城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路

城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路1西南财经大学 XX学院Southwestern University of Finance and Economics课程专题报告文章题目：城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路学生姓名：XXXXX年级专业：XXXXXX西南财经大学二一五年十一月城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路2目录城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路 .1一、引 言 .3二、医疗保险简介概述 .4（一）城镇职工医疗保险 .4（二）新型农村合作医疗 .4（三）城镇居民医疗保险 .4三、用 2013 年 CHFS 数据实证城乡差距 .4四、当前城乡医疗保险存在的城乡差距难题 .7（一）城乡医疗保险制度分立的现状 .7（二）城乡二元医疗保险制度的弊端 .8（三） 医保制度的城乡分割导致诸多矛盾 .91. 制度分割加剧卫生资源配置的城乡不均衡 .92.制度分割成为统筹城乡发展的障碍 .93. 城乡分割导致制度成本居高不下 .9五、医疗保险公共服务均等化的实现路径 .9（一）财政向农村医疗卫生的投入倾斜 .101.加大投入以改善农村医疗卫生条件。 .102.加大投入以增强基层医疗卫生服务能力。 .10（二）城乡医疗保险制度的整合 .101.扩大覆盖面,提高新农合医保补偿水平 .102.对现在并列运行的医疗保险制度进行整合的先后顺序 .113.加强顶层设计 .114.建立公平、动态的筹资机制 .11城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路35. 理顺管理体制，整合信息资源 .11六、总结 .12城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路【摘要】伴随着城乡医疗保障系统的建立，我国已经初步搭建起全民医保的框架，但其中的城乡差距已成为影响制度可持续发展的最大威胁。 当前，中国在医疗卫生领域的基本策略是推动全民医保的进程以消除“看病难看病贵”现象，并从整体上提高医疗卫生系统的公平与效率。本文将着重分析城乡基本医疗保险的三个主要构成部分职工医保、居民医保、新农合，先是简介城乡医保构成，接着探究由于城乡二元制导致的医疗卫生城乡公共服务差距问题与矛盾，并围绕城乡基本医疗保险一体化的可持续发展提出相关政策建议。关键词：城乡医保服务 城乡二元制 均等化一、引 言城乡之间的医疗卫生服务不均等已经成为我国一个重要的社会问题。中国公共卫生服务不仅仅是投入不足和水平不高的问题,更主要的挑战是医疗卫生资源配置不合理,卫生服务的提供严重不均等。 1由于长期以来我国卫生事业费用的安排向城市倾斜,大量的卫生资源集中在城市,农村得到的仅仅是杯水车薪,形成多数农村居民“不敢轻易看病”的“小病扛、大病靠”或“看病难、看病贵”局面。长期的倾向性制度安排形成了我国医疗资源在城乡分布严重不均、农村医疗卫生供给严重不足、农村居民医疗卫生需求难以满足的状况,城乡居民医疗卫生基本公共服务严重不均等。虽然,随着目前社会保障制度、新型农村合作医疗制度等措施的实施,对城乡医疗卫生服务水平的差距缩小有一定的缓解,但差距依然很大。在下文我们将探究当前医疗保险服务困境以及如何促进城乡医疗公共服务均等化，让城乡医疗改革为城乡公共服务均等化铺路。二、医疗保险简介概述（一）城镇职工医疗保险城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成（城镇职工医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险，城镇居民医疗保险，新型农村合作医疗）之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。我们看到，由于职工医保出得多，成1夏杰长.提高基本公共服务供给水平的政策思路基于公共财政视角下的分析J.经济与管理,2007(1).城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路4正比例的是报销高、自费少。职工医保主要参保人员集中于城镇，城镇拥有良好的医疗条件，完善的职工医保制度，医疗发展远远领先于乡村地区。