≤3岁儿童发热的诊断及评估PPT课件

3岁儿童发热的诊断及评估,小儿正常体温：肛温为36.5-37.5,舌下温度比肛温低0.3-0.5,腋下温度为36-37。日体温波动约0.6 “发热”一词从拉丁语“fovere”（温热）衍生，指体温超过了正常范围。发热：肛温37.8，舌下温度37.5，腋下温度37.4发热的分度：一般认为肛温38.5以下为低热，39为高热，40为超高热1周的发热为急性发热；持续发热2周以上为长期发热发热待查：各家定义有差异，一般以7-10天为划分点,儿童发热：概述,3岁儿童临床上发热指直肠温度至少100.4F(38)腋窝、鼓膜及颞动脉测量已被证明是不可靠的新生儿父母报告临床显著发热可能有严重细菌感染,即使初始医疗评估没有发热,儿童发热：概述,婴儿及儿童的大多数急性发热系由于病毒感染发热，只要41.1，对病人不会造成严重损害对新生儿，体温低于正常，应同发热一样受到重视3月龄儿发热，由于患菌血症风险增加，医生不能耽误,Graef JW (ed), Manual of Pediatric Therapeutics, 7th ed, Lippincott Williams 54,发热会引起不适，体温升至41无害过高体温（42）足以引起脑损伤，罕见发热会使易感儿童突发热性惊厥或癫痫儿童引发癫痫其他副作用 -轻度脱水、蛋白质的分解代谢增加和体重下降、 -热性谵妄、中暑 -单纯疱疹感染再活化 -心肌负荷增加 -妊娠头三个月中发热有致畸可能 -对充血性心力衰竭、呼吸衰竭、急性神经系统疾病或内毒素休克儿童有害,儿童发热：一定无害？,Canadian Family Physician VOL 38: August 1992,3岁儿童发热的年龄分段,新生儿 30日龄/29日龄年幼婴儿 2月龄/ 3月龄年龄较大婴儿及儿童 3岁,*：来自工业国家和新兴经济体（美国、西班牙、德国、印度、波兰、突尼斯、塞尔维亚、格鲁吉亚、阿根廷、科威特，总共1638名儿童）的18项研究的荟萃分析的8项研究（美国、西班牙、德国，总共649名儿童）,儿童不明原因发热的因素病因*,3个月以下儿童发热,3个月以内婴儿发热常提示严重细菌性疾病可能性，通常表现为仅有发热和喂养困难而缺少局部症状大部分由非特异病毒感染引起，但严重细菌感染包括菌血症（B组链球菌，大肠杆菌，李斯忒氏菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，沙门氏菌，脑膜炎奈瑟氏菌），尿路感染，肺炎，脑膜炎，细菌性痢疾，骨关节炎和脓毒性关节炎,3个月至3岁儿童发热,3个月至3岁婴幼儿发热大部分可通过病史、查体及常规实验室检查明确感染病因最常见的严重细菌感染为尿路感染对于没有局部感染征象的所有3个月至3岁的发热婴幼儿，血培养及尿培养都是必要的,3岁儿童发热对医生的挑战,是细菌感染吗？ -做哪些检查？ -需住院吗？ -需抗生素治疗吗？致热病原谱的变化 -疫苗接种：肺炎链球菌疫苗、Hib疫苗 流感病毒疫苗、复合疫苗 -出生时抗生素的预防性应用 伴随的情况 -产科情况（早产、羊水污染、胎膜早破） -免疫受抑制（原发性免疫缺陷、先天无脾、HIV感染、患癌）,严重细菌感染（SBI）的风险因素,*1：注意：红细胞*2：新生儿在出生后24-36h会生理性升高*3：约4000项研究的荟萃分析，在门诊为研究对象为1个月到18岁的患者适当设计研究的荟萃分析*4：这些参数本身不足以可靠的证实或排除严重细菌感染。,儿童发热：是细菌感染吗？,发热程度 -不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度（a） -对3月龄，T38； 6月龄，T 39时，提示可能存在严重细菌感染（b）热型 -近年来，疾病的体温曲线与传统概念有明显差异，已失去原有的鉴别意义 * 小儿热型不及成人典型 * 发热早期即予以（过度）处理 * GCs的应用发热持续时间 -不能作为预示严重疾病的危险因素（b）,王艺、万朝敏，中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南（标准版），中国循证儿科杂志， 2008;3(6):449-457,病史和体格检查通常可以确定发热的原因。尽管不同的热型有着诊断意义（表2），但是没有一种热型可以确定诊断一个特定的疾病或感染。,表2 热型的诊断意义,Canadian Family Physician VOL 38: August 1992,一般表现 - 神志、前囟、活动量、面色、呼吸状态、尿量、 毛细血管再充盈时间（CRT）、血压、心率 -当出现发热不能解释的心率加快/心律不齐/心率减慢、CRT3s时，提示严重疾病可能，需监测血压目前较多采用的两种评估系统 -耶鲁观察评分（YOS）及耶鲁婴儿观察评分（YIOS） 有助于3月3岁龄儿童与发热有关的危重病的早期评估和预警 -NICE的“交通灯系统” 根据实验室检查及临床表现，对发热儿童的临床表现预警及重复评估,儿童发热： 是细菌感染吗？