第九章 春温.ppt

1、1、熟悉病因、病机、初起证候特点和传变规律。 2、熟悉本病的诊断及与风温的鉴别。 3、掌握本病的主要证候类型及辨证治疗。,第九章 春温,一、概述,感受温热病邪而引起的，发生于春季， 以发病急骤，初起即有明显里热证候， 病情较重，变化较多，后期可伤及肝肾阴液为主要临床特点的一种急性热病。,定义,是由感受温热病邪引起的急性外感热病，其特点为起病即见里热症候，如发热、心烦、口渴、舌红、苔黄等，甚至见神昏、痉厥、斑疹等。多发于春季或冬春之交或春夏之交。,历史沿革,病因,病名,宋 郭雍,治则,明 王安道 “清里热”,“冬伤于寒，春必温病” 素问阴阳应象大论 “藏于精者，春不病温”素问金匮真言论 “冬时严

2、寒中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病。”伤寒例,内经,“冬伤于寒，至春发者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦谓之温。”伤寒补亡论,叶天士、俞根初、雷少逸、王士雄等均有论述，其中以晚清柳宝诒温热逢源论述更为系统全面。陆子贤六因条辨也较为切合临床。,“然春温之病，古无专治之法，温疫之法兼之。”,历代医家学者对春温的病因病机存在不同认识，其中主要集中在新感抑或伏邪、伏邪属性、邪伏部位以及外发途径等方面。,教材将春温归入伏邪温病加以论述。,春季的重型流感、流行性脑脊髓膜炎、以及其他化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、败血症等。,参考,二、

3、病因病机,外因,传统“伏寒化温”,现代 温热病邪,温热性质显著,初起里热证为主要表现，病变过程中里热亢盛，容易伤阴、化火，并出现神昏谵语、抽搐、斑疹、出血等危候，后期伤及肝肾之阴，病后留有后遗症。,内因,阴精先亏，正气不足。,摄生不慎，过度操劳，思虑多欲，房事不洁，汗泻过度，大病之后，禀赋不足等。,冬日寒邪,冬不藏精,伏于,寒郁化热,春阳,鼓动,引动,时邪,外发,气分,血分,营分,顺,逆,痊愈,顺,逆,气 营 （血） 两 燔,病机,气分郁热 卫气同病 阳明热炽 阳明热结,热灼营分 卫营同病 热入心包,热盛动血 热与血结,真阴亏损 阴虚风动阴虚火炽 邪留阴分,阴虚邪陷 热闭厥脱 阳气暴脱 内闭外

4、脱,后遗症,死亡,三、诊 断,（一）诊断依据,1.发病季节：,凡发于春季、冬春季节、春夏之交的急性热病（流脑11月次年5月，3、4月高发），皆可考虑本病的可能，尤其对于发生于上述季节，具有流行性的这类疾病应高度警惕。,2.临床特征： （1）发病急、病情重、变化快。 （2）初起即见里热炽盛证（突然高热、头痛、呕吐、项强、或躁动不安以及神志改变等）。少数病例亦可伴恶寒头痛、无汗或少汗等卫表见证，但为时甚短。 （3）本病在病变过程中极易出现变证，后期易出现肾阴耗竭、虚风内动等表现。如皮肤、粘膜出现瘀斑、瘀点以及脑膜刺激征要考虑本病,3.实验室检查：,三大常规、脑脊液或斑疹涂片等。,（二）鉴别诊断,四

5、、辨证论治,（一）辨治要点,1.辨证要点,辨初起证候气分、营分，有无表证及新感属性,辨邪实正虚,初期邪实 中期热炽阴伤并重 后期邪少虚多,辨动风虚实,2.治则治法,清泄里热，兼以透邪外出和顾护（养）阴液,“然热邪深伏下焦，而舌底不见紫绛者，亦兼有之。迨邪热郁极而发，脉之细弱者，忽变浮大弦数；舌之淡白，倏变灰黑干绛，则势以燎原，不可响迩。至此而始图挽救，恐热邪炽盛，脏腑枯烂，虽有焦头烂额之客，而已无及矣。”,舌脉之象与证候不符者，可试用“截断法”。,初发证治,热入心包,热炽营血,邪盛气分,邪留阴分,热灼真阴,热盛动风,阳气暴脱,气 分 郁 热,热 灼 营 分,热 灼 胸 膈,阳 明 热 炽,热

