血症的护理查房_课件

血证的护理查房,主讲人：陶蓓 2017年9月,1,查房内容,回顾相关知识具体病例护理问题及措施床边查看讨论护士长总结并提出指导意见,2,血证的定义,凡由多种原因，引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的疾患，统称为血证。也即是说，非生理性的出血性疾患，称为血证。在古代医籍中，亦称为血病或失血。,3,血证的病因,感受外邪风、热、燥、湿等；情志过极抑郁、恼怒等；饮食不节饮酒、辛辣厚味，滋生湿热，或脾胃虚弱，血失统摄；劳欲体虚劳神、劳体、房劳等损伤气阴；久病之后阴精耗伤，阴虚火旺，迫血妄行；正气亏损，气虚不摄；瘀血内阻，血不循经。,4,5,6,预防调摄,1、注意饮食有节，起居有常。劳逸适度，避免情志过极。对血证患者要注意精神调摄，消除其紧张、恐惧、忧虑等不良情绪。 2、注意休息，病重者应卧床休息。严密观察病情的发展和变化，若出现头昏、心慌、汗出、面色苍白、四肢湿冷、脉细数等，应及时救治，以防发生血证。 3、宜进食清淡、易于消化、富有营养的食物，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、蛋等，忌食辛辣香燥、油腻之品，戒除烟酒。吐血量大或频频吐血者，应暂予禁食，并应积极治疗引起血证的原发疾病。,7,介绍简要病史,床号：3床姓名：周久国性别：男年龄：72岁入院时间：2017-09-04入院诊断：中医：血证-阴虚肺热证 西医：1、中央型肺癌 2、肺部感染 3、支气管扩张 4、高血压病 5、陈旧性肺结核,8,主诉：咳嗽胸闷半年余，痰中带血一月现病史：患者半年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，伴胸闷气短，偶有胸痛，未予重视，一月前患者出现痰中带血，血色鲜红，于我院住院治疗，予抗感染、化痰等对症治疗后病情缓解出院。近日患者咳嗽咳痰阵作，咯痰白粘，痰中带血，稍有胸闷胸痛，由门诊收入我科治疗。既往史：30年前确诊“肺结核”，经治疗后痊愈；有“慢性支气管炎”病史10余年；有“高血压”病史两月。,9,入院查体,T：36.5P：85次/分R：20次/分BP：130/80mmHg患者神志清，精神可，两肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿罗音及哮鸣音，舌暗，苔白少，脉弦细。,10,辅助检查,血钾：2.88mmol/L（3.505.10mmol/L）血钠：126.2mmol/L （137145mmol/L）白蛋白：34.3g /L （4055g /L ）血红蛋白浓度：109g /L （130175g /L ）血小板计数：410109/L （125350）109/L 09-07复查血钾：3.34mmol/L 血钠：136.9 mmol/L,11,入院护理评估,自理能力评分：60分Morse评分：60分Braden指数评分：19分痰液粘稠度分度：度营养风险筛查评分：4分DVT风险评估：4分,12,Barthel评分：60分,13,Morse坠床（跌倒)评分：60分,14,Braden评分：19分,15,痰液粘稠度分度：度,16,营养风险评分：5分,17,DVT评分：4分,18,09月04日：哌拉西林舒巴坦钠抗感染，喜炎平清热解毒，氨溴索化痰，卡络磺钠止血。予一级护理、病重、低盐低脂软食、测血压bid、血氧饱和度q6h、氧气吸入。09月05日：多索茶碱静脉滴注解痉平喘，速尿、螺内酯片利尿、厄贝沙坦控制血压、记24h尿量。09月10日：遵医嘱改二级护理，患者咳嗽咳痰减轻，无咯血，予停卡络磺钠静脉滴注。患者自觉大便干燥难解，予乳果糖口服液口服。,19,1、潜在并发症：呼吸衰竭、窒息、深静脉血栓目标：患者住院期间未发生上述情况。2、有窒息的危险目标：患者住院期间未发生上述情况。3、气体交换受损 与支气管扩张有关目标：患者一周内咳嗽、咳痰症状较前好转4、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加而摄入不足有关目标：患者出院前体重较入院前有所增加,20,5、有受伤的危险 与年龄较大，身体虚弱有关目标：患者住院期间未发生跌倒、坠床等不良事件6、活动无耐力 心肺功能减弱有关目标：患者出院前能够进行有效的休息和活动7、舒适度的改变 与患者胸闷气喘有关目标：患者胸闷气喘较前缓解8、睡眠形态紊乱 与咳嗽、呼吸困难有关目标：改善患者咳嗽、呼吸困难症状，使患者睡觉安稳,21,9、焦虑 与担心疾病愈后，病情危重有关目标：患者焦虑症状减轻10、知识缺乏 与患者及家属缺乏疾病相关知识有关目标：患者及家属出院前掌握疾病的相关知识,22,1、观察患者意识状态、生命体征变化、呼吸形态、血氧饱和度。2、观察咳嗽的时间、节律、性质、声音及痰液的色、质、量等，如有大咯血时及时汇报医护人员，头偏向一侧，防止窒息。3、观察有无恶寒、发热等伴随症状。