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横断面 研究 meta 分析 zb20160523

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横断面研究的meta分析,中国医科大学附属第一医院 临床流行病学与循证医学教研室 周 波,从研究方案考虑的Meta分析种类 实验性研究（RCT、NRCT等）：疗效、预后等 非实验性研究（观察性研究）：疾病状况、病因、不良 反应、预后等 诊断试验研究（描述性）：疾病诊断,2,观察性研究（非实验研究） 描述性研究： 横断面研究（现况调查） 生态学研究 纵向研究 个案分析 病例报告 病例系列分析等 分析性研究： 队列研究 病例对照研究,3,观察性研究特点 观察性研究容易实现，原始研究结果比例较大 观察性研究系统评价结果少于实验性的（RCT） 观察性研究结果证据级别较低，难以制作高质量的系统评价 观察性研究的不足 a.不完全具备随机、对照的医学科研原则 b.研究背景不一、质量参差不齐，偏倚较大 c.尚无公认的偏倚风险评价工具 观察性研究的系统评价有逐年增加的趋势,4,内容概要 横断面研究概述 率的概述 横断面研究的meta分析步骤 横断面研究的meta注意事项 横断面研究的meta分析实例,一、横断面研究概述,（一）概念 横断面研究（cross-sectional study，现况研究） 指在某一时间点或相当短的时间内对某一人群疾病或事件的患病或发生的状况，以及暴露因素进行调查分析，以反映两者间的关联。 如：调查某医院院内感染的状况、细菌的耐药性等。 注：因果并存，不能确定因果关系 不事先设立对照组 （二）研究方法：普查或抽样调查 （三）观察指标：率、比值,主要是对各种率或比的综合分析，主要包括发病率、患病率、发病密度（ID）、累积发病率（CI）等 研究疾病的病因及危险因素 可以进行特定人群中高血压、心脑血管事件、恶性肿瘤、急性传染病等的发病率、患病率、死亡率、病死率、知晓率、控制率等的Meta分析 用于疾病预后的研究 包括疾病本身不同临床亚型、病理分型、症状、体征等因素进行Meta分析，如生存率等的Meta分析 用于缺乏RCT干预措施效果证据的临床治疗领域 特别是外科手术治疗，如治愈率、缓解率、复发率、发生率等进行Meta分析 用于研究药物不良反应 如不良事件发生率、药物成瘾率等 反映诊断试验准确性 包括灵敏度、特异度、预测值、似然比等进行Meta分析,7,（四）横断面研究Meta分析的应用,二、率的概述,横断面研究常用的指标：率（患病率） 患病率（prevalence rate）也称现患率 某特定时间内总人口中某病新旧病例所占比例 率的特点 优势：直观、便于比较 不足：不同研究间质量参差不齐，样本来源、样本量大小不一，很多同类率的结果差别很大,率的计算,假设某一研究的患病率为p，事件发生人数为x，观察总人数为n，则： （1）如果n足够大（n100），np与n(1-p)均大于5 ，则p=x/n （2）如果n足够大（n100），p=0，则p=1/(4n)；如果p=100%，则p=1-1/(4n)（Bartlett.MS建议）；或者分别校正为0.0005和0.9995 （3）如果p0.3或p0.7，需对率进行数据转换 1）双反正弦转换（Freeman-Tukey转换） 2）logit转换,三、横断面研究的meta分析步骤,1.提出问题，明确研究目的 2.制定检索策略，收集相关研究 3.选择文献 4.研究的质量评估 5.Meta分析 6.异质性来源,1.提出问题，明确研究目的,选题必须具有很好的实用价值、可行性和创新性 研究者应从本专业角度出发，在确定研究问题之前务必明确该研究能解决什么问题，有无实际应用价值 同样需要遵循PICOS 原则 P：指代患者及参与者，还指代疾病； I：指代暴露； C：指代对照或者比较； O：指代结局或者结果（率）； S：一般指代研究设计类型 常常有1个或2个要素缺如： 设立对照的研究，选择其中一个组的率进行汇总 疾病分布等描述（没有设立对照组） 全面了解其背景知识，掌握国内外研究现状（是否有同类Meta分析文献）,2. 