6、结 肠 腑,阴 虚 火 炽,阴 虚 风 动,真 阴 亏 损,热 与 血 结,热 盛 动 血,气 营 血 两 燔,卫 营 同 病,卫 气 同 病,（二）常见证型诊治,1.初发证治 （1）气分郁热,证候,身热、口苦而渴、干呕心烦、小便短 赤、 胸胁不舒、舌红苔黄、脉象弦数,鉴别,治法,方药,黄芩汤加豆豉、玄参方温热逢源,伤寒少阳证,苦寒清热，宣郁透邪,黄芩 赤芍生甘草 （去大枣） 淡豆豉玄参,“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。” “伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，小柴胡汤主之。”,“前人治温病之法：如千金用阳旦汤，则偏于太阳；陆九芝用葛根芩连汤，则偏于少阳；张石顽用小柴

7、胡汤，则偏于少阳；至喻嘉言之麻附细辛，则过于猛悍矣；叶香岩之辛凉清解，则失之肤浅矣。愚意不若用黄芩汤加豆豉、元参，为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂，加以豆豉为黑豆所造，本入肾经，又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同，且性味和平，无逼汗耗阴之弊，故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴，一面泄热，一面透邪。凡温邪初起，邪热未离少阴者，其治法不外是矣。”,（2）卫气同病,证候,治法,方药,发热恶寒，无汗或有汗，头项强痛， 肢体痠痛，心烦口渴，腹胀，大便干燥， 唇焦，舌苔黄燥，脉象滑数或弦数,解表清里,葱豉桔梗汤（通俗伤寒论）加黄芩,葱白、豆豉、薄荷、桔梗辛散外邪 连翘、栀子、竹叶、黄芩、

8、甘草清泄里热,增损双解散（伤寒瘟疫条辨）,荆芥、防风、薄荷、蝉蜕疏散表邪 僵蚕、姜黄、当归、白芍通络和营 黄连、芩、栀、翘、石膏清透里热 大黄、芒硝通腑泻热以泻代清 桔梗调升降之机 滑石使邪热从小便而去 生甘草和中，清热解毒,表邪偏寒而里热亢盛且有腑结者,（3）热灼营分,证候,治法,方药,身热夜甚，心烦 躁扰，甚或时有谵语， 斑疹隐隐，咽燥口干而反不甚渴， 舌质红绛苔薄或无苔，脉细数,清营泄热,清营汤温病条辨,清营汤在温病条辨 中有用黄连和不用黄连之别,（4）卫营同病,证候,鉴别,治法,方药,发热、微恶风寒、咽痛、咳嗽、口渴、 肌肤斑疹隐隐，心烦躁扰，甚或时有 谵语，舌红绛苔白黄相兼，脉浮弦数

9、,本证卫营同病，热在营分，斑疹为出血性，按之不退色，舌绛 风温肺热发疹病在气分波及营分，充血性皮疹，无舌绛,泄卫透营,银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方,清透并举 清泻同施,2.邪盛气分,（1）热灼胸膈,证候,治法,方药,身热不已，面红目赤，胸膈灼热如焚， 烦躁不安，唇焦，咽燥，口渴， 口舌生疮，齿龈肿痛，或大便秘结， 舌红，苔黄，脉滑数,清泄膈热,凉膈散,大黄、芒硝咸寒，荡热于中 “以泻代清” 山栀、黄芩 、连翘苦寒，清泄于上 甘草、白蜜之甘，以缓其急 薄荷、竹叶、连翘轻清宣透,煮散 上为粗末，如竹叶、蜜少许，水煎，去滓，食后服，小儿服量酌减。得利下，住服。,热淫于内，治以咸寒，佐以

10、苦甘,热郁胸膈,杂病应用： 1.五官科：天行赤眼（眼球结膜充血）；鼻渊（实热型之急、慢性鼻炎及鼻窦炎；乳蛾（急性扁桃体炎） 2.内科：风疹、大叶性肺炎、病毒性脑炎、风火头痛、中风、三叉神经痛等。 3.皮肤科：痤疮、丹毒、脓疱疮、带状疱疹等。 见心烦如焚，唇焦咽燥，口舌生疮，便秘尿赤者,（2）阳明热炽,郁热盛而外发 更易伴热毒,注意其不同于风温阳明热炽的病机转化趋势。,见风温章,更易热盛动风,更易深入营血,温热邪气酷烈 更易伤阴津,阳明热炽,（3）热结肠腑,中焦篇第17条：“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不将者