4、观察呼吸急促、胸闷、不能平卧等征象。5、观察尿量、电解质等，观察心力衰竭的先兆症状。6、观察患者的喘息不止、咳痰不利等征象。5、观察各种药物的疗效和不良反应。,病情观察,23,1、保持环境整洁，空气新鲜，每天至少通风一次，每次通风30分钟。避免烟尘和异味刺激。2、急性期绝对卧床休息，避免一切活动，给予端坐位或半坐位。稳定期可适当活动，活动量循序渐进，以不感到疲劳为宜。3、保持呼吸道通畅，痰多不易咳出者指导有效咳嗽，咳痰无力者，予翻身叩背，必要时吸痰；遵医嘱予氧疗，氧流量1-2L/min，告知相关注意事项。,一般护理,24,1、严格遵医嘱用药，严格控制滴速，观察各种药物的疗效和不良反应，口服药看服下肚，防止患者漏服。2、告知患者，药物作用及副作用以及用法，做好解释工作，减少患者焦虑。,用药护理,25,1、嘱患者少量多次饮水，每天饮水量在1000ml以上。2、饮食宜清淡、易消化、富营养，忌食辛辣、刺激之品，如葱、蒜、咖啡、酒等，可选食滋阴润肺止血的食品，如梨、百合、藕汁、甘蔗汁等。,饮食护理,26,1、热情诚恳照顾患者，给予精神安慰，心理疏导，解除其顾虑和烦恼。2、注意自己言行举止对患者产生情绪的影响。3、避免不良情绪刺激，使患者心情舒畅。,情志护理,27,安全指导,1、予床尾插防跌倒、防坠床标识予以警示提醒。2、卧床期间拉好床护栏，防止坠床。3、告知患者起身，下床动作宜缓慢，防止体位性低血压。4、保持周围环境的安全，移开障碍物，以防跌倒。5、讲解安全用氧注意事项。,28,新增护理诊断,便秘 与活动量减少，卧床时间较长有关目标：患者大便规律，防止便秘,护理措施,指导患者饮食宜清淡易消化、多食新鲜蔬菜及水果， 指导患者顺时针按摩腹部，可食香蕉、蜂蜜水等刺激肠蠕动，促大便软化，养成定时排便的习惯，遵医嘱予乳果糖口服液口服，并告知药物相关作用。,29,1、予二级护理、低盐低脂软食、氧气吸入、记24h尿量、测血压/血氧饱和度bid。2、继续予哌拉西林舒巴坦钠抗感染，喜炎平清热解毒，氨溴索化痰，多索茶碱静脉滴注解痉平喘，厄贝沙坦控制血压，速尿、螺内酯片利尿。,目前治疗,30,现存护理诊断,1、潜在并发症：呼吸衰竭、窒息、深静脉血栓、气体交换受损2、有窒息的危险3、气体交换受损 与支气管扩张有关4、便秘 与活动量减少，卧床时间较长有关5、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加而摄入不足有关6、有受伤的危险 与年龄较大，身体虚弱有关7、活动无耐力 心肺功能减弱有关8、舒适度的改变 与患者胸闷气喘有关9、睡眠形态紊乱 与咳嗽、呼吸困难有关10、焦虑 与担心疾病愈后，病情危重有关11、知识缺乏 与患者及家属缺乏疾病相关知识有关,31,32,33,提问,1、咯血护理常规？2、简述观察痰液的内容？3、肺结核的临床表现？,34,答案,1、临床表现及证型（1）痰中带血，或痰血相兼，或纯红鲜血，兼夹泡沫。（2）病位在肝、脾。主要有燥热伤肺、肝火犯肺、阴虚肺热等证型。2、病情观察（1）观察咯血的色、质、量，咯血的诱发因素及伴随症状。（2）出现面色青紫、胸闷、呼吸急促甚或意识模糊等窒息先兆时，立即汇 报医生，配合处理。 3、生活起居（1）保持病室安静、清洁，无异味，无烟尘。（2）保持室内湿度为60%左右。（3）出血期间应尽量卧床休息，禁作剧烈运动。（4）嘱患者不用力咳嗽、屏气，如喉间有血痰，应鼓励患者轻轻咳出。4、饮食护理饮食宜清淡，忌食辛辣、刺激、香燥动火之品如葱、蒜、咖啡、炒货等，戒烟酒。可选食滋阴润肺止血的食品，如梨、荸荠、百合、藕汁、甘蔗汁等。5、情志护理保持心态平和，避免盛怒或过悲，以防肝火犯肺、肺气郁闭。6、临证（症）护理遵医嘱服用三七、白及粉时，用藕汁或离职调成糊状温开水送服，以加强清肺止血功能。,35,(1)痰量:每日痰量超过100 ml为大量痰，提示肺内有慢性炎症或空腔性化脓性病变。(2)颜色及性状:正常人偶有少量白色痰或灰白色黏痰;黄脓痰提示化脓性感染;红色或红棕色痰常因含血液或血红蛋白所致，常见于咯血;铁锈色痰多因血红蛋白变性所致，常见于肺炎球菌性肺炎;棕褐色痰见于阿米巴肺脓肿;粉红色泡沫痰提示急性左心衰竭;烂桃样痰见于肺吸虫病;灰黑色痰因吸人大量煤炭粉末或长期吸烟所致。(3)气味:痰液恶臭提示有厌氧菌感染。,36,（一）全身症状以发热最常见、部分病人有倦怠、乏力、不能坚持日常工作，容易烦躁，心悸、食欲减退、体重减轻、妇女月经不正常等轻度毒性和植物神经紊乱的症状。（二）局部症状局部症状主要由于肺部病灶损害所引起。1、咳嗽、咳痰。早期咳嗽轻微，无痰或有少量黏液痰。病变扩大，有空洞形成时，则痰液呈脓性，量较多。2、咯血。约1/3-1/2的病人有咯血。3、胸痛。部位不定的隐痛常是神经发射作用引起的，不受呼吸影响。固定部位针刺样疼痛、随呼吸和咳嗽加重等，是因为炎症波及壁层胸膜所引起的。如果膈胸膜受到刺激，疼痛可放射到肩部和上腹部。 （三）呼吸功能障碍引起的症状由于肺