安全生产事故案例分析-2011-3

安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析主讲宋成盈20110526安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析建筑坍塌事故案例分析建筑坍塌事故案例分析钢结钢结构安装坍塌事故案例分析构安装坍塌事故案例分析开关柜开关柜电缆电缆爆炸事故案例分析爆炸事故案例分析事故定义、基本特性事故定义、基本特性事故指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。事故特性因果性；偶然性与必然性；潜伏性现代事故预防所遵循的一个原则是事故是可以预防的。事故之所以可以预防是因为它和其他事物一样，具有一定的特性和规律，只要掌握这些特性和规律，事先采取有效措施加以控制，就可以预防和减少事故的发生及其造成的损失。危险、危害、事故隐患危险、危害、事故隐患危害可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。危害分为两类第一类危害根据能量意外释放理论，生产过程中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危害。常见的如使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；各种有毒、有害、易燃易爆物质等。第二类危害导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素称作第二类危害。它通常包括人、物、环境三个方面的因素。危险、危害、事故隐患危险、危害、事故隐患危险特定危险事件发生的可能性与后果的结合。危险、危害因素能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病；对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。危险因素（强调突发性和瞬间作用）危害因素（强调在一定时间范围内的积累作用）重大危险源是指长期地或临时地生产、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。事故隐患泛指现存系统中可导致事故发生的物的危险状态以及人的不安全行为和管理上的缺陷。危险、危害因素的产生原因1、能量、有害物质能量、为害物质的存在是危险、危害因素产生的根源，是生产过程中客观存在的，也是不能完全消除的。能量锅炉、爆炸危险品产生的冲击波、温度、压力；高处作业的势能；带电导体上的电能；行使车辆或运动部件的动能；噪声的声能；辐射能。危害物质有毒物质；腐蚀性物质；有害粉尘；窒息性气体；危险、危害因素的产生原因2、失控、失控故障发生故障、误操作时信号装置、保险、信号缺乏或缺陷；设备在强度、刚性、稳定性、人机关系上的缺陷。人员失误操作失误；造成安全装置失灵；使用不安全设备；手替代工具操作；物体存放不当；冒险进入危险场所；攀登不安全装置；在起吊物下作业；机器运转时加油、修理。管理缺陷计划、组织、协调、检查过程中存在的缺陷。作业环境缺陷温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员失误。危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类对危险有害因素进行分类的目的在于便于进行危险有害的分析与辨识。危险有害因素分类方法通常采用1、按导致事故的直接原因；2、参照事故类别；3、依据职业病类别。危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类1、按导致事故和职业危害的直接原因进行分类可分为如下六类物理物理性危险性危险、危害因素、危害因素化学化学性危险性危险、危害因素、危害因素生物生物性危险性危险、危害因素、危害因素心理、生理心理、生理性危险性危险、危害因素、危害因素行为行为性危险性危险、危害因素、危害因素其他危险其他危险、危害因素、危害因素危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类第1类物理性危险和有害因素1设备、设施缺陷强度不够、刚度不够、稳定性差、密封不良、应力集中、外形缺陷、外露运动件、操纵器缺陷、制动器缺陷、控制器缺陷、设备设施其他缺陷等；2防护缺陷无防护、防护装置和设施缺陷、防护不当、支撑不当、防护距离不够、其他防护缺陷等；3电危害带电部位裸露、漏电、雷电、静电、电火花、其他电危害等；危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类4噪声危害机械性噪声、电磁性噪声、流体动力性噪声、其他噪声等；5振动危害机械性振动、电磁性振动、流体动力性振动、其他振动危害等；6电磁辐射电离辐射包括X射线、射线、粒子、粒子、质子、中子、高能电子束等；非电离辐射包括紫外线、激光、射频辐射、超高压电场等；7运动物危害固体抛射物、液体飞溅物、坠落物、反弹物、土、岩滑动、料堆垛滑动、飞流卷动、冲击地区、其他运动物危害等。）危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类8明火；9能造成灼伤的高温物质高温气体、高温液体、高温固体、其他高温物质等；10能造成冻伤的低温物质低温气体、低温液体、低温固体、其他低温物质等；11粉尘与气溶胶不包括爆炸性、有毒性粉尘与气溶胶；危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类12作业环境不良基础下沉、安全过道缺陷、采光照明不良、有害光照、缺氧、通风不良、空气质量不良、给、排水不良、涌水、强迫体位、气温过高、气温过低、气压过高、气压过低、高温高湿、自然灾害、其他作业环境不良等；13信号缺陷无信号设施、信号选用不当、信号位置不当、信号不清、信号显示不准、其他信号缺陷等；14标志缺陷无标志、标志不清晰、标志不规范、标志选用不当、标志位置缺陷、其他标志缺陷等；15其他物理性危险和有害因素。