11、，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”,加减五承气汤,身热、便秘、腹满 硬痛， 苔黄 燥裂，脉沉,气液两虚,口干咽燥，倦怠少气，脉沉弱或沉细,攻补兼施，正邪合治,新加黄龙汤,增液汤、当归、海参 生大黄、 芒硝 党参、生甘草、姜汁,肺热腑实宣白承气汤,小肠热盛,伴小便涓滴红赤，溺时疼痛，脉沉实,通腑泻热,导赤承气汤,赤芍、生地、黄连、黄柏 生大黄、芒硝,热入心包兼阳明腑实牛黄承气汤,热结阴亏,伴口干唇裂、舌苔焦燥、脉象沉细,攻下腑实，增液滋阴,增液承气汤

12、,增液汤加硝、黄,“此处方于无可处之地，勉尽人力，不肯稍有遗憾之法。旧方以大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不下者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液。”,“其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉，小肠热盛，下注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。”,“阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃乘气；偏于液干多而热结少者，则用增液，所以回护其虚，务存津液之心法也。”11条 “其因阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不可。服增液两剂，法当自下，其

13、或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓与服，约二时服半杯沃之，此一腑中气血合治法也。”,3.热炽营血较为危重既可见于初发，也有是从气分发展而来,（1）气营(血)两燔,证候,治法,壮热，目赤，头痛，口渴饮冷，心烦 躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐。 甚或大渴引饮，头痛如劈，骨节烦痛， 烦躁不安，甚则昏狂谵妄，或发斑吐衄、 舌绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力,气营(血)两清,壮热, 烦渴，苔黄燥 + 斑疹隐隐，舌绛 + 肌肤发斑或出血，舌深绛,要点,清瘟败毒饮,方药,玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方,生石膏 知母 元参 生地 麦冬 泻火解毒力较弱，主要用于气营两燔之证， 而热毒尚不过盛

14、者,化斑汤,白虎汤加犀角(水牛角代)、玄参 用于热毒炽盛于气营血分而斑疹显露者,白虎汤、凉膈散、黄连解毒汤及犀角地黄汤 用于气血两燔，热毒亢盛之证情较重者,上焦篇第10条：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝、熟地加细生地、元参方。气血两燔，不可专治一边，故选用张景岳气血两治之玉女煎。去牛膝，牛膝趋下，不合太阴证之用，改熟地为细生地者，亦取其轻而不重，凉而不温之义，且细生地能发血中之表也。加元参者，取其壮水制火，预防咽痛失血等证。”,上焦篇第16条：“太阴温病，不可发汗，发汗则汗不出者，必发斑疹，汗出过多者，必神昏谵语，发斑者，化斑汤主之。此热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘法。” 中焦篇第21条：

15、“阳明斑者，化斑汤主之。”,“此皆大寒清解之剂，故重用石膏，先平甚者，而诸经之火自无不安矣。”,清瘟败毒地连芩，丹石栀甘竹叶寻， 犀角玄翘知芍桔，瘟邪泻毒亦滋阴,（2）热盛动血,证候,治法,方药,身体灼热、躁扰不安，甚或昏狂谵妄， 斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血 舌质深绛，脉数,凉血散血、清热解毒,犀角地黄汤备急千金要方,“治伤寒及温病，应发汗而不汗之，内蓄血者，及鼻衄吐血不尽，内余瘀血，面黄，大便黑，消瘀血方。” 备急千金要方,下焦篇第20条：“时欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。犀角味咸，入下焦血分以清热，地黄去积聚而补阴，白芍去恶血，生新血，丹皮泻血中伏火，此蓄

16、血自得下行，故用此轻剂以调之也。”,（3）热与血结(下焦蓄血),证候,治法,方药,身热，少腹坚满，按之疼痛、小便自利、 大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干 而漱水不欲咽，舌绛紫色暗或有瘀斑， 脉象沉实而涩,泄热通结，活血逐瘀,桃仁承气汤温病条辨,生大黄 芒硝 桃仁（伤寒论桃核承气汤去桂枝、甘草） 赤芍 丹皮 当归,下焦篇第21条：“少腹坚满，小便自利，夜热昼凉，大便闭，脉沉实者，蓄血也，桃仁承气汤主之，甚则抵当汤。”,4.热入心包春温热入心包病证可与风温互参,气分热盛 营分热盛 血分热盛 伏热内闭,热闭心包,内闭外脱,阳气暴脱,热闭心包兼阳明腑实证,神志昏聩,肢厥，脉微细欲绝,5.阳气暴脱,证

