多发性骨髓瘤ppt课件

多发性骨髓瘤概况,概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗,概 述,定义是浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。流行病学我国骨髓瘤发病率约为1/10万。发病年龄大多在5060岁之间，40岁以下者较少见。男女比例为3:2。,病因及发病机制,病因尚不明确。目前认为异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）起源于B记忆细胞或幼浆细胞，有C-myc基因重组和部分N-ras基因高表达，呈单株性浆细胞无限制增生，骨髓中IL-6异常增高与骨髓瘤的发病有关。,病理生理和临床表现（一）,骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：骨骼疼痛和破坏：骨髓瘤细胞对骨骼的浸润和破坏，常导致骨质疏松、溶骨性破坏和骨折，骨痛为早期主要症状，主要病变在扁骨，而成人不再造血的四肢长骨较少受侵犯。胸、肋、锁骨连接处发生串珠样结节者为本病特征。,髓外浸润：肝、脾、淋巴结及肾脏等受累器官肿大。髓外骨髓瘤，即侵犯口腔和呼吸道等软组织。神经浸润。浆细胞白血病。贫血表现：除因大量骨髓瘤细胞排挤正常造血组织外，还与肾功能不全、慢性病性贫血和营养因素等有关。,病理生理和临床表现（一）,病理生理和临床表现（二）,M蛋白引起的临床表现：感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。高粘滞综合征：临床出现头晕、眼花、手足麻木、心绞痛和慢性心功能不全等。出血倾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能异常，凝血功能障碍，还有血小板减少等。淀粉样变性和雷诺现象。,病理生理和临床表现（三）,肾功能损害：临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。肾功能损害的发生机制是：游离轻链（本周蛋白）和蛋白管型损伤肾小管；高血钙；高尿酸血症等。,实验室和其他检查（一）,血象有正常细胞和正常色素性贫血，血涂片中红细胞有缗钱现象；血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞2.0109/L，则称浆细胞白血病。,骨髓象浆细胞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁12个，并可见双核或多核浆细胞。,实验室和其他检查（一）,实验室和其他检查（二）,M蛋白测定血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链或型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常。,免 疫 电 泳,实验室和其他检查（三）,血钙、磷测定因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。血尿酸增高血清2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。尿和肾功能检查90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高。,5060,90100,5060,室温,尿本-周蛋白,实验室和其他检查（四）,X线检查有四种改变：溶骨性改变。弥漫性骨质疏松。病理性骨折。骨硬化，极少见。,骨质破坏,诊 断 依 据,骨髓中浆细胞15%，常有形态异常；血清中有大量异常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，而正常Ig低于正常；溶骨病变或广泛的骨质疏松。诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有、两项者属不分泌型；仅有、两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。,分 期,血清2微球蛋白水平与骨髓浆细胞总数密切相关，血清白蛋白浓度与骨髓瘤细胞生长因子IL-6的活性呈负相关。据此Bataille提出简易分期如下：期：血清2微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋白30g/L；期：血清2微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋白30g/L；期：血清2微球蛋白6.0mg/L，血清白蛋白30g/L。,多发性骨髓瘤Durie-Salmon分期,I期：符合以下各项标准1血红蛋白100 g/L2血钙正常3X线检查正常或只有孤立的溶骨性病变4M蛋白水平：IgG2.98 mmol/L3. X射线多发性溶骨性病变4.M蛋白水平：IgG 70 g/LIgA50 g/L尿中轻链12 g/24 hII期介于I期和III期之间,鉴 别 诊 断,需与下列疾病鉴别：反应性浆细胞增多。意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。原发性巨球蛋白血症。