小儿病历书写特点.ppt

1、健康所系，性命相托。 当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓： 我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。 我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。 医学生誓词,Life is short, and Art long; the crisis fleeting; experience perilous, and decision difficult. The physician must not only be prepared to do

2、what is right himself, but also to make the patient, the attendants, and externals cooperate. Hippocrates 生命短暂，医术长久；危象稍纵即逝；经验危险，诊断不易。医生不仅必须自身处事正确，而且务必让病人、护理人员以及外部因素通力合作。 希波克拉底,儿科病历书写特点,概 念,什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称 什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理 而成的病人资料 病历包括哪些？ 住院病历、入院记录、病程记录、手术记录、转科记录、 出院记录和门诊记录等

3、,重 要 性,是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据,基本要求,具备三性 真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集,按时按质完成 新 入 患 者： 24h内完成“入院记录” 尽可能在次日晨上级医师查房前完成 急诊、危重抢救：2h内完成“首次病程记录” 24h内完成“入院记录”,文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确 简 化 字国家规定 外 文 缩写世界惯例,注 意 点,他科疾病未愈：现病史另段述 兰黑墨水 红 墨

4、水：过敏药物 禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴 禁 忌：含糊笼统、主观臆断,住 院 病 历,一般项目 ( general data ) 主诉 ( chief complaint ) 现病史 ( history of present illness ) 个人史 ( personal history ) 既住史 ( past history ) 系统回顾 ( review of systems ) 家族史 ( family history ) 体格检查 ( physical examination) 实验室检查及辅助检查 ( laboratory examination and assista

5、nt examination ) 病历摘要 初步诊断 ( diagnosis ) 医师签名,General data,姓名： 性别： 年龄： 族别： 籍贯： 婚姻： 职业：,工作单位： 住址： 入院日期： 记录日期： 病史陈述者： 可靠性： 过敏史：,年龄： 不同年龄时期小儿的年龄记录要求不同 新生儿记录天数甚至小时数12天、2小时 婴儿记录月数6月8月 1岁以上记录几岁几个月1 6/12岁不得写1 1/2岁 3 8/12岁不得写3 2/3岁,强 调 主 诉： 简洁、明了，字数不超过20字 就诊的主要不适及时间 现病史： 时间先后：发生、发展、诊治 （重要部分）围绕重点：主诉的症状 系统询问：

6、发现伴随症状、免漏 阴性症状：鉴别诊断 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：多种疾病（较重要）,Chief complaint,咽痛，高热2天 活动后心慌气短2年 发现淋巴结肿大5天 患心脏病2年，加重2天 镜下血尿1年 5年前发现心脏杂音，1周来心悸，气短 患白血病3年，经检验复发10天 2周前超声检查发现胆囊结石 面色苍白伴浮肿20天,History of present illness,起病情况与患病时间 主要症状的特点 病因及诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过（详细询问） 病程中的一般情况 有鉴别意义的阴性症状 近期有无传染病接触史,个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业

7、 旅游地 生活饮食 烟酒嗜好 毒物接触 精神创伤 冶游史 月经生育史：,Personal history,出生史：胎次、胎龄，（流产原因） 分娩方式、过程 出生时有无窒息、产伤、Apgar评分 出生体重 母孕史 喂养史：婴幼儿：喂养方式、辅食添加情况 年长儿：食欲、饮食习惯、有否偏食、异食癖 生长发育史：3岁以内详细询问 年长儿：上学情况、学习成绩、性格 预防接种史 生活史：居住条件、生活是否规律、睡眠情况、个人卫生习惯、 有无饲养宠物、周围环境,Past history：疾病已痊愈从简记载 疾病未痊愈从实记明 较重要伤病归现病史 内 容： 一般健康 传染病史 外伤手术 过敏史（药物、食物）

8、review of systems（年长儿）,Family history：父母年龄、职业、健康状况 是否近亲结婚、 母亲历次妊娠及分娩情况 家庭其他成员的健康状况 （祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及自己的兄弟姐妹） 类似疾病 遗传疾病,门诊病历,首页: 姓名、性别、族别、年龄、过敏史 内容：就诊日期、主诉、现病史、既往史、 体格检查、诊断、处理意见、医生签名 要求：简单明了,Physical examination： 光线充分 体位舒适 态度和蔼 消除恐惧 防止受凉 避免感染 手法轻巧 系统全面 循序进行 重点突出 检验及其他检查：入院前重要检验 入院后24h内主要检验,病历摘要（200 30

9、0 字） 简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验,初步诊断：主病在先，次病在后 入院诊断：主治医师第一次检查患者 所确定的诊断 修正诊断： 确诊日期 主治医师审查签名,临床诊断,病因诊断 对疾病的发展，转归，治疗和预防有指导意义。 病理解剖诊断 部位，性质和结构变化的判断 病理生理诊断 疾病引起的机体机能变化；是预后和劳动力鉴定的判断。 疾病的分型与分期 并发症的诊断 伴发疾病的诊断,初步诊断,呼吸困难原因待查 高血压原因待查 肾性高血压 发热待诊 恶性组织细胞增多征 高热惊厥,初步诊断,1、过敏性紫癜 2、紫癜性肾炎（单纯血尿和蛋白尿型） 系膜增生性肾小球肾炎 3、龋齿,初步诊断,风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房颤动 心功能3级 慢性扁挑体炎 肠蛔虫症,初步诊断,1. 右上肺大叶性肺炎 2. 右上唇单纯性疱疹 3.左上第二磨牙龋齿 急性淋巴细胞性白血病（L1）,黄疸原因待查,按可能性大小排列 母乳性黄疸 毛细胆管性肝炎待排除,临床思维,两大要素： 临床实践：床旁接触病人，通过各种临床实践活动来发现，分析，解决问题；提出深层次问题。 科学思维：通过实践获取的材料越翔实，充分，经验越丰富，知识越广博，这一过程就越简化，越切中要害，越接近疾病的本质，就能做出