制定检索策略，收集相关研究 原则：查准、查全，尽量减少选择性偏倚和语言偏倚 方法：制定合理的检索策略；包括电子检索和手工检索、追踪参考文献，数据库、网站、重要的杂志、灰色文献等 参考使用：很多数据库和网站都有自己特定的检索策略，帮助研究者能够最大程度上检索到需要的文献（由信息专家制定） 可以获得率的原始研究数据库包括： 英文主要有：MEDLINE，EMBASE，Web of Science，OVID等 中文主要有：万方数据库、中国生物医学文献数据库，中国期刊全文数据库，中文科技期刊数据库等 具体的检索方法同其他类的Meta分析研究,12,3.选择文献,事先拟定纳入和排除标准 由两名及以上作者独立筛选文献 选择标准： 原始研究设计类型； 同一人群相关频率指标时效性的规定； 研究人群范围局部与整体的关系； 重复报道的数据的定义； 可以根据研究目的，确定是否排除特定群体的研究 研究疾病的诊断标准、暴露因素及暴露水平等应有严格统一的标准，并在文中标明,4.研究的质量评估,最重要的组成部分 包括： 评价纳入研究的方法学质量 报告质量 评价工具选择： 研究设计、实施、结果分析、整个过程中可能出现偏倚 尚无统一的标准，甚至有许多横断面研究Meta分析采用自制量表评价原始研究的偏倚风险,各类型SRs质量评估工具使用情况（n=309）,Seehra J,et al. Use ofquality assessmenttools in systematic reviews was varied and inconsistent. J Clin Epidemiol.2015 Jul 4,常用研究质量评价工具 MOOSE（Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology） PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analyses） STROBE（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology） QATSO（Quality Assessment Tool for Systematic reviews of Observational studies） 美国卫生保健质量和研究机构（AHRQ）11条评价标准 澳大利亚乔安娜循证护理中心（JBI）研制的横断面研究偏倚风险评价标准,1）美国卫生保健研究和质检局（AHRQ）推荐了观察性研究偏倚风险评价标准，包括11个条目，分别用“是”、“否”及“不清楚”作答（见表1）,表1 AHRQ横断面研究评价标准,18,2）澳大利亚乔安娜循证护理中心（JBI）研制的横断面研究偏倚风险评价标准（见表2）根据条目的符合程度给分：0分为不符合要求；1分为提到但未详细描述；2分为详细全面描述。一般得分总分的70%可认为偏倚风险较低,表2 横断面研究偏倚风险评价标准（JBI）,19,5.进行Meta分析 分析的步骤及内容与实验性研究的meta分析类似 1）建立数据库：主要包括研究文献名称、事件发生数、 样本量 2）合并的率及95%可信限：采用不同的软件计算得到 3）绘制森林图（forest)：采用软件完成 4）绘制漏斗图 （funnel plot）：采用软件完成 5）亚组分析：采用软件完成 6）敏感性分析 ：采用软件完成 7）meta回归：采用软件完成,常见用于率的Meta分析的软件有： Stata R软件 Comprehensive Meta-Analysis（CMA） Meta-Analyst等 各有特色： R软件和Stata软件功能较全面，率的meta分析、meta回归、累积Meta分析、敏感性分析、发表偏倚的统计检验、可信区间的合并等，但是需要进行编程； CMA和Meta-Analyst软件不需要编程，通过模块的运用即可完成相关的功能，更灵活，易操作,1.软件打开界面：,Comprehensive Meta-Analysis（CMA）操作步骤,插入研究名称：,插入效应量：,选择相应数据格式：,按照格式录入数据：,Run analysis 得出结果：,图1 stata软件数据编辑,图3 stata软件结果森林图,图2 stata软件漏斗图,图4 数据录入excel,图5 R软件率的meta分析命令,图6 R软件率的meta分析森林图,图7 Meta-Analyst软件数据录入,图8 Meta-Analyst软件meta分析菜单,图9 Meta-Analyst软件结果森林图,图10 Meta-Analyst软件漏斗图,6.