护理质控管理制度

1一、护理质控管理制度【制定2010年5月第三次修定2013年12月】（一）、护理质量管理理念病人至上，质量第一，卓越服务，持续改进。（二）、护理质量控制组织建立院、科二级质量控制组织。1、院级护理质量控制组组长分管护理副院长；副组长护理部主任；组员各科室护士长。2、科室护理质量控小组组长各科室护士长；副组长科室护理骨干；组员各层次护士。（三）、护理质量控制标准根据“浙江省眼科专科医院等级评审标准”建立“宁波市眼科医院护理质量检查评分标准”。（四）、护理质量管理要求1、院级护理质控组组长每季度安排质控人员名单和质控项目，进行全面质量检查。2、科室质控由护士长负责安排科室护士骨干每周完成12次的护理质量项目检查控制。3、各级质控人员当检查发现质量问题时应及时反馈，由科室护士长或责任人签字确认，以利于整改。4、护理部组织的质量控制检查，将由各质控检查小组进行具体情况的统计分析汇总，护理部主任在护士长例会或质量分析评价会上进行通报，并提出整改意见。5、各科室质量控制由护士长组织本科室护理人员对本月质控情况进行检查、讨论分析及整改。6、各级质控组均严格按照PDCA模式进行质控，对护理质量检查中不能达标的项目或问题，由质控组长开具质量评价跟踪报告，限期整改，并进行质量追踪，以达到护理质量的持续改进。宁波市眼科医院护理部2二、护理质量管理体系分管护理院长护理部主任护理书写质控组医嘱执行检查质控组手术室供应室质控小组一、二、三病区质控小组门诊质控小组注护理质量控制系统1、以护理部主任为组长，护士长为成员组成12个二级护理专项质控小组，负责每季度全面质量检查。2、以各科室护士长为组长，护理骨干为成员的一级护理质控小组10个，负责本科室内的日常质量控制。满意度调查质控组、优质护理服务质控组急危重护理质控组安全管理质控组护理制度质控组基础护理质控组专科护理质控组分级护理质控组三大室质量控制组病房管理质控组3三、护理部护理质量控制方案（一）、院级护理质量管理组织成立院护理质量管理委员会组长陈高波；副组长李红君；成员俞翠萍、胡勇花、徐寅、刘青、陈皑皑、程燕妙。组织实施在护理部领导下组成10个专项护理质控小组，由护理部主任李文珍负总责，各小组成员负分责，每月进行一次单项质量抽查，每季度进行一次全面护理质量检查评价。1、基础护理、专科护理及分级护理质控组组长李红君；组员俞翠萍。任务负责基础护理、专科护理及分级护理检查评分。2、病房管理、特殊科室（门急诊、供应室、手术室）质控组组长李红君；组员刘青。任务负责全院护理单元的消毒隔离质控及门诊、手术室、供应室的质控检查及评分。3、护理病历书写、医嘱执行核查质控组组长李红君；组员李红君。任务负责护理病历书写的检查评分及病区规范化管理、制度化建设、岗位职责考核及各种登记本检查评分。4、急危重护理质控及护理安全管理质控质控组组长李红君；组员徐寅。任务负责急危重护理质控、护理安全管理检查及护理制度质控评分。5、满意度调查质控组、护理制度执行及优质护理服务质控组组长李红君；组员胡勇花。任务全院6个护理单元病人的满意度调查、汇总、分析。（手术室满意度调查以调查手术医生为主，供应室满意度调查以临床科室医护为主。）（二）科室质量控制组织成立临床科室护理质控小组10个，由各护理单元护士长及科内质控护士组成。任务重点加强对环节质量控制，根据护理部下达的护理质量管理目标及工作任务，制定达标措施，并将科内各项质量检查评分及时纪录在质控本上，月底进行汇总分析，次月3日前上交护理部主任审阅。（三）、护理质量指标1、护理技术操作平均成绩90分；2、护士基本理论平均成绩85分；3、基础护理合格率（合格标准90分）95；4、专科护理合格率（合格标准90分）95；5、急危重患者护理合格率（合格标准90分）95；6、护理病历书写合格率（合格标准90分）95；7、护理安全检查合格成绩90分，急救物品完好率100；58、分级护理合格率（合格标准90分）95；9、护理制度检查合格率（合格标准90分）95；10、医嘱执行核查合格率（合格标准90分）95；11、年住院病人坠床/跌倒发生次数为0；12、年护理事故发生次数为0；年护理不良事件（差错）发生率02（即100个病人发生率为02以下）；13、病人健康教育覆盖率达100；14、推广优质护理服务病房开展数量12个；15、护理工作满意度95。（四）、达标措施1、健全指挥系统，实行分管院长领导下的护理部主任、护士长二级管理。2、加强医德医风教育和质量管理教育，提高护士整体素质，使改善服务态度、提高护理品质成为自觉行动。3、抓好环节质量控制，执行质量标准，落实各项规章制度、岗位职责、操作规程，确保每个护理环节质量得到有效控制。4、发挥护理专项质控小组和一级护理质控小组作用，加强环节质量督导检查。5、加强信息管理，发现薄弱环节，及时反馈及时整改。6、护理部每月召开护士长会议通报质量检查情况，每季度召开一次护理质量信息分析评价会。（五）、质量检查考核方法护理部根据浙江省眼科专科医院评审标准（护理部分）及宁波市护理质控中心的质量标准，制定宁波市眼科医院的护理质控标准，并严格执行护理质控标准，兑现考核。1、实行二级质量检查考核指护理部（护理质量管理委员会）各科室护士长组成的二级考核，护理部考核到各护理单元护士长，护士长考到个人。2、检查考核时间一级质控组由各护理单元护士长负责每周组织进行单项质量抽查（自查），结果记录、汇总在质控本上。