危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类第2类化学性危险和有害因素1易燃易爆性物质易燃易爆性气体、易燃易爆性液体、易燃易爆性固体、易燃易爆性粉尘与气溶胶、其他易燃易爆性物质等；2自燃性物质；3有毒物质有毒气体、有毒液体、有毒固体、有毒粉尘与气溶胶、其他有毒物质等；4腐蚀性物质腐蚀性气体、腐蚀性液体、腐蚀性固体、其他腐蚀性物质等；5其他化学性危险和有害因素。危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类第3类生物性危险和有害因素1致病微生物细菌、病毒、其他致病性微生物等；2传染病媒介物；3致害动物；4致害植物；5其他生物危险和有害因素。危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类第4类心理、生理性危险和有害因素1负荷超限体力负荷超限、听力负荷超限、视力负荷超限、其他负荷超限；2健康状况异常；3从事禁忌作业；4心理异常情绪异常、冒险心理、过度紧张、其他心理异常；5辨识功能缺陷感知延迟、辨识错误、其他辨识功能缺陷；6其他心理、生理性危险和有害因素。危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类第5类行为性危险和有害因素1指挥错误指挥失误、违章指挥、其他指挥错误；2操作错误误操作、违章作业、其他操作错误；3监护错误；4其他错误；5其他行为性危险和有害因素。第6类其他危险和有害因素1搬举重物；2作业空间；3工具不合适；4标识不清。危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类2、按企业职工伤亡事故分类GB644186进行分类（20种类型）1物体打击，是指物体在重力或其他外力的作用下产生运动，打击人体造成人身伤亡事故，不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的物体打击；2车辆伤害，是指企业机动车辆在行驶中引起的人体坠落和物体倒塌、下落、挤压伤亡事故，不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故；危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类3机械伤害，是指机械设备运动静止部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷入、绞、碾、割、刺等伤害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤害；4起重伤害，是指各种起重作业包括起重机安装、检修、试验中发生的挤压、坠落、吊具、吊重物体打击和触电；5触电，包括雷击伤亡事故；危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类6淹溺，包括高处坠落淹溺，不包括矿山、井下透水淹溺；7灼烫，是指火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤酸、碱、盐、有机物引起的体内外灼伤、物理灼伤光、放射性物质引起的体内外灼伤，不包括电灼伤和火灾引起的烧伤；8火灾；9高处坠落，是指在高处作业中发生坠落造成的伤亡事故，不包括触电坠落事故；危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类10坍塌，是指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故，如挖沟时的土石塌方、脚手架坍塌、堆置物倒塌等，不适用于矿山冒顶片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌；11冒顶片帮；12透水；13放炮，是指爆破作业中发生的伤亡事故；危险、危害因素的分类14火药爆炸，是指火药、炸药及其制品在生产、加工、运输、贮存中发生的爆炸事故；15瓦斯爆炸；16锅炉爆炸；17容器爆炸；18其他爆炸；19中毒和窒息；20其他伤害。危险、危害因素的分类危险、危害因素的分类3、参照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的职业病范围和职业病患者处理办法的规定将危害因素分为生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素等7类。危害因素的辨识和分析方法危害因素的辨识和分析方法危害因素的辨识主要内容厂址。建（构）筑物。生产设备、装置。厂区平面布局。生产工艺过程。粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位。工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度。管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施。危害因素的辨识和分析方法危害因素的辨识和分析方法危害因素的辨识方法1、直观经验法包括对照、经验法和类比方法。1）对照、经验法对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察能力，借助于经验和判断能力直观地对评价对象的危险因素进行分析的方法。缺点是容易受到分析人员的经验和知识等方面的限制，对此，可采用检查表的方法加以弥补。危害因素的辨识和分析方法危害因素的辨识和分析方法2）类比方法利用相同或类似工程或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险因素。总结生产经验有助于辨识危险，对以往发生过的事故或未遂事故的原因进行分析，不难找出危险因素。危害因素的辨识和分析方法危害因素的辨识和分析方法2系统安全分析方法系统安全分析方法常用于复杂系统或没有事故经验的新开发系统，常用的系统安全分析方法有预先危险性分析PHA、危险度分析、事件树ETA、事故树FTA、材料性质和生产条件分析法。危害因素控制的基本知识危害因素控制的基本知识一、事故预防对策的基本要求和原则1事故预防对策的基本要求1预防生产过程中产生的危险和危害因素。2排除工作场所的危险和危害因素。3处置危险和危害物并减低到国家规定的限值内。4预防生产装置失灵和操作失误产生的危险和危害因素。