其他疾病引起的单株Ig如慢性肝炎、结缔组织病、淋巴瘤、白血病等。骨病变需与转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进症鉴别。,1962,1983,1986,1996,1999,2000+,双磷酸盐,MP,VAD,高剂量Dex,高剂量化疗联合ASCT,蛋白酶体抑制剂和其它免疫调节药物,高剂量马法兰,1984,沙利度胺,ABMT,1998硼替佐米临床试验,1998,Lenalidomide 临床试验,2002,硼替佐米 2003年5月美国上市2004年4月欧盟上市,2005 硼替佐米用于治疗初次复发MM美国 (3月) & 欧洲 (4月)批准,2003/4,2005,MM治疗的发展历程,Primary induction therapy for transplant candidates (NCCN2007),VAD地塞米松反应停地米DVD雷诺利度胺地米(category 2B)万珂地米(category 2B)PAD (category 2B),Primary induction therapy for non-transplant candidates,MPMPT (category 1)VMP (category 2B)VAD地米反应停地米DVD (category 2B),Maintenance therapy,Steroids (category 2B)Interferon (category 2B) 适用于IgA型与合并肝炎,Salvage therapy,Repeat primary induction therapy (if relapse at 6 mo)Bortezomib (category 1)VD雷诺利度胺地米雷诺利度胺C-VAD大剂量环磷酰胺反应停反应停地米DT-PACE地米,Supportive care,骨骼病变 双磷酸盐贫血 - EPO肾功能 - Plasmapheresis in light chain disease感染 - Prophylactic antibiotics, intravenous gammaglobulin疼痛 -有症状的椎体压缩性骨折可行椎体整形,Supportive care高钙血症的治疗,水化/速尿双磷酸盐激素和/或降钙素,Supportive care高粘滞症的治疗,有症状的高粘滞症：血浆置换症状： 头晕、眩晕、眼花、耳鸣、突发意识障碍、手指麻木、冠脉供血不足、慢性心衰等,患者，女，71岁因“右髋部疼痛2月余”于2008.9.4-2008.10.15先于我院骨科后转血液科住院治疗2008.11.12因“确诊多发性骨髓瘤2月，再次化疗”入院,典 型 病 例,现病史,患者4月余前无诱因下感右侧髋部酸胀不适，反复发作，逐渐加重，无畏寒发热，无胸痛腰酸等不适。2月余前患者右髋部疼痛明显加重，自觉右髋部逐渐肿胀，压痛明显，局部皮温不高，不发红，至当地医院行CT检查示右髂骨见溶骨性破坏，局部见较大软组织肿块。遂诊为“右髂骨恶性肿瘤”收住我院骨科。,既往史、个人史、家族史均无殊。,查体,神清，精神可，皮肤巩膜无黄染。皮肤粘膜无出血点。双侧颌下，颈部，腋窝未及明显肿大淋巴结。胸骨无压痛。心肺听诊无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。T11、T12、L1椎体棘突压痛、叩痛明显，右髂部肿胀，无发红，扪及约11*9cm肿块，质地偏硬，活动度差，压痛明显，右下肢4字试验阳性，右下肢肌力正常，皮肤感觉正常，足背动脉搏动可。双下肢无水肿。神经系统检查阴性。,辅助检查,9.8骨盆CT平扫：右髂骨恶性肿瘤考虑。9.7髋关节MRI：右侧髂骨恶性肿瘤。9.8骨骼ECT：右侧4-7前肋、左侧第7前肋、多个胸腰椎、右髂骨可见放射性异常浓聚。 9.16 腰椎MRI：腰1、2椎体变扁及信号异常，腰4/5椎间盘突出。,（9.5）骨穿：浆细胞骨髓瘤骨髓象骨髓象描述：有核细胞增生明显活跃，浆细胞占近2/3(浆细胞61.5%)，以成熟和小型居多；粒红比1.3：1，两系造血受抑，未见原始细胞和明显的病态造血现象;巨核细胞少见。活检：基本浆细胞骨髓瘤和缺铁骨髓组织象描述：浆细胞异常增生，呈散在性和片状浸润，细胞以幼稚型为主；粒系、红系和巨核细胞造血中度受抑 CT引导下病灶穿刺病理：（右髋）小圆细胞肿瘤，倾向恶性，建议活检，进一步明确诊断。,血常规（9.5） ：RBC2.42百万/ul，Hb7.6g/dl，WBC4.7千/ul，Plt74千/ul；（10.13）：RBC2.88百万/ul，Hb9.2g/dl，WBC4.4千/ul，Plt179千/ul(11.13): RBC3.47百万/ul，Hb11.1g/dl，WBC5.3千/ul，Plt205千/ulESR：140mm/h(9.5；9.12) 34mm/h （9.29） 8mm/h （11.13）,Ig（g/l）+C3,24小时尿轻链（mg/l）,血清蛋白电泳,血清蛋白电泳：9.15 ：白蛋白39.9%，球蛋白 35.2，白/球0.6611.14：白蛋白63.8%，球蛋白 12.2，白/球1.76,（9.16）2微球蛋白8.750mg/LCcr:33.0ml/min, 肿标：CEA26.2ng/ml，CA125 88U/ml（9.12）LDH 98U/L （11.13) 273U/L（9.05）肝功能