二级质控组由护理部安排护士长进行季度质控（3、6、9、12月份）全面质量检查考核，记录考核结果并汇总，并进行持续质量跟踪，月底汇总存在的问题及改造措施，上报护理部。护理部主任每周23次，对各护理单元进行护理工作巡视督导，对质量问题突出的项目进行重点抽查或质量跟踪检查。63、考核方法每月定期与平时考核相结合，全面与重点考核相结，现场观摩与经验交流相结合的考核方法。4、考评信息反馈（1）护理部每季度6日前综合各科考核评分成绩在护士长例会上进行质量通报，并且作为科室年度评优评先的依据。（2）护理部每季对各种护理质量检查、考核进行一次汇总、综合评价，在护士长例会上，对存在的共性问题和个性问题，反馈到科室限期整改，并进行质量跟踪。（3）各科室的质量达标情况与护士长绩效考核挂钩，一项质量指标不达标的扣科室护士长绩效考核分20分。7四、2013年院级护理质量控制目标及达标措施（一）、护理技术操作合格率95（90分为合格）考核面95措施、护理部举办护理技术操作培训班一期，培训面达到95；2、各级护理人员均参加考核1主管护师指导标准化操作；2护士长每月培训考核12项技术操作，科室考核做到人人达标，有培训考核记录。3、护理部定期或不定期组织护理技术操作考核，考核不过关者，给予绩效考核扣分，并与年度评优评先挂钩。责任人李红君、胡勇花、俞翠萍、各科护士长（二）、护士基础理论平均成绩85分考核面95措施1、主管护师专科理论，每年护理部普考一次；（45岁以上人员开卷考试）2、护士、护师专科理论及基础理论每半年护理部普考一次；3、护士长每季度考核护理人员基本理论一次，有记录。责任人李红君、胡勇花、俞翠萍、各科护士长（三）、基础护理、分级护理合格率95（合格标准90分）措施1、护理人员严格执行基础护理、落实各项生活护理，落实二短六洁、四无、四及时、一保持；2、落实病人健康宣教，康教育覆盖率达100；3、护士长每天查看基础护理、专科落实情况，每周检查有记录，有整改，有质量评价跟踪；4、护理部每季度组织检查考核一次，并进行不定期的质量抽查，记录检查情况及时反馈整改，进行质量跟踪。责任人李红君、李红君、各科护士长（四）、急危重患者护理、专科护理、护理制度合格率95（合格标准90分）措施1、护理人员严格执行急危重患者护理标准、专科护理质量标准、护理制度质量标准，执行专科护理技术操作规范，掌握急救技术；2、责任护士严密观察病人病情，做到“九知道”，及时解决病人的问题，发现病情改变及时报告医生；3、护士长每周检查专科护理落实情况，每周检查有记录，有整改，有质量评价跟踪；4、护理部每季度组织检查考核一次，并进行不定期的质量抽查，记录检查情况及时反馈整改，进行质量跟踪。责任人李红君、徐寅、各科护士长（五）、护理病历书写、医嘱执行及核查合格率95（合格标准90分）措施1、护理人员执行护理表格填写标准，认真正确完成护理表格书写，不得随意涂改、空项；82、当班内完成住院首次护理记录单的填写；3、护理记录要及时、准确、有连续性，能体现病情变化及相关措施；4、护士长每周抽查一次护理病历表格内容，凡不符合标准及时反馈于个人；5、护理部每季检查考核一次，在病区或案病室随机抽样检查护理记录并反馈整改。责任人李红君、俞翠萍、各科护士长（六）、护理安全检查合格成绩90分；急救物品完好率达到100措施1、急救物品、药品定数、定位、定人管理，每周检查性能是否完好，发生故障及时维修，物品挂有明显标记，各班交接清楚；2、护理人员熟练掌握急救物品性能，分类保管，不得以任何理由外借，使用完毕及时清洁处理，消毒后归还原处，缺项应及时补充；3、护理部每季组织一次大检查，每月进行随机抽查，急救物品处于备用状态。责任人李红君、胡勇花、各科护士长（七）、年护理事故发生次数为0；护理不良事件（差错）发生率02措施1、各级护理人员严格执行安全管理制度、查对制度、患者身份识别制度等，静脉输液、肌肉、皮内、皮下注射进行两人以上核对；2、主班每天组织查对医嘱一次，护士长每周参予查对医嘱不少于三次；3、发生差错后，立即向护士长报告，个人写出书面经过，护士长及时组织讨论分析，并记录，严重差错护士长在24小时内上报护理部，及早采取补救措施；4、护理人员明确医疗事故分类和分级标准，护士长随时督促检查，教育护士增强责任感、不断提高技术水平，杜绝事故发生；5、护士长每月一次检查安全制度、查对制度、患者身份识别制度的执行情况，有记录有评价；6、护理人员发现护理风险隐患及时报告护士长，采取有效措施进行风险控制；7、护理部随机检查安全制度执行情况，每月组织护理差错及安全隐患讨论分析会一次，进行原因分析，提出防范或整改措施，每季度及节假日组织安全检查，并在护士长例会上通报检查情况，进行持续质量改进。责任人李红君、俞翠萍、各科护士长（八）、住院病人坠床/跌倒发生次数为0措施1、责任护士在病人入院时对其进行坠床/跌倒危险因素的评分，评分4分时，对病人进行必要的防护措施及安全教育；2、病区护士长每天进行防止病人坠床/跌倒措施的督导落实；3、鼓励病人参与安全管理。责任人李红君、俞翠萍、各科护士长（九）、护理人员培训率90措施1、举办“护士长培训班”一期参加人员510人；2、新护士岗前培训12期培训人数待定；3、举办技术操作培训班12期培训50人；4、举办责任护士培训一期30人；5、选派主管护师以上人员参加省级及国家级短期学习班及学术交流会议达80；96、护理部每2月完成1次护理业务学习。