5发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件。危害因素控制的基本知识危害因素控制的基本知识2选择事故预防对策的原则1设计过程中，当事故预防对策与经济效益发生矛盾时，宜优先考虑事故预防对策上的要求，并应按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施1）直接安全技术措施。生产设备本身，具有本质安全性能，不出现事故和危害；2）间接安全技术措施。若不能或不完全能实现直接安全技术措施时，必须为生产设备设计出一种或多种安全防护装置，最大限度地预防、控制事故或危害的发生；危害因素控制的基本知识危害因素控制的基本知识3）指示性安全技术措施。间接安全技术措施也无法实现时须采用检测报警装置、警示标志等措施，警告、提醒作业人员注意，以便采取相应的对策或紧急撤离危险场所；4）若间接、指示性安全技术措施仍然不能避免事故、危害发生，则应采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。危害因素控制的基本知危害因素控制的基本知识2按事故预防对策等级顺序的要求，设计时应遵循以下具体原则1）消除。通过合理的设计和科学的管理，尽可能从根本上消除危险、危害因素如采用无害工艺技术、生产中以无害物质代替危害物质、实现自动化作业、遥控技术等；2）预防。当消除危险、危害因素有困难时，可采取预防性技术措施，预防危险、危害发生，如使用安全阀、安全屏护、漏电保护装置、安全电压、熔断器、防爆膜、事故排风装置等；危害因素控制的基本知识危害因素控制的基本知识3）减弱。在无法消除危险、危害因素和难以预防的情况下，可采取减少危险、危害的措施，如局部通风排毒装置、生产中以低毒性物质代替高毒性物质、降温措施、避雷装置、消除静电装置、减振装置、消声装置等；4）隔离。在无法消除、预防、减弱的情况下，应将人员与危险、危害因素隔开和将不能共存的物质分开，如遥控作业、安全罩、防护屏、隔离操作室、安全距离、事故发生时的自救装置如防毒服、各类防护面具等；危害因素控制的基本知识危害因素控制的基本知识5）连锁。当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，应通过连锁装置终止危险、危害发生；6）警告。在易发生故障和危险性较大的地方，配置醒目的安全色、安全标志，必要时，设置声、光或声光组合报警装置。危害因素控制的基本知识危害因素控制的基本知识3提出的劳动安全卫生对策应具有针对性、可操作性和经济合理性1针对性是指针对行业的特点和辨识评价出的主要危险、危害因素及其产生危险、危害后果的条件，提出对策。2提出的对策应在经济、技术、时间上是可行的，能够落实、实施的。3经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平。控制危险、危害因素的对策措施控制危险、危害因素的对策措施根据预防伤亡事故的原理，常用的、基本的控制危险、危害因素的对策有1改进生产工艺过程，实行机械化、自动化机械化、自动化的生产不仅是发展生产的重要手段，也是安全技术措施的根本途径。机械化，减轻劳动强度自动化，消除人身伤害的危险。2设置安全装置安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。控制危险、危害因素的对策措施控制危险、危害因素的对策措施3机械强度试验为了安全要求，机械设备、装置及其主要部件必须具有一定必要的机械强度。试验的方法为每隔一定时期使所试验的对象承受比工作负荷高的试验负荷，如果所试验的对象在试验时间内没有破损，也没有发生剩余变形或其他不符合安全要求的毛病，就认为合格，可以准许运行。控制危险、危害因素的对策措施控制危险、危害因素的对策措施4电气安全对策电气安全对策通常包括防触电、防电气火灾爆炸和防静电等。防止电气事故可采用5项对策1安全认证；2备用电源；3防触电；4电气防火、防爆；5防静电措施。控制危险、危害因素的对策措施控制危险、危害因素的对策措施5机器设备的维护保养和计划检修机器设备是生产的主要工具，它在运转过程中总不免有些零部件逐渐磨损或过早损坏，以致引起设备上的事故，其结果不但使生产停顿，还可能使操作工人受到伤害。因此，要使机器设备经常保持良好状态以延长使用期限、充分发挥效用、预防设备事故和人身事故的发生，必须对它进行经常的维护保养和计划检修。控制危险、危害因素的对策措施控制危险、危害因素的对策措施6工作地点的布置与整洁工作地点是工人使用机器设备、工具及其他辅助设备对原材料和半成品进行加工的地点。完善地组织与合理地布置（实施定置管理），不仅能促进生产，而且是保证安全的必要条件。工作地点散落的化工物料、金属废屑、润滑油等以及物品杂乱堆放，地面不平整等情况都能导致事故的发生。控制危险、危害因素的对策措控制危险、危害因素的对策措施施7个人防护用品采取各类措施后，还不能完全保证作业人员的安全时，必须根据须防护的危险、危害因素和危险、危害作业类别，配备具有相应防护功能的个人防护用品，作为补充对策。应急预案与响应应急预案与响应一、应急预案的级别根据可能发生的事故后果的影响范围、地点及应急方式，建立事故应急救援体系。我国事故应急救援体系将事故应急预案分成6个级别。1级企业级事故的有害影响局限在一个单位如某个工厂、火车站、仓库、农场、煤气或石油管道加压站/终端站等的界区之内，并且可被现场的操作者遏制和控制在该地区域内。应急预案与响应应急预案与响应2级县、市/社区级所涉及的事故其影响可扩大到公共区社区，但可被该县市、区或社区的力量，加上所涉及的工厂或工业部门的力量所控制。3级地区/市级事故影响范围大，后果严重，或是发生在两个县或县级市管辖区边界上的事故。应急预案与响应应急预案与响应4级省级对可能发生的特大火灾、爆炸、毒物泄漏事故，特大危险品运输事故以及属省级特大事故隐患、省级重大危险源应建立省级事故应急反应预案。这类意外事故需用全省范围内的力量来控制。5级区域级事故后果极其严重，其影响范围可能跨越省、直辖市、自治区，控制事故需邻近省、市力量援助的，应建立区域级应急救援预案。6级国家级对事故后果超过省、直辖市、自治区边界以及列为国家级事故隐患、重大危险源的设施或场所，应制定国家级应急预案。应急预案与响应应急预案与响应二、应急预案的类型根据事故应急预案的对象和级别，应急预案可分为4种类型。