（二）新型农村合作医疗新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。由于新型合作医疗以大病统筹为主，小病仍然是用农民个人医疗帐户来支出。新农合在农村并没有完全发挥预期中的作用，对农民医疗权益的改善不彻底，对农村医疗条件的改进效果不是十分明显，在实施中存在诸多问题，与城镇医疗制度相比仍然存在较大差距。（三）城镇居民医疗保险城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。三、用 2013 年 CHFS 数据实证城乡差距本文的数据来自于西南财经大学中国家庭金融调查与研究中心（简称 CHFS）发布的2013 年的中国家庭金融调查数据，共有 50591 个观测值。该调查使用分层抽样方法从全国城乡分范围内抽样，具有全国人口的代表性。其中记录了详细的人口特征和有关就业经济活动的数据，包括性别、年龄、教育程度、户口类型、健康状况、婚姻状况、家庭规模、地区、就业状况、单位类型、工资收入等变量。我们设置了如下变量：（1）因变量方面：urban（=1，城市；=0，农村），hukou（=1，城市；=0，农村），size（家庭规模），male（=1，男；=0，女），edu（受教育水平，1. 没上过学；2.小学；3.初中；4.高中； 5.中专/职高；6. 大专/ 高职；7.大学本科；8. 硕士研究生；9. 博士研究生），age（年龄，2013 减去出生年份）， health（健康状况；=1，非常好；=2，很好；=3，一般；=4 ，不太好；=5 ，非常不好），marriage （=1，已婚；=0 ，未婚），totalincome（工薪收入、第二份工作收入、退休金等，但不包括转移性收入、财产性收入），jobtype（工作类型；=1 ，受雇于单位；=0，自由职业），以部分人口统计学变量作为控制变量，以期在城乡之外观测到更多的结论。（2）自变量方面：insurance （是否购买保险，=1，购买； =0，没有），expenses （保费支出），spent（医疗支出）城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路5我们分别对城乡进行分组统计，结果如下：城市 农村Insurance（=1，有保险）99.98 99.99Expenses（保费支出）630.53 167.21Spent（医疗支出） 4343.61 2414.46城镇职工基本医疗保险 55.79% 3.44%城镇居民基本医疗保险 23.11% 2.16%新型农村合作医疗保险 8.83% 93.20%我们从描述性分析中清晰地看到，城市保费支出高出农村 432.32 元，随之呈正相关的是医疗支出高出农村 79.90%，接近 2000 元。在三种基本的医疗保险中，城市以城镇职工医疗保险过半，农村超过 90%购买新农合，结合前文对三种医疗保险的介绍，我们知道职工医保报销远高于新农合，保障水平更高，城乡之间由保费支出差异带来的医疗支出差异、医疗报销差异也不容忽视。为了弄清楚城乡、户口、健康状况、性别、年龄、收入等是对保费支出、医疗支出的影响程度，我们构建 OLS 回归模型，结果如下所示（由于 CHFS 数据烤出需要通过学校办理一定手续和耗费一定时间，为了方便，直接照了照片）：城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路6我们可以看出，expenses、spent 对 urban 的回归 p 值分别 0.001/0.004，可决系数更是达到了 181.9891/1279.441，相关性十分明显，关联度高，城市的保费支出、医疗支出均高出农村很多，说明城乡差异对保费支出、医疗支出具有显著影响，城市与农村对保费支出、医疗支出的数额影响大。医保费用、医疗支出反映出我国城乡之间的医疗差距依然很大，在城乡公共服务均等化的号召下需要我们研究背景、挖掘原因、寻求解决措施。四、当前城乡医疗保险存在的城乡差距难题我国基本医保制度实现城乡均等化供给的突出障碍是基本医保制度的城乡分割和医保服务的城乡不平衡。从制度框架看，其分为城镇职工基本医保、城镇居民基本医保和农村居民新型合作医疗；从管理体制看，分别由人社部门和卫生行政部门管理；从制度实施看，分别使用两套经办机构、两套信息网络系统、两套报销目录、两种报销比例；从实现基本医保服务均等化的载体医疗机构网络看，城乡医疗机构布局不合理，农村看病难的问题依然突出。随着改革的深入，我国基本医保城乡分割运行的弊端日益凸显。 2（一）城乡医疗保险制度分立的现状由于我国城乡经济社会发展极不平衡，已建立的医疗保险制度也呈现出碎片化状态。