各科室每月2次业务学习。责任人李红君、俞翠萍、各科护士长（十）、健康教育覆盖率达到100措施1、各病区要有健康教育资料宣传单，及时为病人提供相关健康教育内容；2、责任护士负责住院病人不同阶段的健康教育；3、护士长每天对出入院病人进行疾病相关知识的询问，调查健康教育内容的落实情况，及时补救；4、护理部每周巡视各病区，督导健康教育工作的落实；每季度考核一次。（在基础护理检查中体现）责任人李红君、各科护士长（十一）、优质护理病房开展数量达60以上措施1、在优质护理服务示范病房开展的基础上在全院推广优质护理工作；2、按浙江省卫生厅的文件及标准进行优质护理病房工作督导检查，落实相关工作，并进行持续质量改进。责任人李文珍、各病区护士长（十二）、护理工作满意度95措施1、科室每月进行护理工作满意度调查表1015份，进行满意度测评；2、护理部每季度进行一次护理工作满意度调查测评；3、护理部主任及护士长不定期的对病人进行巡视，询问病人对护理工作的意见及建议；4、发现问题及时沟通、及时反馈、及时整改。责任人李红君、各科护士长（十三）、特殊科室质量检查95分合格措施1、门急诊、手术室、供应室质量管理有各科室护士长每周组织质量检查一次，有记录。2、护理部每季度组织一次有记录。3、各级检查存在的问题及时反馈整改。责任人李红君、科室室护士长10五、病区/科室护理质控方案质控小组组长组员人员分工及职责11六、病区/科室护理质控目标及措施质量控制目标达标措施12七、2014年护理质量目标指标完成情况登记项目达标目标指标1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月年度达标总平均成绩1、护士基础护理知识平均成绩85分2、护理技术操作平均成绩90分3、基础护理合格率（合格标准为90分）954、4急危重护理合格率（合格标准为90分）955、护理文件书写合格率合格标准90分956、护理安全管理合格标准90分7、急救物品完好率1008、专科护理合格率959、分级护理合格率9510、护理制度合格率9511、护理工作满意率9512、病区健康教育覆盖率10013、年护理事故发生数014、年护理不良事件发生率0215、年住院病人坠床/跌倒发生次数01316、护理人员参加培训率90八、1月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）14备注九、1月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）15八、2月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）16备注九、2月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）17八、3月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）18备注九、3月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）1920八、4月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）备注21九、4月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）22八、5月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）备注23九、5月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）24八、6月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）备注25九、6月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）26九、7月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）27八、7月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）备注28八、8月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）备注29九、8月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）30八、9月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）备注31九、9月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）32八、10月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）备注33九、10月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）34八、11月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）备注35九、11月