1应急行动指南或检查表针对已辨识的危险采取特定应急行动。简要描述应急行动必须遵从的基本程序，如发生情况向谁报告，报告什么信息，采取哪些应急措施。2应急响应预案针对现场每项设施和场所可能发生的事故情况编制的应急响应预案，如化学泄漏事故的应急响应预案、台风应急响应预案等。应急预案与响应应急预案与响应3互助应急预案相邻企业为在事故应急处理中共享资源，相互帮助制定的应急预案。这类预案适合于资源有限的中、小企业以及高风险的大企业，需要高效的协调管理。4应急管理预案应急管理预案是综合性的事故应急预案，这类预案详细描述事故前、事故过程中和事故后何人做何事、什么时候做、如何做。这类预案要明确完成每一项职责的具体实施程序。应急管理预案包括事故应急的4个逻辑步骤预防、预备、响应、恢复。应急预案与响应应急预案与响应三、应急预案的基本要素内容应急预案基本要素，也是应急预案的基本内容应包括以下10个方面。1、组织机构及其职责2、危害辨识与风险评价1确认可能发生的事故类型、地点。2确定事故影响范围及可能影响的人数。3按所需应急反应的级别，划分事故严重度。应急预案与响应应急预案与响应3、通告程序和报警系统4、应急设备与设施5、能力与资源6、保护措施程序7、信息发布与公众教育8、事故后的恢复程序9、培训与演练1对应急人员进行培训，并确保合格者上岗。2描述每年培训、演练计划。应急预案与响应应急预案与响应3描述定期检查应急预案的情况。4描述通讯系统检测频度和程度。5描述进行公众通告测试频度和程度并评价其效果。6描述对现场应急人员进行培训和更新安全宣传材料的频度和程度。10、应急预案的维护1明确每项计划更新、维护的负责人。2描述每年更新和修订应急预案的方法。3根据演练、检测结果完善应急计划应急预案与响应应急预案与响应四、预案编制的方法（1）成立预案编制小组；（2）收集资料并进行初始评估；（3）辨识危险源并评价风险；（4）评价能力与资源；（5）建立应急反应组织（6）选择合适类型的应急计划方案；（7）编制各级应急计划。应急预案与响应应急预案与响应五、应急预案的文件体系应急预案要形成完整的文件体系，以使其作用得到充分发挥，成为应急行动的有效工具。1一级文件总预案它包含了对紧急情况的管理政策、预案的目标，应急组织和责任等内容。应急预案与响应应急预案与响应2二级文件程序它说明某个行动的目的和范围。程序内容十分具体，比如该做什么、由谁去做、什么时间和什么地点等等。3三级文件说明书对程序中的特定任务及某些行动细节进行说明，供应急组织内部人员或其他个人使用，例如应急队员职责说明书、应急监测设备使用说明书等。4四级文件对应急行动的记录包括在应急行动期间所做的通讯记录、每一步应急行动的记录等。应急预案与响应应急预案与响应六、应急培训与演习1应急预案培训的原则和范围应急救援培训与演习的指导思想应以加强基础，突出重点，边练边战，逐步提高为原则。应急培训与演习的基本要求是锻炼和提高队伍在突发事故情况下的快速抢险堵源、及时营救伤员、正确指导和帮助群众防护或撤离、有效消除危害后果、开展现场急救和伤员转送等应急救援技能和应急反应综合素质，有效降低事故危害，减少事故损失。应急预案与响应应急预案与响应应急培训应包括1政府主管部门的培训。2社区居民培训。3企业全员培训。4专业应急救援队伍培训。应急预案与响应应急预案与响应2应急培训的基本内容1报警。2疏散。3火灾应急培训。4不同水平应急者培训。具体培训中，通常将应急者分为5种水平进行培训，每一种水平都有相应的培训要求1初级意识水平应急者；2初级操作水平应急者；3危险物质专业水平应急者；4危险物质专家水平应急者；5事故指挥者水平应急者。应急预案与响应应急预案与响应3训练和演习类型应急训练的基本内容主要包括基础训练、专业训练、战术训练和自选科目训练4类。1基础训练。基础训练是应急队伍的基本训练内容之一，是确保完成各种应急救援任务的前提基础。2专业训练。专业技术关系到应急队伍的实战水平，是顺利执行应急救援任务的关键，也是训练的重要内容。应急预案与响应应急预案与响应3战术训练。战术训练是救援队伍综合训练的重要内容和各项专业技术的综合运用，是提高救援队伍实践能力的必要措施。4自选课目训练。自选课目训练可根据各自的实际情况，选择开展如防化、气象、侦检技术、综合演练等项目的训练，进一步提高救援队伍的救援水平。事故统计与分类的基本知识事故统计与分类的基本知识一、伤亡事故经济损失统计标准企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB6721规定了经济损失的统计范围、计算方法和评价指标。该标准关于事故经济损失，主要包括5个方面1用于伤亡者的费用；2物资损失；3生产成果的减少；4因劳动时间的丧失而引起劳动价值的损失；5因事故引起的其他损失。事故统计与分类的基本知识事故统计与分类的基本知识1、直接经济损失的统计范围1人身伤亡后所支出的费用1医疗费用（含护理费用）2丧葬及抚恤费用3补助及救济费用4歇工工资2善后处理费用1处理事故的事务性费用2现场抢救费用3清理现场费用4事故罚款和赔偿费用3财产损失价值固定资产损失价值；流动资产损失价值事故统计与分类的基本知识事故统计与分类的基本知识2、间接经济损失的统计范围1停产、减产损失价值；2工作损失价值；3资源损失价值；4处理环境污染的费用；5补充新职工的培训费用；6其它损失费用。事故统计与分类的基本知识二、伤亡事故的分类1企业职工伤亡事故分类标准分类该标准中对伤亡事故定义为企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性申毒。按伤害程度分类轻伤指损失工作日低于105日的失能伤害、重伤指相当于规定损失工作日，等于和超过105日的失能伤害及死亡。死亡事故，又分为重大伤亡事故指一次死亡12人的事故；特大死亡事故指一次死亡3人以上的事故，含3人。事故统计与分类的基本知识事故统计与分类的基本知识2特别重大事故调查程序暂行规定分类特别重大事故调查程序暂行规定国务院令1989第34号中对特别重大事故定义如下特别重大事故是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。事故统计与分类的基本知识事故统计与分类的基本知识凡符合下列情况之一者即为特别重大事故1民航客机发生的机毁人亡死亡40人及其以上事故。2专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故。3铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的。4公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故航空、航天器科研过程中发生的事故除外。5一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故。6其他性质特别严重产生重大影响的事故。事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序目前我国伤亡事故调查基本是按照逐级上报，分级调查处理的原则。伤亡事故调查的原则和程序，以及事故调查组的人员组成、工作程序、任务、责任和权利等等，在国家有关的法规、标准中均有详细的规定和要求。事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序一、企业职工伤亡事故调查分析规则该规则GB66431986“事故的调查原则和程序”规定事故的调查，分以下几个步骤事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序1事故的现场处理；2物证搜集；3事故事实材料的搜集；4证人材料搜集；5要尽快向被调查者搜集材料，对证人的口述材料应认真考证其真实程度；6现场摄影；7事故图绘制。事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序二、企业职工伤亡事故报告和处理规定国务院令第75号企业职工伤亡事故报告和处理规定中，关于事故调查有以下论述第九条轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查。事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序第十条死亡事故，由企业主管部门会同企业所在地设区的市或者相当于设区的市一级劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查。重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。前两款的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序四、伤亡事故调查的步骤国家有关事故调查的法规，其中关于事故调查的基本程序步骤可总结如下1事故的通报；2事故调查小组的成立；3事故现场处理；4事故有关物证收集；事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序5事故事实材料收集；6事故人证材料收集记录；7事故现场摄影及拍照；8事故图表的绘制；9事故原因的分析；10事故调查报告编写；11事故调查结案归档。事故调查报告的内容事故调查报告的内容通常事故调查报告中应当包括主要的信息有1背景信息1事故单位的基本情况2事故发生的时间和地点3事故涉及到的人员及其他情况4职工伤亡事故登记表5操作人员及证人。事故调查报告的内容事故调查报告的内容2事故描述1事故发生的顺序2破坏的程度3人员伤亡及经济损失情况4事故的类型5事故的性质6承载物或能量能量或有害物质。事故调查报告的内容事故调查报告的内容3事故原因。1）直接原因能量源2）间接原因不安全行为和不安全状态。4事故教训及预防事故发生的建议。预防事故再发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划。5对事故责任人的处理建议。6事故调查组的成员名单。7其他需要说明的事项。事故调查常用的技术方法事故调查常用的技术方法1事故树分析方法事故树分析方法（，缩略语为）又称事故逻辑分析，对事故进行分析和预测的一种方法。事故树分析法是对既定的生产系统或作业中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程，先后次序和因果关系绘成的程序方框图，即表示导致事故各种因素之间的逻辑关系。用以分析系统的安全问题或系统运行的功能问题，并为判明事故发生的可能性和必然性之间的关系，提供的一种表达形式。事故调查常用的技术方法事故调查常用的技术方法2故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析FMEA方法是系统安全工程中重要的分析方法之一，是一种系统故障的事前考察技术。该方法的基本内容是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现哪些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。事故调查常用的技术方法事故调查常用的技术方法3变更分析方法从该方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员应寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。事故调查取证事故调查取证大体可以从以下几方面入手一、事故现场处理为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到1事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。事故调查取证事故调查取证2认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。3为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。4保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必需的草图梗概和图片；详细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。事故调查取证事故调查取证二、事故有关物证的收集收集的物证应包括1现场物证包括破损部件、碎片、残留物、致害物位置等。2在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。