异质性来源 临床异质性、方法学异质性、统计学异质性 研究对象的来源，样本量,研究者、设计方案、研究的实施等各种因素影响 探索和处理的方法 尚无新的一致的专家意见提出，目前均采用与其他类型的meta分析一致的方法 亚组分析、敏感性分析、meta回归等,四、率的meta注意事项 率的产生来源不同，不同研究间是否可以进行率的合并是关键问题，需要结合专业知识，充分探讨异质性的来源后再决定是否能够进行合并 不同研究的异质性往往很大，尤其是一些常见慢性病的患病率 样本量对研究异质性大小的影响明显，样本量大的数据，所得可信区间小，样本量小的数据，可信区间相对大，导致I2和p值差异显著 一定时期内符合纳入标准的文献越多合并估计得到率的结果越准确，时间范围越窄，研究地区范围越小，结果的意义越大 对于有显著异质性的研究，可以采用亚组分析、敏感性分析或meta回归的方法对异质性进行探讨,分析之后如果仍然有显著异质性，不应合并，改定性分析,五、率的meta分析实例,中国海岛地区2000年后高血压患病、知晓、治疗及控制情况的系统评价 陈欣，周波， 杨博文，吴晓梅，邹飒枫，时景璞 Chin J Evid-based Med 2015, 15(3): 290-294 中国的高血压患病增加迅猛，目前约有2.3亿心血管病患者，其中2亿人有高血压。 中国海岛地区的地理环境、经济文化及生活习惯有其独特特点，有的地区的医疗教育相对落后，缺少完善的医疗保健机构，居民也缺乏自我保健知识，高血压的发病率日益增高。 目前尚缺乏全国性的数据报道中国海岛地区的高血压患病及治疗情况 本研究旨在估计2000年后中国海岛地区高血压患病、知晓、治疗及控制情况。,1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准 1.1.1 研究类型 横断面研究，文种限中、英文。 1.1.2 研究对象 中国海岛居民； 若同一研究提供了不同时间同一人群的患病数据，则只纳入最近的研究数据； 若多篇研究报道了同一时期同一城市的不同区域，只选取范围更广的研究； 若数据重复报道，选取样本量大或最新发表的研究；高血压的诊断标准统一参照第七次联合国委员会标准，即血压 140/90 mmHg，或服用降压药；若研究采用早期WHO 制定的160/95 mmHg 的标准，我们就将临界高血压值（140 159/90 94 mmHg）合并计算 1.1.3 结局指标 高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率（或可通过计算获得） 1.1.4 排除标准 考虑到样本代表性，排除特定群体的研究（如老年人、青少年等）,1.2 检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2013 年12 期）、CNKI、WanFang Data 和CBM，检索时限均从2000年1月 2013年12月，查找有关中国海岛地区高血压患病状况的横断面研究。为确保检索全面，分别以全国14个海岛县的名称作为主题词进行检索，同时，注重参考文献，并对网上学术会议、报刊文献及未发表的文献进行相应检索。 中文检索词：高血压、海岛、患病率、流行病学、横断面， 英文检索词：hypertension、China、island、prevalence、treatment、epidemiology 、cross-sectional。,1.3 文献筛选与资料提取 由2位研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇疑问或分歧，通过协商解决。本研究中提取的信息包括作者信息、研究年份、地区、年龄范围、样本量、血压测量装置、血压测量及诊断标准。该Meta 分析遵循流行观察性研究Meta 分析的MOOSE指南，尽量避免可能产生的偏倚，若无法避免则进行敏感性分析。按照PRISMA指南报告系统评价。,1.4 统计分析 采用多功能Meta分析软件（Comprehensive Meta-Analysis，CMA）进行Meta分析。高血压患病率的合并估计采用倒方差法，效应量即患病率、知晓率、治疗率和控制率。采用Q 检验和I2 进行异质性检验，异质性的检验水准设为=0.1。若研究间无统计学异质性，则用固定效应模型进行数据合并，若研究间有统计学异质性，则用随机效应模型进行数据合并，并且通过亚组分析和回归分析，尽量找出异质性来源，用2检验评估亚组间的差异。