1 ns-wi-3011体温单书写规范

1、体温单书写规范 北京深圳医院 编号：NS-WI-3011版号：C.0 页码：1/5护理系统通用作业指导书1.0 楣栏填写要求:1.1 楣栏各项用蓝黑笔填写。1.2 楣栏包括：姓名、性别、年龄、入院日期、病区、床号、住院号。入 院日期填写格式为年月日，如：2003-5-7。病区要填写专科全称，如：眼 科。婴儿、新生儿年龄具体到月、天。爱婴区新生儿年龄写“新生”，转页时添 写具体天数。1.3 转科（转床）填写格式：在楣栏原病区（床号）后加箭头“”并写上转至的病区（床号），例：病人从消化内科 19 床转至普外科 22 床，病区：消化内科普外；床号：1922。 2.0 日期栏填写要求:2.1 每页第一

2、日填写格式为年月日，如：2003-5-7；其余 6 天只填日。若在 6 天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月日或年月日。 2.2 住院日数：从入院当天起为第 1 天，连续写至出院。 2.3 手术(分娩)日数：用红笔填写手术（分娩）日数。手术（分娩）当日在相应时间栏内填写 0，次日为手术（分娩）后第 1 日，连续填写 10 天；如遇第二次手术，则停写第一次手术日数，改记第二次手术日数0，依次填写到手术后 10 天止。 3.0 日期栏以下 40横线以上的内容填写(用红笔填写)3.1 在相应的时间栏内，纵行顶格填写“入院、出院、转入、手术、分娩、出生、死亡”，除“手术”不写时间外，其它均应写出相

3、应时间，要求具体到时 和分（用 12h 制式填写），转入时间由转入病区填写，入院及转入时间应以病人到达病房的时间为准，竖线占 1 格。手术病人“回室” 及“时间”不在体温单上体现。 3.2 手术后立即转科者，由接收科室在相应栏内纵行纵向填写“转入-时间” “|”占一格。 3.3 由急诊科急送手术室的病人，由术后接收科室在相应时间栏内（急诊入 院时间）纵行纵向填写“入院时间”, “|”占一格,次纵行填写“手术”。 体温单书写规范 北京深圳医院 编号：NS-WI-3011版号：C.0 页码：2/5护理系统通用作业指导书4.0 40横线以下内容填写4.1 体温曲线的绘制：4.1.1 体温每小格 0.

4、2。将所测到的体温用蓝签字笔绘制于体温单上，符号：“”表示腋温，“”表示口温，“”表示肛温，“”表示耳温。相邻两 次温度用蓝线相连，若体温在粗线上不必连接。4.1.2 病危、病重病人每天应测量体温、脉搏、呼吸六次；入院后 1-3 天(满72 小时)；腋温超过 37.2；预手术 8pm 起至术后三天，每天测量体温、脉搏、呼吸四次；腋温连续 3 天在 37.2以下改为每天测量 1 次。腋温超过 39测量体温脉搏 Q4h，连续六次体温降至 39以下改测每日四次。新生儿、未成熟儿、危重病儿每 4 小时测体温一次。其他病儿：入院 24 小时以内，腋温38或 36每 4 小时测体温一次，连续六次体温在 3

5、637.9后改为每日测体温 4 次； 连续 3 天腋温在 3637.1改为每天测体温二次。 4.1.3 若在两个方格时间内出现体温异常，将此时间段内最高（或最低）体温画在两次时间之间的竖线上，并与前后相连。体温不升时则在相应的竖线位置上写上“体温不升”。 4.1.4 采取降温措施后 30 分钟测得的温度以红圆圈表示，并用红虚线与降温 前温度在同一纵格内向上或向下相连，下一次测的体温与降温前的温度相连。降 温方式在 35横线之下顶格纵行用蓝笔写明“冰敷”或“药物”并在护理记录 中描述。如患者高热，经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单的限制，需 将体温变化情况记录在护理记录中。4.1.5 如体

6、温低于 35，则在 35横线之下顶格纵行用蓝笔写“体温不升”。 4.1.6 患者体温突然上升或下降应予复测，复测符合，在原体温上方用蓝笔书写英文字母“v”（Verified）表示核实。 4.1.7 患者如拒测或外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在 34-35之 间用黑（蓝）笔纵写“拒测”、“外出”、“请假”，前后两次体温断开不连接。 体温单书写规范 北京深圳医院 编号：NS-WI-3011版号：C.0 页码：3/5护理系统通用作业指导书4.2 脉搏曲线绘制： 4.2.1 脉搏每小格为 4 次。脉搏用红签字笔绘制,红圆点“”表示脉搏， 红圆圈“”表示心率，脉搏或心率间用红线相连。 4.2.3