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）36八、12月护理质量检查汇总一、检查结果1、基础护理检查人数合格人数不合格人数合格率2、专科护理检查人数合格人数不合格人数合格率3、分级护理检查人数合格人数不合格人数合格率4、护理制度检查人数合格人数不合格人数合格率5、急危重患者护理检查人数扣分总分数得分总分数合格率6、病历书写检查总份数合格份数不合格份数合格率7、护理技术操作考核人数合格人数不合格人数平均成绩8、护理理论考试考核人数合格人数不合格人数平均成绩9、安全管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数10、病房管理检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数11、急救物品检查件数合格件数不合格件数合格率12、门急诊检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数13、供应室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数14、手术室检查检查次数扣分总分数得分总分数平均合格分数15、输液总人数输液反应人数输液反应率16、住院病人坠床/跌倒发生件数出现后果件数未出现后果件数17、护理不良事件发生数护理缺陷数一般差错数严重差错数护理风险隐患出现件数纠正件数未纠正件数18、荣誉与表扬收到表扬信（次）收到锦旗（面）备注37九、12月护理质控会议记录会议时间会议地点主持人签名一、存在问题二、整改措施四、措施落实后的效果验证情况（可在下一个月进行效果评价）38十、基础护理质量检查评分标准标准分100分单个病人合格标准90分合格率95【制定2010年10月修定2013年12月】序号检查内容标准分检查方法（查看35名病人）扣分标准1执行分级护理制度；护理级别标识明确，床头卡与医嘱、护理记录单三吻合。15查医嘱及护理记录单一处不符合要求扣1分2病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置；床头柜、衣柜隔板清洁，床头柜柜面物品放置整洁；被服每周更换一次。10查病人床单位及室内物品放置情况一处不符合要求扣1分3落实饮食护理，指导及协助病人进餐。10询问病人护士协助落实饮食情况1项未落实扣2分4根据医嘱给口服药，送药到手，看服到口；认真执行“五到”床头（医、护、饭、药、水）。10询问病人一项未落实扣1分5落实病房巡视制度，询问病人需要，病人输液滴速合理，主动更换液体及拔针，密切观察病情变化，及时报告、及时解决病人的问题，并提供必要帮助。10实地查看病人询问病人一项未落实扣2分6落实病人基础护理、做到“六洁”口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门；“二短”胡须短、指（趾）甲短；“四无”无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症。15查看病人一项未落实扣2分7经管护士做到九知道（床号、姓名、诊断、治疗、病情、检查结果、护理，饮食，心理）。10询问责任护士“九知道”一项不知道扣1分8根据病情做好各阶段的健康教育。健康教育覆盖率100询问病人健康知识了解情况一人不知道健康教育内容扣1分9病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种导管位置正确、通畅，及时更换或拔出。10查看病人一项不符扣1分39十一、1月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析签名日期评价与跟踪签名日期40十一、2月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析整改措施签名日期评价与跟踪签名日期41十一、3月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析整改措施签名日期评价与跟踪签名日期42十一、4月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析整改措施签名日期评价与跟踪签名日期43十一、5月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析整改措施签名日期评价与跟踪签名日期44十一、6月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析整改措施签名日期评价与跟踪签名日期45十一、7月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析整改措施签名日期评价与跟踪签名日期46十一、8月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析整改措施签名日期评价与跟踪签名日期47十一、9月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析整改措施签名日期评价与跟踪签名日期48十一、10月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