是严重感染吗？, 1月龄儿童严重感染的临床高危因素,February 15, 2013 Volume 87, Number 4,耶鲁婴儿观察评分及耶鲁观察评分,儿童发热临床评估预警分级与诊断建议,提示严重疾病的相应症状和体征,常规检查 -血常规及分类 -CRP -尿常规特殊血液检测 -降钙素原 -细胞因子 -前白蛋白Prn检查项目 -血培养 -CXR -CSF -EEG/CT/MRI,儿童发热：是细菌感染吗？（实验室检查）,发热儿童，为什么URT是常规?,1-14岁，急性发热伴CRP 50的URI在6-8月份达到高峰,新生儿期，男婴URI风险是女婴的5-8倍；生后3月后，女URI逐渐上升超过男婴。左表显示：1岁以内男女URI发病率未见显著差异；1-5岁女发病率是男3倍以上,发热儿童，为什么URT是常规?,发热儿童，为什么CXR，prn?,呼吸道感染是儿童发热的主要病因，占83.97%。6岁以下者以下呼吸道感染为主；6岁以后以上呼吸道感染为主,曲国香，等。世界最新医学信息文摘，2014；25:133-4,发热儿童，为什么CSF/EEG，prn?,血WBC计数研究结果提示细菌性感染时血WBC计数的临界阈值为 (1517. 1) 109 L - 1 ,其诊断的敏感度为20% 76% , 特异度为58% 100% , RR = 1. 55. 56 。 中性粒细胞绝对计数在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值, 其临界阈值分别为9. 6 109 L - 1 10. 6 109 L - 1 ,诊断的敏感度为50% 71% ,特异度为76% 83% , RR = 1. 56. 4 。尿液检查包括尿常规和尿培养。血培养建议不同部位采血,避免假阳性。,实验室检查:对不同检查的评价及要求,CRP: 不同健康状况下的正常范围,CRP值: 以感染的思维看,0-10mg/L 正常浓度10-20mg/L 增高但无明确的诊断价值 接受抗生素治疗后，CRP应低于此水平 若发病时间较短，并不能排除细菌感染 数小时后，再次检测20-40mg/L 临界结果，怀疑细菌或病毒感染40-80mg/L 罕见的病毒感染 通常情况的细菌感染80mg/L 极少见到的病毒感染 极其多见的细菌感染,CRP值: 不同病理状态,Shaw AC, J Clin Pathol, 1991;44:596-599,CRP:感染性疾病 细菌？病毒？,是细菌感染：CRP真阳性、WBC假阴性1 CRP：细菌性感染时阳性率96-100%2 WBC:细菌性感染时阳性率60%，漏诊率40%，尤其是6月龄、感染过重或G-感染,是细菌感染：CRP假阴、WBC真阳1 CRP对细菌性感染漏诊率0-4%；2 肝脏发育不全或肝功严重受损,是细菌感染：CRP真阴、WBC反应性增高/恢复滞后1 细菌感染初期（6h)，对策：数小时后复测/治疗后随访CRP2 感染治愈期：CRP真阴，WBC恢复晚于CRP,不是细菌感染（是病毒感染）： CRP真阴、WBC假阳（反应性增高）1 疾病初期应激反应；2 某些生理条件下：跑步、运动、妊娠；3 某些药物使用：GCs,细菌感染：全身？局部？,背景：目前还不清楚在常规检查中C反应蛋白（CRP）值对发热幼儿严重疾病（SI）的预测价值。方法：1周随访的前瞻性群组研究包括年龄在3-6个月的发热儿童被执业医师进行辅助检查。无论是在陈述中还是在随访期间，评估CRP水平是否对诊断孩子具有SI风险预测价值。该指数检测是CRP20mg/L（排除SI）和80mg/L（不能排除SI）。这个参考标准被推荐给儿科急诊部门或SI的诊断。主要的观察指标是CRP值。,在发热幼儿中C反应蛋白作为诊断标志物在常规医疗辅助检查中被采取,J Am Board Fam Med2016；29：460-468,结果：为440名儿童检测CRP水平。为了排除SI，CRP 20mg/L不改变无SI的可能性（87.5%）。 CRP80mg/L增加了患有SI的可能性从11.4%（检测前概率）到21.2%（检测后概率）。在陈述中没有诊断SI的儿童中，在随访期间CRP不能预测SI（CRP 80mg/L ：阳性可能性比率，2.1，95%置信区间，1.3-1.5； CRP 20mg/L ：阴性可能性比率，0.9，95%置信区间，0.7-1.2）。总结：常规检测CRP在鉴别需要医疗治疗的发热儿童与那些不需要的儿童时具有较小的临床相关价值。