3所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。事故调查取证事故调查取证4对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。5对事故的描述，以及估计的破坏程度。6正常的运作程序。7事故发生地点、地图地方与总图。8证据列表以及事故发生前的事件。事故调查取证事故调查取证三、事故事实材料收集事故材料的收集应包括两方面内容1与事故鉴别、记录有关的材料1发生事故的单位、地点、时间。2受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。3受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。4出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或位置。5受害人和肇事者过去的事故记录。事故调查取证2事故发生的有关事实1事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。2使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。3有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。4关于工作环境方面的状况，包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录。5个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。6出事前受害人和肇事者的健康状况。7其他可能与事故致因有关的细节或因素。事故调查取证事故调查取证四、事故人证材料收集记录当事故发生后，应尽快寻找证人，搜集证据，同时要与在事故发生之前曾在现场的人员，以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。如果需要并得到许可，可以使用录音机。事故调查取证事故调查取证询访见证人、目击者和当班人员时，应采用谈话的方式，不应采用审问方式。同时，必须寻找见证人，他们可提供与事故调查有关的各方面信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人为因素。洞察力、听觉敏锐力、以及证人的通常状态可能影响他们的观察能力。证人可能忽略了的顺序，原因在于证人可能没有观察到或者没有认识到整个事故发生的顺序的重要性。事故调查取证事故调查取证五、事故现场摄影及事故现场图绘制在收集事故现场的资料时，可能要通过对事故现场进行摄影或拍照来获得更清楚的信息。（1）显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。（2）可能被清除或被践踏的痕迹如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的伤害等要及时拍照。（3）事故发生现场全貌。（4）利用摄影或录象，以提供比较完善的信息内容。事故调查取证事故调查取证对事故发生地点经过全面地初步研究拍照之后，调查工作的一项重要任务是绘制事故现场图。1确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图。2确定涉及事故的设备散落各构件的位置并作出标记，测定各构件在该地区的位置。3查看、测出和分析事故发生时留下的痕迹。4必要时，绘制现场剖面图。5绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。事故的原因分析事故的原因分析一、事故的原因分析对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。事故调查分析原因时，主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则GB/6442一1986。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。事故的原因分析事故的原因分析一事故原因分析的基本步骤进行事故调查原因分析时，通常按以下步骤进行分析1整理和阅读调查材料。2分析伤害方式。按以下七项内容进行分析A受伤部位；B受伤性质；C起因物；D致害物；E伤害方式；F不安全状态；G不安全行为。3确定事故的直接原因。直接原因从两方面考虑能量源和危险物质。4确定事故的间接原因。间接原因包括人的不安全行为和物的不安全状态。事故的原因分析事故的原因分析二事故直接原因分析在企业职工伤亡事故调查分析规则（GB/64421986）中规定，属于下列情况为直接原因（1）机械、物质或环境的不安全状态；（2）人的不安全行为。事故的原因分析事故的原因分析1、机械、物质或环境的不安全状态A、防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷1无防护。其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良等。2防护不当。其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当，电气装置带电部分裸露等。事故的原因分析事故的原因分析B、设备、设施、工具、附件有缺陷1设计不当，结构不合安全要求。其中包括通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒棱等。2强度不够。其中包括机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求等。3设备在非正常状态下运行。其中包括设备带“病”运转；超负荷运转等。4维修、调整不良。其中包括设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵等。事故的原因分析事故的原因分析C、个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷。1无个人防护用品、用具。2所用的防护用品、用具不符合安全要求。