17、候,治法,方药,热势骤降，四肢厥冷，面色青灰， 冷汗淋漓，皮肤见花纹，斑疹成片， 色紫暗，肢端青紫，呼吸弱，血压低， 舌淡，脉微细欲绝,回阳救逆,回阳救急汤伤寒六书,熟附子 干姜 肉桂 人参 茯苓 白术 陈皮 炙甘草 生姜 麝香 生龙骨 生牡蛎,“此为回阳救逆，益气生脉之第一方。”何秀山 “中病以手足温和即止，不得多服。若阳回之后，热毒尚在，再服恐另生他变。”陶节庵伤寒六书,阳虚邪陷,体温骤降，大汗神昏，脉微（休克型流脑） 回阳固脱，助以化瘀开窍 参附龙牡汤加味（丹参桃仁红花赤芍）送服至宝丹,热闭厥脱,斑疹密布，冷汗，肢厥，脉微 清营凉血，化瘀解毒，益气敛阴，生脉固脱 清瘟败毒饮合生脉散,心阳

18、暴亡,热毒内闭营血,阳气暴脱,邪陷正衰,6.热盛动风,证候,治法,方药,高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷躁扰， 甚则狂乱、神昏，手足抽搐，或见颈项 强直、角弓反张（痉厥），舌干红绛， 脉弦数,清热凉肝息风,羚角钩藤汤通俗伤寒论,羚角片川贝母霜桑叶鲜生地 钩藤 滁菊花生白芍鲜竹茹 生甘草 茯神,外邪郁闭在表，里热内蕴而引动肝风,春温不同阶段均可见动风,兼恶寒、无汗或少汗、头晕痛等表症，小儿多见 加僵蚕、蝉蜕、银花等解表清里,气分邪热亢盛而动风,兼壮热，烦渴，舌红苔黄燥，脉洪大或弦数 加石膏、知母等清气热,营血热盛动风,兼肌肤发斑 加水牛角、板蓝根、丹皮、紫草等凉血解毒,7.热灼真阴,（1）真阴亏损

19、,证候,治法,方药,身热不甚，日久不退，午后面部潮红颧赤， 手足心热甚于手足背，咽干齿黑，或心悸， 或神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫暗痿软， 脉虚软或结代,滋补肝肾，润养阴液,加减复脉汤温病条辨,炙甘草6钱 干生地6钱 焙麦冬6钱 阿胶3钱 麻仁3钱 生白芍6钱 水八杯，煮取八分三杯，分三次服，剧者加甘草至一两，地黄、白芍八钱，麦冬七钱，日三，夜一服。,第1条：“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则赤黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉需大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。” 第8条：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”,救逆汤去麻仁加生牡蛎

20、8钱、生龙骨4钱,一甲复脉汤去麻仁加生牡蛎1两,二甲复脉汤加生牡蛎5钱、生鳖甲8钱,第2条：“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液，舌上津回则生；汗自出，中无所主者，救逆汤主之。”,第9条：“下后大便溏甚，周十二时三、四行，脉仍数者，未可与复脉汤，一甲煎主之；服一二日，大便不溏者，可与一甲复脉汤。” 第10条：“下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤。”,第13条：“热邪深入下焦，脉沉数，舌干赤黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。”,（2）阴虚风动,证候,治法,方药,低热，手指蠕动，或口角颤动， 或瘛疭，两目上视或斜视，筋惕肉瞤， 心中憺憺大动，甚则心中作痛， 时时欲

21、脱，形消神倦，齿黑唇裂， 舌干绛或光绛，脉虚弱或细促,滋阴养血，潜阳息风,三甲复脉汤或大定风珠,三甲复脉汤二甲复脉汤加生龟版1两 大定风珠-三甲复脉汤加五味子2钱、鸡子黄2枚,第14条：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。前二甲复脉，防痉厥之渐；即痉厥已作，亦可以二甲复脉止厥，。兹又加龟板名三甲者，以心中大动，甚则痛而然也甚则痛者，阴维为病主心痛，此证热久伤阴，八脉丽于肝肾，肝肾虚而累及阴维故心痛，故以镇肾气补任脉通阴维之龟板止心痛，合入肝搜邪之二甲，相济成功也。”,第15条：“邪热久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛瘲，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”,第16条：“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉。”,（3）阴虚火炽,证候,治法,方药,身热不甚，心烦不得卧， 舌红苔黄或薄黑而干，脉细数,清心火，育肾阴,黄连阿胶汤温病条辨,“此证阴阳各自为道，不相交互，去死不远，故以黄 芩从黄连，外泻壮火而内坚真阴；以芍药从阿胶， 内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者，取一刚以 御外侮，一柔以护内主之义也”,第11条：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。”,8.邪留阴分,夜热早凉，热退无汗，能食形瘦， 舌红苔少，脉沉细略数,证候,治法,方药,滋阴清热，搜邪透络,青蒿鳖甲汤温病条辨,青蒿 鳖甲 细生地 知母