,J Am Board Fam Med2016；29：460-468,目的：对于确定年幼的、发热的婴幼儿和儿童有隐匿性严重细菌感染（SBIs）没有完全敏感或特殊的检测。降钙素原（PCT），激素降钙素的116个氨基酸前体，的研究已经证明了它作为SBI急性期生物标志物的潜力。本次研究的目的是为了在发热婴幼儿和幼儿中对照实行传统筛选检测血清PCT和发现SBIs。方法：这是一项来自2004年5月至2005年12月的方便样本的前瞻性多中心研究。这次研究在4个急诊部（EDs）被实施：一个儿科ED和三个儿科病房EDs，工作人员都具备学术能力。总共包括226名入诊这4个参与的EDs和通过血、尿、和/或脑脊液（CSF）培养评估SBI的36个月龄或更小的发热儿童。,降钙素原作为3岁以下严重细菌感染的发热儿童的标志物,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,结果：白细胞（WBC）计数的检测特征（95%的置信区间【CIs】）包括中性粒细胞和杆状计数与PCT对比为确定SBI。30名儿童具有SBIs（13.3%，95%Cl=8.85-17.70）。有菌血症者（包括脑膜炎）4名（13.3%），有尿路感染者（UTIs）18名（60.0%），以及有肺炎者8名（26.6%）。患有SBI的儿童具有更高的白细胞计数（18.61098.6109/L对比11.51095.3109/L ，p0.001），更高的绝对中性粒细胞计数（ANCs：10.61096.7109/L对比5.61093.8109/L ，p=0.009），更高的绝对杆状计数（0.901091.1109/L对比0.351090.6109/L ，p=0.009），以及更高的PCT水平（2.95.6ng/mL对比0.40.8ng/mL ，p=0.021）相较于那些未患有SBIs的儿童。在多因素Logistic回归分析中，绝对值计数和PCT是与SBI相关的两个独立的筛查试验，尽管对PCT的受试者工作特征（ORC）曲线下面积是最大的（0.80，95%CI=0.71至0.89）。,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,结论：比起传统的筛选检测，降钙素原确诊年幼发热婴幼儿和儿童患有严重SBIs是更准确的生物标志物。在年幼发热儿童更大的群组中的进一步研究被要求明确PCT对SBIs的价值超过传统实验室筛查检测。,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,图1. PCT的受试者工作特征曲线和SBI的三种血细胞计数的生物标志物。注意：当同时最大化敏感性和特异性时通过观察确定最佳临界点。PCT的单位是ng/mL，白细胞计数、绝对中性粒细胞计数、和绝对杆状计数是细胞个数/L。PCT=降钙素原；SBI=严重细菌感染。,预测严重细菌感染的多变量Logistic回归分析（n=226）,ANC和绝对杆状计数分别除以100来重新调整测量范围为稳健统计分析。ANC=绝对中性粒细胞计数；PCT=降钙素原；WBC=白细胞。,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,预测严重细菌感染的多变量Logistic回归分析 （排除诊断肺炎的患者；n=218）,ANC=绝对中性粒细胞计数；PCT=降钙素原；WBC=白细胞。,ACADEMICEMERGENCYMEDICINE2014;21:171179,血液检测在初级保健中，血液检测在重症儿童的诊断过程中发挥边缘化的作用，因为在实验室给出结果前就需要确诊。即时检验可在一次会诊时间内获得结果，对他们的转诊决定或抗生素处方可能有用。可以在门诊获得有限的实验室检验价值，但在初级保健中无法获得。尽管如此，证据确实证明CRP和降钙素原能够提供最多的诊断价值，当CRP 20mg/L和降钙素原水平0.5ng/mL时可排除严重感染。,British Journal of General Practice 2014;64:311-313,实践研究：重病患儿,CRP1岁患儿CRP值为40 mgL - 1时的敏感度与特异度分别95%和86% , RR = 31. 5 ; 1岁患儿敏感度和特异度分别为80% 59% , RR = 4. 0。CRP提示严重细菌感染的验后概率为: CRP 100 mgL - 1时为86%。 降钙素原( PCT) 3个月患儿的全身炎症反应综合征和脑膜炎, PCT优于CRP和血WBC计数,在发热起病12h内预测细菌感染PCT优于CRP。PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标,临界值为2gL - 1。儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见,认识不一致,差别很大,但间隔3 d为相对多数。,实验室检查:对不同检查的评价及要求,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约25-30 小时 ，可以快速反映治疗效果,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6、乳酸等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在感染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,全身性细菌感染严重的组织创伤严重休克、SIRS 和MODS,升高明显,真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染,轻度升高,引起PCT值上升的因素,PCT参考值,新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml,PCT: 用于细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断。局部感染PCT升高不明显，但CRP可升高。,PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）；反之呈持续升高趋势，说明预后差,动态监测血PCT可以更好的评估患者预后,新生儿PCT的参考值,PCT 水平在新生儿期不受母体水平的影响，仅与新生儿自身细菌感染的严重程度有关，新生儿出生后2d内PCT生理性增高。出生12h以内2g/L,生后2435h达峰值（可高达21g/L）而后下降，出生72h降至成年人水平新生儿PCT推荐值,出生时0.55g/L1224h4.7g/L3648h1.7g/L出生72h0.05g/L,3月5岁儿童发热：危险度评分,该研究针对的对象：门诊、无明显感染灶发热、3月5岁儿童，结论：0-4分：可以居家治疗、用/不用口服抗生素;4分：考虑住院或留院观察，并进一步评估;查PCT、血培养，静脉抗生素 甚至二联8分者，危重症发生率逐步增高4分：对危重症预测的灵敏度及阴性预测值均为100%,临床儿科杂志第32卷第1期2014年1月,发热儿童临床程序流程图红色=第1阶梯：查找原因和关键评估黄色=第2阶梯：采取进一步的咨询/决定绿色=第3阶梯：评估/重新评估；必要时实验室/辅助检查,发热儿童的临床管理没有德国指南。一种基于本文作者的建议的可能程序在图2 中被显示。第1步查找原因（病史和体格检查） 体检仍然是医生确定发热原因的主要工具 发热的持续时间和热型必须被记录在案 孩子发热多久，以及最高体温是多少？ 体温是否随一天的时间而变化？ 伴随症状有哪些（腹泻、皮疹、咳嗽、疼痛）？ 发热持续超过1周是否仍不明原因？如果是，定义为原因不明发热（UFO）。,儿童发热评估三步曲,病史，考虑到患者的年龄和任何显著既往病史，是进一步程序的决定性因素。有以下问题的新生儿和儿童比其他人有3倍的可能性患有严重细菌感染（SBI）： 获得性免疫缺陷，例如免疫抑制治疗的炎症性肠病或关节病 原发性免疫缺陷，例如低丙球蛋白血症 无脾，例如创伤后 血液系统疾病和脾功能受损，例如镰状细胞贫血 为肠外营养或化疗的中心静脉导管 先天性心脏病，例如心脏瓣膜异常 癌症，例如白血病,第2步采取孩子的严格评估和有关下一步骤的决定（住院治疗或门诊治疗）再次测量体温，尽可能精确，以排除（例如）因过度温暖的衣物导致的体温升高。如果随后的体征无阳性发现，在这种情况下（无发热源）对于一个儿科医生会造成挑战。医生的整体印象仍然是决定孩子是否需要住院治疗的最重要的因素。因为在绝大多数情况下，只要临床病史和体检已经排除了显著的上或下呼吸道感染、阑尾炎和脑膜炎，没有特别严重影响的发热儿童就可以在门诊治疗以及不需要做任何的抽血化验。注意：脑膜炎的临床症状在15个月以下婴幼儿中存在不可靠。,应进行尿液分析，以及孩子在1或2天内必须被再次评估。对孩子的父母彻底解释情况是非常重要的，这样他们可以敏感的识别警示标志，以及可以避免不必要的就诊和用药（抗生素）。如果事实上孩子确实看起来似乎是不寻常的严重影响以及有阳性体征发现（毛细血管再充盈时间3秒，发绀，嗜睡，呼吸困难，水肿，脱水，少尿，脑膜刺激征，行动不便【例如孩子不愿意多走任何一步】，突然发作，呕吐），或如果存在其他危险因素，那么就需要住院治疗。,第3步在适当的情况下，重新评估和特殊的实验室检查和辅助研究在门