《中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识》解读

中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识解读,四川省医学科学院四川省人民医院 老年医学科,我国最新人口普查结果显示老年人口总数居世界首位，其中60岁的老年人有1.78亿，占总人口比例的13.28%，65岁的比例为8.87%。由此可见老年医学的全面发展是满足时代需要的大事。中国住院患者中老年患者占1/3，其中有营养风险或营养不良风险者接近1/2，而接受营养支持比例不到1/4。营养不良与许多临床不良后果相关，体重指数（BMI）低的老年人死亡率升高。,一、概念,1、营养支持（nutrition support）是指经消化道或各种静脉途径为患者提供较全面的营养素，目前临床上包括肠内营养和肠外营养两种方式。2、肠内营养（enteral nutrition，EN）是指通过消化道途径为机体提供各种营养素，EN制剂按氮元素分为三大类：氨基酸类、短肽型、整蛋白型。根据给于EN方式的不同，分为口服和管饲。3、经口营养补充剂（Oral nutrition supplement ，ONS）有别于普通膳食，是用于特殊医疗目的的，经口摄入的营养补充剂。,4、肠外营养（perenteral nutrition，PN）是经静脉途径为无法经消化道摄取营养不能满足自身代谢需要的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质等在内的营养素，以期维护器官功能，改善患者结局。所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。5、营养不良（malnutrition）因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。,6、营养不足（undernutrition）指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状。通常为蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition，PEM）。7、营养风险（nutrition risk）因营养因素对患者临床结局（包括感染有并发症，住院日等）发生不利影响的风险。8、恶病质（cachexia）因饥饿或疾病造成的严重的机体耗竭状态。在临床中常见于疾病的终末期，它可能给疾病的临床结局带来不利影响。,二、老年人营养不良的主要原因,1、牙齿缺失咀嚼功能下降。 2、脑功能下降等所致吞咽障碍。 3、衰老和多种慢性疾病所致消化吸收不良， 或消耗增加。 4、环境社会因素以及错误的医学宣传。,三、老年人营养不良对生理功能的影响和危害,1、对认知的影响 一些大规模流行病学研究发现膳食质量与精神损伤相关。营养不良是损害大脑生理功能。2、对肌肉功能的影响 营养不良导致肌肉力量和持久力下降，肌肉丢失萎缩，易导致骨折。3、对心脏功能的影响 长期和严重的营养不良导致心肌损伤，包括心输出量的减少、心动过缓和低血压。缺乏矿物质和电解质紊乱可能会导致心律失常。,4、对肾功能的影响 营养不良会引起肾血流速度和肾小球率过滤降低，浓缩尿和酸排泄负荷能力下降，同时排泄多余盐和水的负荷能力降低，细胞外液在身体成分中比例增高，导致“饥饿性水肿”。5、对呼吸功能的影响 机体蛋白消耗超过20%就会影响到呼吸肌肉的结构和功能。肺换气不足、不能有效地咳嗽以及对入侵细菌的抵抗能力降低导致呼吸道感染增加。6、对胃肠道功能的影响 食物存在于肠腔是肠细胞更新的主要刺激因素。急性和慢性食物缺乏对小肠最明显的影响是吸收面积减少。重度衰竭患者对脂肪、双糖和葡萄糖的吸收发生障碍，同时胃液、胰液和胆汁的分泌减少，这些也与吸收不良有关。营养不良还损害肠道屏障功能。,7、对免疫系统的影响 营养不良本身几乎影响免疫防御系统的所有方面，特别是损害机体细胞免疫和对感染的抵抗力。8、对创伤愈合的影响 营养不良尤其是近期营养摄入不足，导致外科手术患者创伤愈合过程延长。低体质指数、低体重以及食物摄入减少是发生褥疮的独立危险因素。