析整改措施签名日期评价与跟踪签名日期49十一、11月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析整改措施签名日期评价与跟踪签名日期50十一、12月基础护理质量检查记录日期床号患者姓名护三理吻级合别床铺整洁物品放置规范饮医食嘱卡一与致五到床头二短六洁四无及时观察病情及时解决问题经管护士九知道患者健康教育知晓病人卧位舒适各护理管道通畅扣分得分合格率责任人检查人合计存在主要质量问题签名日期原因分析整改措施签名日期评价与跟踪签名日期51十二、急危重患者护理质量检查标准标准分100分合格分95分合格率95【制定2011年1月修定2013年12月】序号检查内容标准分考核方法扣分标准1、了解病人病情（诊断、症状、体征、病情演变过程、治疗、检查结果、护理、饮食、心理）；10抽查急危重患者2人，询问护士了解病人病情情况执行医嘱有误一处扣3分2、落实急危重患者护理常规，按护理级别要求密切观察病情变化、实施护理，所采取的护理措施及时、正确；10检查护理措施落实情况一项做不到扣3分3、按照病情、医嘱要求准确测量和观察体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情，并正确记录在护理记录上；5查阅病情记录记录不正确一项扣2分1病情观察30分4、特殊检查、治疗应及时告知患者/家属，外出检查、治疗有专人陪送。5询问病人一项做不到扣3分1、抢救药品与抢救器械在备用状态；10实地查看一项做不到扣3分2、用药物及时准确、安排合理，用药前身份确认；5实地查看一项做不到扣3分3、能够正确熟练掌握各种抢救仪器的使用；5询问护士一项做不到扣3分2急救与治疗30分4、应急处理熟悉专科急救措施，危急值报告制度落实；10询问护士一项做不到扣3分525、能够说出抢救药物的作用与副作用。询问护士1、患者安置在空气新鲜的、无异味病室内，室内定时通风；5实地查看一项做不到扣2分2、患者卧位舒适、安全、符合治疗和护理需要，床单位清洁、干燥，无皱折；5实地查看一项做不到扣2分3、患者头发整洁，手、足干净，指、趾甲无污垢，口腔清洁、无异味、无糜烂、口唇无干裂，皮肤清洁、无破损，会阴/尿道口、肛门清洁；10实地查看一项做不到扣2分4、患者饮食合理，保证营养；5实地查看一项做不到扣2分5、有预防并发症发生的护理措施，各项措施落实及时、正确，无并发症发生；10实地查看一项做不到扣2分3基础护理40分6、有保护患者安全的具体措施，方法正确、有效；留置的各种管道清洁、通畅、固定正确，护理到位。5实地查看一项做不到扣2分十三、1月急危重患者护理质量检查评分记录检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查人53合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期十三、2月急危重患者护理质量检查评分记录检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查者54合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期十三、3月急危重患者护理质量检查评分记录检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查者55合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期十三、4月急危重患者护理质量检查评分记录检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查者56合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期十三、5月急危重患者护理质量检查评分记录57十三、6月急危重患者护理质量检查评分记录检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查者合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期58检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查者合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期十三、7月急危重患者护理质量检查评分记录59检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查者合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期十三、8月急危重患者护理质量检查评分记录60检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查者合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期十三、9月急危重患者护理质量检查评分记录61检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查者合