事故的原因分析事故的原因分析D、生产施工场地环境不良1照明光线不良。其中包括照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。2通风不良。其中包括无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限等。3作业场所狭窄。事故的原因分析事故的原因分析4作业场地杂乱。其中包括工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。5交通线路的配置不安全。6操作工序设计或配置不安全。事故的原因分析事故的原因分析7地面滑。其中包括地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。8贮存方法不安全。9环境温度、湿度不当。事故的原因分析事故的原因分析2人的不安全行为1操作错误，忽视安全，忽视警告。其中包括未经许可开动、关停、移动机器；开动、关停机器时未给信号；开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；忘记关闭设备；忽视警告标志、警告信号；操作错误指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作；奔跑作业；供料或送料速度过快；机械超速运转；违章驾驶机动车；酒后作业；客货混载；冲压机作业时，手伸进冲压模；工件紧固不牢；用压缩空气吹铁屑等。事故的原因分析事故的原因分析2造成安全装置失效。其中包括拆除了安全装置；安全装置堵塞，失掉了作用；调整的错误造成安全装置失效等。3使用不安全设备。其中包括临时使用不牢固的设施；使用无安全装置的设备等。4手代替工具操作。其中包括用手代替手动工具；用手清除切屑；不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。事故的原因分析事故的原因分析5物体指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等存放不当。6冒险进入危险场所。其中包括冒险进入涵洞；接近漏料处无安全设施；采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；未经安全监察人员允许进入油罐或井中；未“敲帮问顶”便开始作业；冒进信号；调车场超速上下车；易燃易爆场所明火；私自搭乘矿车；在绞车道行走；未及时暸望等。7攀、坐不安全位置如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩。8在起吊物下作业、停留。事故的原因分析事故的原因分析9机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。10有分散注意力行为。11在必须使用个人防护用品用具的作业或场所中，忽视、其使用。其中包括未戴护目镜或面罩；未戴防护手套；未穿安全鞋；未戴安全帽；未佩戴呼吸护具；未佩戴安全带；未戴工作帽等。12不安全装束。其中包括在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装；操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。13对易燃、易爆等危险物品处理错误。事故的原因分析事故的原因分析三事故间接原因的分析在企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442一1986中规定，属于下列情况者为间接原因1技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。2教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。事故的原因分析事故的原因分析3劳动组织不合理。4对现场工作缺乏检查或指导错误。5没有安全操作规程或不健全。6没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。7其他。事故的原因分析事故的原因分析二、事故的致因理论防止事故，需要掌握事故发生和控制原理，即事故预防原理。概括的讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论；以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论；现代的系数安全理论。事故的原因分析事故的原因分析（一）事故频发倾向论1事故频发倾向1919年英格林伍德（MGREENWOOD）和伍慈（HHWOODS）对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行统计检验（1）泊松分布（2）偏倚分布（3）非均等分布。结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。1939年，法默和查姆勃明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。事故的原因分析事故的原因分析2事故遭遇倾向事故遭遇倾向论是阐述企业工人中某些人员在某些生产作业条件下存在着容易发生事故的倾向的一种理论。许多研究结果表明，前后不同时期里事故发生次数的相关系数与作业条件有关。明兹和布卢姆建议用事故遭遇倾向理论取代事故频发倾向理论的概念。事故的原因分析事故的原因分析二事故因果连续论1海因里希事故因果连锁论海因里希首先提出了事故因果连锁论。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果。事故的原因分析事故的原因分析海因里希把伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即1人员伤亡的发生是事故的结果；2事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态；3人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；4人的缺点由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。