9、生活质量 良好的营养状况促进生活质量，因为食物本身不仅提供感官和生理上的愉悦，而且精神和生理健康也依赖与它。营养不良的后果包括进行性的生理、精神和社会障碍，以及容易发生疾病和不良结局。,四、营养支持团队,营养支持小组（Nutrition Support Team，NST）在老年患者的多学科营养支持团队组成中，老年病学专家发挥协助组建、管理营养支持团队作用，营养（医）师、临床药师、物理康复师和护士作为团队的主要成员，外科、口腔科、精神科、心理医学科等临床专科医师为管理团队提供技术保障。NST的主要工作目标是为老年患者提供合理的营养支持，包括识别是否存在营养不良或营养风险；制订并完成合理的营养支持方案；检测及评价营养支持效果等。,1、老年患者的营养支持应由老年医学专家为主体的NST完成。2、NST能够增加营养支持处方的正确执行，减少并发症发生，获得经济学效应。3、NST工作范畴应包括：规范营养支持工作流程，包括制定统一的营养支持指南和操作规范；负责对全院患者的营养会诊；质控营养支持工作，包括对接受支持患者进行严格的实验室和临床监测，并及时调整营养支持方案，处理并发症；承担营养支持知识的教育和培训；执行家庭营养支持计划；开设营养门诊，提供营养咨询和心理咨询；营养随访。,五、老年患者的营养筛查与评估,1、老年患者应定期接受营养筛查/评估。2、推荐老年患者使用的营养筛查工具主要为MNA-SF；住院患者可采用NRS2002。3、有营养不良相关高危因素的老年患者应进行全面营养评估，并依此制定营养干预计划。4、结合临床客观数据，进行营养综合评估，可了解老年患者治疗获益程度。,六、老年患者EN支持（管饲）,ENS 是通过消化通道途径为患者进行营养支持的方法，EN制剂按氮源分为三大类：氨基酸型、短肽型、整蛋白型。EN可口服和管饲给予，EN的管饲途径分为两大类；一是无创置管技术，主要指经鼻胃途径放置导管，根据病情需要，导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管技术，根据创伤大小，再分为微创（内镜下胃造口术，PEG）和外科手术下的各种造口技术。应根据老年患者的生理和病理特点制定合理的营养支持计划。,1、有营养不良或者营养风险的老年患者是EN的适应症。需要营养支持且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者，EN首选。2、管饲对虚弱的非疾病终端末期老年患者是有益的，可改善其营养状态。3、标准整蛋白配方适合大多数老年患者的EN。优化脂肪酸配方长期应用可降低心血管事件发生。膳食纤维有助于管饲患者肠功能恢复。4、EN无法满足老年患者能量需要（少于60%且超过七天）时，应考虑联合应用PN。,5、鼻胃管适用于较短时间（2-3周）接受EN的老年患者；管饲时，头部抬高30-45。可以减少吸入性肺炎的发生。6、接受腹部手术且术后需要较长时间EN的老年患者；建议术中放置空肠造瘘管。当施行了近端胃肠道的吻合后，通过放置在吻合口远端的空肠营养管进行EN。7、需要长期营养支持的老年患者相比NGT（鼻胃管）更推荐使用PEG。老年患者EN营养超过4周以上，推荐放置PEG。老年患者管饲可以在PEG放置3小时后开始。8、高吸入性肺炎风险的患者，应选择经各种途径（如鼻空肠管、空肠造口术或PEG）的空肠置管技术。,七、老年患者EN支持（口服营养补充）,1、老年人存在营养不良或营养风险时，在饮食基础上补充ONS可改善营养状况，但不影响饮食摄入量。2、ONS可减少髋部骨折和骨科手术老年患者的营养风险和手术后并发症。3、蛋白质含量高的ONS，可减少老年患者发生压疮的风险。4、ONS改善老年痴呆症患者的营养状况的效果优于营养教育。对早期和中度痴呆的老年患者，可考虑ONS，以保证足够的能量和营养素供给，促进体重增加和防止营养不良的发生和发展。,八、老年患者的PN支持,1、EN是营养支持治疗的首选。当EN不能满足患者总热量的60%或有EN禁忌和不耐受时，应选用PN。2、一般建议每日非蛋白能量供给为20-30Kcal/kg，蛋白质供给为1.01.5g/kg。3、PN处方建议糖脂双能源，脂肪比例可适当增加（不超过非蛋白热卡的50%）。药理剂量的鱼油脂肪乳适用于外科术后患者，可改善临床结局。