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急性梗阻性化脓性胆管炎(Acute Obstructive Suppurative Cholangitis ),张彬 副主任医师、副教授,急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症,一般有胆道梗阻的基础。良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。,(一)病因原发疾病多为胆管结石(76.688.5)胆道蛔虫(22.626.6)及胆道狭窄(8.711)。 胆道梗阻肠道细菌逆行入胆道胆道化脓性感染。 常见细菌为大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌。,病理变化胆管梗阻及胆管化脓性感染近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性 胆汁胆管内压主要为革兰氏阴性菌感染,也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌(一种40,两种40,三种以上20)术中细菌培养的重要性,细菌、毒素 血循环脓性胆汁 肝窦 及细菌,胆管内压30cmH2O,胆管内压20cmH2O,急性梗阻性化脓性胆管炎(镜下),(二)病理 基本病理变化:胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管腔内充满脓性胆汁或脓液,粘膜充血水肿,上皮细胞变性、坏死脱落,管壁各层不同程度中性粒细胞浸润。 并发症:脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭、胆管坏死穿孔、细菌性肝脓肿、胆道大出血等。,(三)临床表现起病急骤、发展迅速,典型表现为腹痛、寒战高热、黄疸Charcot三联征(基本表现和早期症状);病情加剧则出现感染性休克、神志改变Reynolds五联征,肝区叩痛,肝肿大,肝内胆管梗阻并感染:腹痛轻,一般无黄疸,寒战高热为主要临床表现,可出现感染性休克。肝不对称肿大、肝区压痛和叩痛,胆囊无肿大。肝外胆管梗阻并感染:具有典型的Charcot三联征或Reynolds五联征。右上腹或剑突下压痛、肌紧张,肝对称性肿大、肝区叩痛,可有胆囊肿大。,急性梗阻性化脓性胆管炎(B超),(四)辅助检查 1.实验室检查:血白细胞和中性粒细胞,尿胆红素阳性,血胆红素(直接胆红素升高明显),ALP,肝功异常。 2.影像学检查: B超 CT MRCP ERCP,胆管结石(ERCP),(五)诊断与鉴别诊断 诊断:病史Charcot三联征/Reynolds五联征体征辅助检查鉴别诊断:(1)血源性肝脓肿(2)胆源性重症胰腺炎(3)胃十二指肠溃疡穿孔(4)急性化脓性胆囊炎,治疗原则;紧急手术解除胆道梗阻,通畅引流,及早有效地降低胆管内压力。要求:紧急手术,边抗休克边手术。术前准备: 广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱 恢复血容量,保证血管良好灌注和氧供 降温,支持治疗手术-解除梗阻、胆道减压、引流胆道要求:简单有效,目的在于抢救病人生命非手术置管减压引流:PTCD、ENAD,外科手术时机一般认为6小时内。病情相对较轻或好转的可密切观察,必要时随时急诊手术。过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害,死亡率在25%以上,不能强求完全纠正休克,早期手术24小时内手术死亡率最低,72小时后被
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