7、脉搏短绌病人测脉搏的同时必须测心率，并在体温单上描绘，相邻的心率和脉搏用红线相连，同时测得的脉搏和心率也用红线相连。 4.2.4 腋温和脉搏在体温单的同一点重叠时，在蓝外画红表示，肛温与 脉搏重叠时，在蓝外画红表示，口温与脉搏重叠时，在蓝外画红表示，耳温与脉搏重叠时，用蓝外加红表示。4.3 呼吸记录法： 4.3.1 呼吸作常规测试，特殊需要时按医嘱执行并记录。4.3.2 呼吸用数字表示，用蓝签字笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼 吸上下错开，先上后下。4.3.3 人工辅助呼吸的患者在首次、末次用蓝笔在 35以下，相应时间的顶 格写上“机械通气”或“停机械通气”。5.0 下栏内容填写要求:5.

8、1 下栏各项用蓝签字笔填写，因已注明单位，只填写数字即可。内容包括： 总入液量、排出量、血压（mmHg）、体重（Kg）、皮试、其它等。5.2 总入液量：按护理常规或医嘱正确记录于出入液量记录单（应分次记录）， 由夜班护士将 24 小时统计的总量，填写在体温单的总入液量栏内。 5.3 大便次数：24 小时记录一次，记录前一天 14：00 至当天 14：00 时的大 便次数，填写在相应格内。如：灌肠后的大便次数，则以“1/E”或“0/E”表示 （分子为灌肠后大便次数）。如有灌肠前自解大便一次、灌肠后大便二次的记录： 则以自解大便次数加灌肠分子式“1 2/E”表示。清洁灌肠后大便多次则以“/E”表示

9、。入院当日需要记录大便次数。大便失禁或假肛用“”表示。5.4 尿量：按护理常规或医嘱要求正确记录尿量，大夜班护士将 24 小时统 计的总量填入体温单的尿量栏内。如为导尿量则以“ml/c”记录。小便失禁时用 “”。体温单书写规范 北京深圳医院 编号：NS-WI-3011版号：C.0 页码：4/5护理系统通用作业指导书5.5 其它（排出量）：根据医嘱或病情需要可将 24 小时痰量、呕吐量、引流 量等记入“其它”栏内。注意：引流物名称统一：腹腔引流、胃管引流、胸腔引 流、膀胱引流、T 管引流等；身高、腹围、特殊治疗等记入“其它”栏内。 5.6 血压：根据护理常规或医嘱要求每天测量 1 次或 2 次血

10、压者，测得结果 按上下午时间段填于血压相应栏内。超过 2 次以上血压，记录在护理记录单上。 如病人不在病房而未测血压，应等病人回病房后补测，再填于体温单血压栏内；如一直未能补测，应将未测原因记录在护理记录单上，同时在体温单“血压相应 栏”上记录“外出”、“拒测”。按照护理记录书写要求，住院病人至少每 7 天有 一次血压记录。护理记录中测得的血压值，应填于体温单相应栏内。5.7 体重：病人入院时应测量体重一次，住院期间每周测量 1 次，记录在转 页体温单第一天相应栏内，如病情需要可增加测量次数并记录。新生儿每两天测 体重一次，早产儿每日测体重一次并记录。如入院时或住院期间因病情不能测量 体重时，

11、应用“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。5.8 皮试：皮试注明药物名称，阳性符号用红笔，括号用蓝笔。青霉素简写“PG”，普鲁卡因简写“Pro”，细胞色素 C 简写“Cy”,破伤风抗毒素简写“TAT”， 碘过敏试验简写“I”，腹蛇抗栓酶简写“腹蛇”，链霉素简写“SM”。 6.0 注意事项:6.1 除楣栏项目及页码用蓝色钢笔书写外，体温单框内项目均用红、蓝签字 笔填写。6.2 体温单不得有涂改及刮痕。 6.3 在新生儿出生当天、转科、出院当天体温单要有体重记录。 6.4 年龄在七岁以下病人的血压可不作为常规测试，五岁以下脉搏和呼吸不 作为常规测试。6.5 急诊科直接送手术的病人，入院第一栏的生命体征由术后接收科室的护 士根据门诊病历上急诊科护士测得的数值补绘于体温单上相应栏内。6.6 书实,要有法制观念和自我保护意识。 体温单