料（从2013年开始资质申请、审批的文件、资料）,三、新技术新项目登记本,四、（按季度及年度）总结分析记录,文件盒二十（双向转诊与对口支援管理）,一、制度、实施方案、服务流程 二、双向转诊登记本 三、对口支援人员记录 四、工作总结 五、自查记录 五、职能部门督查记录、持续改进措施,一、制度、实施方案、服务流程,三、对口支援人员记录： 造册登记人员名单 对口支援申请表 考核表,四、工作总结（至少每季度一次）： 内容包含：主要总结双向转诊（转上

26、及转下）的原因、双向转诊病人的来源及去向、病种的特点。 有利于科室市场拓展业务的展开及了解科室技术力量薄弱环节。 五、自查记录（至少每季度一次） 内容包含：重点检查双诊工作的流程是否通畅、是否按规范实施、双诊手续是否齐全等。,文件盒二十一（医疗文件）,一、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的管理文件 二、各项医疗法律、法规 三、医院下发各项文件、通知,一、科室规章制度 二、科室岗位职责 三、科室特殊区域管理要求（如：换药室、产检室、谈话间） 以上均需统一制作后上墙,文件盒二十二（规章制度及岗位职责）,一、重点病种的管理流程、科室职责、规范 二、管理小组及相关职责 三、重点病种登记本 四、重

27、点病种统计报表 五、总结分析、自查整改报告 六、案例说明,文件盒二十三（重点病种管理）,一、重点病种登记包含以下8类： （1）累计身体多个部位的急性损伤 （2）急性脑出血和脑梗死 （3）急性心肌梗死 （4）急性心力衰竭 （5）创伤性颅脑损伤 （6）急性上消化道出血 （7）急性呼吸衰竭 （8）高危孕产妇病人,文件盒二十三（重点病种管理）,二、科室成立重点病种专项管理小组及相关职责,三、重点病种登记本（参考附表）,四、（按月度）统计报表： 统计指标：总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、1月内再住院例数 五、（按季度及年度）总结分析、自查整改报告 六、（按年度）案例分析说明 说明内容：通过一个实例，说明科室通过专项管理，以上统计指标改善，患者抢救成功率提高,文件盒二十四（特殊病人管理）,一、“绿色通道”患者 二、“三无人员”患者 三、 特色项目患者： 罕见病例、公益病例、vip病例,医技片（共同部分）,1、医技片各学科资料准备不同于临床科室，请统一按照医院等级评审标准对于各学科的评审条款要求准备资料。资料盒的名称及内容与相应条款对应。 2、以下所列的为各学科必需准备的资料