事故的原因分析事故的原因分析海因里希最初提出的事故因果连锁过程包括如下五个因素1遗传及社会环境2人的缺点3人的不安全行为或物的不安全状态4事故5伤害事故的原因分析事故的原因分析2博德的事故因果连锁博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。图博德的事故因果连锁事故的原因分析事故的原因分析1控制不足管理事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。需要完善的安全管理工作，才能防止事故的发生。2基本原因起源论为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。事故的原因分析3直接原因征兆不安全行为或不安全状态，是事故的直接原因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。4事故接触从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员身体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。5伤害损坏损失博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。事故的原因分析事故的原因分析3亚当斯的事故因果连锁亚当斯EDWARDADAAMS提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。如表事故的原因分析事故的原因分析管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏目标组织机能领导者在下述方面决策错误或没做决策政策目标权威责任职责注意范围权限授予安技人员在下述方面管理失误或疏忽行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物事故的原因分析事故的原因分析亚当斯的事故因果连锁理论的核心，在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。事故的原因分析事故的原因分析4北川彻三的事故因果连锁理论日本的北川彻三认为，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。事故的原因分析事故的原因分析A、北川彻三从四个方面探讨事故发生的间接原因技术原因；教育原因；身体原因；精神原因。B、北川彻三认为，事故的基本原因包括下述三个方面的原因管理原因；学校教育原因；社会或历史原因。事故的原因分析事故的原因分析5事故统计分析因果连锁模型该模型着重于伤亡事故的直接原因人的不安全行为和物的不安全状态,及背后的深层原因管理失误。企业职工伤亡事故分类就是基于此事故因果连锁模型制定的。事故的原因分析事故的原因分析事故的原因分析（三）能量意外释放论能量意外释放论是美国的安全专家哈登HADDON于1966年提出的一种事故控制论。事故的原因分析事故的原因分析1能量在事故致因中的地位能量在人类的生产、生活中是不可缺少的，人类利用各种形式的能量做功,以实现预定的目的。如果由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使进行中的活动中止而发生事故。事故的原因分析事故的原因分析若事故时意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；若意外释放的能量作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。生产活动中常遇各种形式的能量，如机械能、热能、电能、化学能、电离及非电离辐射、声能、生物能等，它们的意外释放均可造成伤害或损环。事故的原因分析事故的原因分析2能量观点的事故因果连锁调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的。美国矿山局的札别塔基斯依据能量转移理论，建立了新的事故因果连锁模型。如图所示事故的原因分析事故性质的认定事故性质的认定主要包括以下步骤1事故类型分析；2事故原因分析；3事故责任分析；4事故性质的认定；5事故经济损失分析。事故性质的认定事故性质的认定事故分析和性质的确定包括分析步骤、原因分析、责任分析、事故分类、经济损失统计等。在GB6442企业职工伤亡事故调查分析规则、GB6441企业职工伤亡事故分类标准、GB6721企业职工伤亡事故经济损失统计标准和国务院1991年2月22日颁布的企业职工伤亡事故报告和处理规定、国务院1989年3月29日颁布实施的特别重大事故调查程序暂行规定中有相应规定。事故性质的认定事故性质的认定进行事故分析和性质的确定应当注意（1）区分事故性质。按事故性质可分为以下几种自然事故、技术事故、责任事故。（2）确定事故的责任者。根据事故调查所确定的事实，通过对事故原因包括直接原因和间接原因）的分析找出对应于这些原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事故责任者按责任者与事故的关系分为直接责任者、领导责任者。事故性质的认定事故性质的认定3事故责任分析的步骤1）按照事故调查确认的事实；2）按照有关组织管理劳动组织、规程标准、规章制度、教育培训、操作方法及生产技术因素如规划设计、施工、安装、维护检修、生产指标，追究最初造成不安全状态事故隐患的责任事故性质的认定事故性质的认定3）按照有关技术规定的性质、明确程度、技术难度，追究属于明显违反技术规定的责任，不追究属于未知领域的责任4）根据事故后果性质轻重、损失大小和责任者应负的责任以及认识态度抢救和防止事故扩大的态度、对调查事故的态度和表现提出处理意见。事故责任的划分与追究事故责任的划分与追究中华人民共和国安全生产法第十三条明确规定“国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任”。事故责任的划分与追究事故责任的划分与追究一、事故责任分类1直接责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员。2主要责任者指对事故的发生起主要作用的人员。有下列情况之一时，应由肇事者或有关