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期十三、10月急危重患者护理质量检查评分记录62检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查者合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期十三、11月急危重患者护理质量检查评分记录63检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查者合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期十三、12月急危重患者护理质量检查评分记录64检查日期病情观察急救与治疗基础护理扣分得分检查者合计存在主要问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期十四、专科护理质量检查评分标准65标准分100分合格分90分合格率95【制定2010年10月修定2013年12月】序号检查内容标准分考核方法扣分标准1责任护士了解病人一般资料、诊断、主要病史、治疗主要护理措施。15随机抽查2名病人询问责任护士一项不了解扣1分2护士能够掌握专科病情的评估方法（包括询问、观察、体现专科护理的护理查体）。25询问12名责任护士一项评估不正确扣1分3患者防跌倒评估及时正确，病历中体现动态评估记录，措施落实。抽查病人及病历记录、措施落实情况无记录扣2分，无措施扣2分4专科护理措施落实到位，并符合要求。20实地查看一项未落实扣1分5护士掌握专科护理常规及本科室常见疾病护理常规，专科技术操作熟练。20抽查一种疾病一处错误扣1分6护士能够应急处理专科情况。20提问或模拟的方式考核一名护士应急处理一处不合要求扣1分6667十五、1月专科护理质量检查记录十日期床号患者姓名经管护士了解基本情况掌握专科熟练专科技术防跌倒评估记录、措施掌握护理常规专科应急能力扣分得分责任人检查人合计存在问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期68五、2月专科护理质量检查记录日期床号患者姓名经管护士了解基本情况掌握专科熟练专科技术防跌倒评估记录、措施掌握护理常规专科应急能力扣分得分责任人检查人合计存在问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期69十五、3月专科护理质量检查记录日期床号患者姓名经管护士了解基本情况掌握专科熟练专科技术防跌倒评估记录、措施掌握护理常规专科应急能力扣分得分责任人检查人合计存在问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期70十五、4月专科护理质量检查记录日期床号患者姓名经管护士了解基本情况掌握专科熟练专科技术防跌倒评估记录、措施掌握护理常规专科应急能力扣分得分责任人检查人合计存在问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期71十五、5月专科护理质量检查记录十五、6月专科护理质量检查记录日期床号患者姓名经管护士了解基本情况掌握专科熟练专科技术防跌倒评估记录、措施掌握护理常规专科应急能力扣分得分责任人检查人合计存在问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期72十五、7月专科护理质量检查记录日期床号患者姓名经管护士了解基本情况掌握专科熟练专科技术防跌倒评估记录、措施掌握护理常规专科应急能力扣分得分责任人检查人合计存在问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期73十日期床号患者姓名经管护士了解基本情况掌握专科熟练专科技术防跌倒评估记录、措施掌握护理常规专科应急能力扣分得分责任人检查人合计存在问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期74十五、8月专科护理质量检查记录75十五、9月专科护理质量检查记录日期床号患者姓名经管护士了解基本情况掌握专科熟练专科技术防跌倒评估记录、措施掌握护理常规专科应急能力扣分得分责任人检查人合计存在问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期76十五、10月专科护理质量检查记录日期床号患者姓名经管护士了解基本情况掌握专科熟练专科技术防跌倒评估记录、措施掌握护理常规专科应急能力扣分得分责任人检查人合计存在问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期77十五、11月专科护理质量检查记录日期床号患者姓名经管护士了解基本情况掌握专科熟练专科技术防跌倒评估记录、措施掌握护理常规专科应急能力扣分得分责任人检查人合计存在问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期78十日期床号患者姓名经管护士了解基本情况掌握专科熟练专科技术防跌倒评估记录、措施掌握护理常规专科应急能力扣分得分责任人检查人合计存在问题签字日期原因分析整改措施签字日期评价与跟踪签字日期79五、12月专科护理