采用Beggs 秩相关检验和Egger回归截距检验定量检测发表偏倚，并通过敏感性分析评价该研究结果的稳定性。,2 结果 2.1 文献检索结果与纳入研究的基本特征 初检出相关文献43篇，依据PRISMA指南的流程筛选文献，通过阅读文题、摘要及全文，最终纳入9篇文献，包括926836 例研究对象。纳入的9篇文献中：1篇为英文，8篇为中文；研究的海岛地区包括獐子岛、大亚湾、洞头县、舟山、玉环县、霞浦县以及台湾地区的岛屿；均采用血压140/90mmHg 的高血压诊断标准；各有3篇文献能提取以60岁和65岁为界的患病数据，5篇文献报道了男性和女性的患病数据；有5篇文献报道了治疗率和控制率，4篇文献报道了知晓率,2.2 Meta分析结果 2.2.1 患病率 异质性检验结果显示，各研究结果间存在高度异质性（I2=99%，P=0.000，df=8）。随机效应模型Meta分析结果显示，中国海岛地区高血压患病率为32.0%95%CI（18.8%，48.8.%）。 由于异质性较大，按照中老年人的年龄界值60/65 岁分组行亚组分析，结果显示无论以60岁还是以65 岁为界，老年人的高血压患病率均高于中青年，其差异有统计学意义（P0.05）。但亚组分析并未明显降低研究结果间的异质性。以各研究的起始年份为自变量做回归分析，但结果显示差异并无统计学意义（P0.05）。,表2 以年龄分亚组的高血压患病率估计,2.2.2 知晓率、治疗率和控制率 对高血压患者的知晓、治疗和控制情况进行估计，异质性检验结果显示，各研究结果间存在高度异质性（I290%，P=0.000）。随机效应模型结果显示，中国海岛地区高血压知晓率为47.4%95%CI（29.7%，65.8%），治疗率为38.0%95%CI（23.1%，55.5%），控制率为10.0%95%CI（4.3%，21.7%）,2.3 发表偏倚及敏感性分析 用Beggs 和Egger检验法分析发表偏倚分别得到P值为0.697 和0.103，说明本研究无明显发表偏倚；为确保本研究结果的稳定性，又行敏感性分析，分别剔除每篇纳入研究，得到的结果均与总合并估计值无明显差异，说明本研究结果稳定。,3.结 论,中国海岛地区高血压的患病率急剧增加，约为32%，而知晓率、治疗率和控制率却不高 相关公共卫生策略应该更加重视该地区初级卫生保健的改善，如促进健康的饮食和生活方式，以及加强该地区的高血压筛查 需要更多研究来评估该地区高血压患病情况的改变,4.局限性,首先，大部分研究都没有根据人口构成计算标准患病率，无法得到标准患病率的估计值，因此无法与其他数据进行精确比较 第二，目前在海岛地区开展的高血压研究较少，纳入的研究不能包含全国的所有海岛 第三，只有一半的纳入文献提供了知晓率、治疗率和控制率的数据，可能在总结果的估计上有差异 第四，尽管本研究的异质性较大，在做亚组分析和Meta回归后也都不能降低异质性，但率的Meta分析异质性主要受纳入文献的样本量差异大小的影响，因此无法将异质性控制在一定范围，但对研究结果的准确性无决定性影响 最后，由于一些文献结果不完整，分析时无法利用，造成了信息流失,另外两篇： 1. Trends in the Prevalence of Hypertension in Island and Coastal Areas of China: A Systematic Review With Meta-Analysis Xin Chen,1 Wei Wei,2 Safeng Zou,3 Xiaomei Wu,1 Bo Zhou,1 Lingyu Fu,1 Hailong Wang,1 and Jingpu Shi1 American Journal of hypertension 2014(12) 2. Prevalence, incidence, and mortality of stroke in the Chinese island populations: a systematic review Wu X, Zhu B, Fu L, Wang H, Zhou B, jingpu Shi et al Plos one, 2014(8),49,谢谢！,

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