从参保对象、资金筹集、待遇水平、统筹层次、经办管理等方面对职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险制度比较可知( 见表 1) ，现行医疗保险制度呈现出“三块两制”的特征，即职工、居民、新农合医疗保险呈“板块状”分立; 由人力资源和社会保障部管理的城镇基本医疗保险制度与卫生部主抓的新型农村合作医疗保险制度并立。城乡间医疗保险制度分设、管办分离的割裂状态带来的矛盾日益凸显。2邓 微. 加大改革力度促进城乡基本医保服务均等化J. 中国医疗保险.2014(5)城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路7表一：职工、居民、新农合三项医疗保险制度比较分析制度形式 职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗保险参保范围城镇所有用人单位的职工、无雇工的个体工商户，围在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段和其他非从业城镇居民农村居民参保要求参保是否强制 强制参加 自愿参加 自愿参加单位有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助-个人单位和个人按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，灵活就业参保人员按照国家规定缴纳基本医疗保险费 以家庭缴费为主，地区根据当地经济发展水平自行决定筹资水平政策制定初每人每年缴费 10 元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准资金筹集财政 不予补助 政府给予适当补助 2012 年财政补助 240 元统筹基金支付比例 2011 年在 70%左右 2011 年在 60%左右提高至相当于当地农民人均纯收入的 6倍待遇水平统筹基金最高支付限额提高至相当于当地平均工资或居民平均收入的 6 倍以上提高至相当于当地居民可支配收入的 6 倍左右 各级卫生行政部门及经办机构经办管理管理及经办部门各级人力资源和社会保障部门及经办机构各级人力资源和社会保障部门及经办机构 各级卫生行政部门及经办机构统筹层次 部分地区已实现了市级统筹以市、县统筹为单位，2011 年基本实现市级统筹一般以县（市）为单位进行统筹，条件不具备的地方在起步阶段也可以乡（镇）为单位进行统筹，逐步向县（市）统筹过度。政策差异性较大。资料来源：人社部、卫生部网站上发布的政策法规、统计数据城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路8（二）城乡二元医疗保险制度的弊端从公平角度分析，医疗保险制度的城乡分设给参保者在制度间流动造成严重障碍。参保者从保障层次高的医疗保险制度向保障层次低的医疗保险制度流动容易。例如，农村户籍参保者可以在与企业存在雇佣关系的前提下参加职工基本医疗保险，待遇支付比例较高; 解除劳动关系后，只能参加户籍所在地新型农村合作医疗保险，保障水平偏低。受城乡二元分割、户籍制度等因素制约，农村户籍的参保人员无法从低层次的医疗保险制度向高层次的医疗保险制度流动，这显然有损公民权利的横向公平，有碍公民基本健康权利的实现。从效率角度分析，两大医疗保险制度管理部门分设、机构重叠设置、信息系统重复建设，不但加大了管理成本，造成经办资源的分散、浪费，也给参保者在进行参保身份转换时带来诸多不便。制度间不衔接造成参保者重复参保、政府重复补助、生病时领取双重待遇，这显然不利于基金的安全运行。综上所述，“三块两制”的医疗保险现状既没有实现制度的公平性，又没有提高管理和基金的使用效率，对社会的和谐发展造成了一定障碍。（三） 医保制度的城乡分割导致诸多矛盾1. 制度分割加剧卫生资源配置的城乡不均衡20042009 年 ， 医保支出在卫生总支出中的比重由 29.3% 提高到 43.9%3， 表明医保制度对卫生事业发展的支撑作用越发显现 （表 1）。 2009 年参保城镇医保的人数为 4.0 亿人 （包括职工医保和居民医保）， 筹资 3 672.0 亿元， 支出 2 797.0 亿元。 相比， 新农合 2009 年度筹资 944.4 亿元 ， 支出 922.9 亿元 。 新农合的筹资相当于城镇医保的四分之一， 基金支出相当于城镇医保的 1/3。 医保资金对卫生事业的发展越发重要， 城乡医保资金量存在的巨大差别， 必然进一步加剧城乡卫生资源配置的不平衡性。2.制度分割成为统筹城乡发展的障碍2007 年 ， 国务院批复成都市和重庆市作为统筹城乡综合配套改革试验区。 统筹城乡社会保障体系建设， 是试验区可以先行先试的内容之一。 社会保障的城乡统筹发展与经济建设的城乡统筹是相辅相成的关系。 “三集中” 模式是成都市统筹城乡发展的成功经验（三集中：指工业向集中发展区集中，农民向城镇集中，土地向规模经营集中）， 实现农民向城市居民的转变， 需要为其提供完备而平等的社会保障制度， 如果不能构建平等有效的城乡医保， 将阻碍城乡统筹的发展3. 城乡分割导致制度成本居高不下医保制度的城乡分割导致高成本。 主要表现在两个方面： 一是筹资成本高， 随着社会经济的发展， 居民身份在城乡间短期内转换更加频繁， 导致重复参保现象严重。 中国医疗保险研究会会长王东进表示， 目前的重复参保约有 10%左右， 以城乡居民 10 亿人参保计3 国家卫生部 . 中国卫生事业发展统计公报 (20042009 年) EB/OL. (2010 -06 -13)./publicfiles/business/htmlfiles/2010-06-13.城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路9算， 浪费财政补贴资金约 1 200 亿元。 二是重复建设造成运行成本高， 制度繁多， 医保工作推进受阻 4。五、医疗保险公共服务均等化的实现路径医疗保险具有城乡二元设计、三网并行的特征,城乡医疗保险在覆盖对象、筹资水平、费用补偿和用药目录等制度安排方面存在较大差异,带来了诸多弊端，所以发展方向应为城乡医疗保险制度整合并趋于均等。具体来说，推进医疗保险公共服务均等化的实现路径可以从以下几个方面考虑：（一）财政向农村医疗卫生的投入倾斜1.加大投入以改善农村医疗卫生条件。在财政医疗费用的预算中,中央和地方都应该向农村倾斜性安排 ,在现有基础上大幅度增加中央财政和省级财政对县乡医疗卫生的支出,特别是对乡镇卫生院进行特别费用支出安排 ,切实改善乡村卫生院的医疗设施、药品供应、医疗技术人员培训等,力求改变目前乡村卫生院看病能力弱的局面。通过费用的倾向性安排,增强基层医疗机构的 就诊看病 能力, 减轻农民的医疗成本,同时避免医疗卫生资源进一步向城市大医院集中。2.加大投入以增强基层医疗卫生服务能力。加大对基层医疗卫生体系建设的经费保障,提高农村医疗卫生服务水平和应对突发公共卫生事件的能力。医疗卫生领域的财政保障,最起码应该保证最基层医疗机构 ,即乡镇卫生院具有宣传普及各类传染病、地方病的相关医疗知识以及采取相关预防措施,进行普通病情的治疗和重大病情的简单处理等能力。理想的状况是:乡镇卫生院一方面要担当收集相关疫情病情、采取相应预防措施的公共卫生服务网络系统的末梢,另一方面又要执行医疗卫生机构职能 ,能够进行简单病情处理,减少农村居民一味地到大医院看病的情况 ,降低农村居民看病成本。基层医疗卫生机构要达到此目标,必须加大财政对其的投入。（二）城乡医疗保险制度的整合我国的社会保障制度因为城乡隔离的二元户籍制度,一直以来对城乡居民区别对待 ,医疗卫生领域也不例外。医疗卫生服务作为一个消费品,居民要为其消费承担成本 ,同时又作为一个公共品,政府要保证每个居民( 无论是城镇居民还是农村居民)对其平等享受, 由此医疗保险制度成了政府保障其居民公平享受的最好措施。然而无论统筹层次、政府补助还是补偿水平,城镇居民医疗保险都明显高于新型农村合作医疗保险。 5因此，我国有必要就城乡医疗保健制度进行整合，以促进城乡公共服务均等化。4 王东进 . 医保城乡分割或致 1200 亿打水漂EB/OL. (2010-06-06). /cjsj/2010/06/06/5118871.html.5和立道.医疗卫生基本公共服务的城乡差距及均等化路径J.财经科学, 2011(12)城乡公共服务均等化下的城乡医疗保险困境与出路101.扩大覆盖面，提高新农合医保补偿水平当前医疗保险最主要的问题是扩大覆盖面,除了鼓励居民个人主动积极参加医疗保险制度外,在政府相关的政策工具上做文章。例如国家对农村居民医疗卫生的财政补助, 现行制度基本是国家补助预算拨付到地方政府后按人均水平计算后直接发放给农户,虽然方法直接且深得民心, 效果很好,但对已参加医疗保险的农村居民可以直接将补助额补充到其医疗保险账户上以提高其补偿水平,而对还未参加新型农村合作医疗保险的居民直接按补助额建立账户以保险卡的形式发放,这样不仅可以扩大覆盖面还可以提高已经参加合作医疗的居民的补偿水平。简单地以人均 15 元的财政补助举例 ,如果直接发给农村居民, 按目前的物价水平也只是杯水车薪, 但如果直接划拨为医疗保险金则可以显著提高其补偿水平,同时在社保基金方面 ,即使以简单的6 亿农村居民来计算,可以增加近 90 亿元的收入,更有利于其进行投资使其增值。这样的补助方式, 可以实现政府、居民、社保基金三赢的局面。2.对现在并列运行的医疗保险制度进行整合的先后顺序城乡医疗保障制度嵌入二元经济社会结构的制度特征，城乡居民基于经济