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为PN处方的一部分。注重微营养素的补充。,4、对于危重症或有特殊代谢需求的老年患者，建议根据个体化的PN处方配置“全合一”制剂；对病情稳定特别是实施家庭PN的老年患者，考虑使用工业化“多腔袋”制剂，减少血流感染风险。5、不超过一周的PN首选周静脉输注；PICC是较长时间PN输注途径。6、当老年患者经口进食或肠内营养受限、处于饥饿状态3天以上或营养摄入不足状态7-10天时应及时给与肠外营养支持。,九、肠内肠外营养并发症的监测与处理,老年患者PN和EN并发症发生率相对较高。PN并发症包括：置管并发症、输注路径并发症、营养代谢并发症等。按时间可分为急性和慢性并发症。常见有血糖和电解质紊乱、相关性肝病、肠功能障碍、代谢性骨病、过度喂养等。,1、老年患者PN首选外周静脉途径，营养液渗透压需控制在900 mOsmol/L以下，时间在10-14天以内。2、只有在怀疑发生导管相关血流感染时才进行导管培养。预防性应用抗生素对预防导管相关感染并无益处。3、常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢相关指标。4、输注肠内营养之前，应确认鼻肠管或鼻胃管位置，使用过程中如疑有移位，应行影像学检查确认。5、经胃管饲EN最初48小时监测胃残余量。管饲时抬高床头30-45有益于降低误吸风险。6、对于有再喂养综合征风险的老年患者，给予EN前应常规监测患者电解质及代谢物水平，纠正水电解质紊乱和补充维生素B1。,十、老年患者特殊疾病营养支持推荐意见,（一）、围手术期营养支持1、对于中重度营养不足的老年患者，大手术前应给予7-10天的营养支持。2、对于无营养风险的老年患者，围手术期接受单纯糖电解质输液已经足够。3、无特殊误吸风险及胃排空障碍的老年患者，建议仅需麻醉前2小时禁水。4、由于肠道耐受力有限，管饲内营养推荐采用输注泵以较低的滴速（10-20ml/h）开始，可能需要5-7天才能达到目标摄入量。5、对于有营养支持指征的老年围手术期患者，经由肠内途径无法满足能量需要（60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养。6、老年腹部手术患者，如果手术后需要营养支持，推荐关腹前放置较细的空肠造口管或鼻空肠管，术后早期给予EN。,（二）、肌肉减少症营养支持1、平衡蛋白质和能量的补充作为综合治疗的一部分，可能对于预防和逆转肌肉减少症有效。2、肾功能正常者，老年人总蛋白推荐摄入量1.0-1.5g/kg/d，蛋白质应均匀分配到每餐中。3、高生物学价的优质蛋白质至少占1/2，富含亮氨酸的口服氨基酸营养补充混合物有助于促进肌肉蛋白质的合成。4、应将补充维生素D纳入辅助治疗，以减少跌倒和骨折的发生，维生素D补充剂量应至少为700-1000IU/d。5、推荐进行抗阻和有氧运动，每周3次，每次20-30分钟。6、短期抗阻运动可促进力量和步速，有氧运动可有效提高质量生命年。,（三）、阿尔茨海默病1、AD患者存在营养不良风险，对每一个被诊断的AD患者，都应该进行营养状况的评估，特别是体重的检测。2、综合饮食与改善生活习惯，补充多种维生素、联合应用抗抑郁药及胆碱酯酶抑制剂可改善早期AD患者的认知功能。3、早期AD患者若发现有营养不良风险，则应行ONS。其包括：日常饮食之外额外增加口服营养制剂。4、晚期无法进食的AD患者，可视具体情况考虑管饲喂养，有条件可采用PEG。,（四）、老年压疮1、营养不良是压疮发生的危险因素。2、老年患者伴有营养不良的应该警惕压疮的发生。3、改善老年病人的重度营养不良能帮助促进压疮愈合。4、及时纠正营养不良对预防压疮发生有益。5、应用高蛋白质含量的整蛋白EN制剂对压疮伤口愈合有利。,(五)、老年恶性肿瘤1、肿瘤患者的营养支持需兼顾其伴随疾病和用药情况，首选EN。2、老年肿瘤患者放化疗期间无需常规进行营养支持，但需密切监测营养状态。3、老年肿瘤患者营养支持指征为：已存在营养不良(营养不足),或预计患者不能进食时间长于7日;如果预计口服摄入量不足(小于预计能量消耗的60%,且长于10天);对于营养摄入不足导致的体重下降患者。4、老年肿瘤终末期患者，保持营养状态不再重要，治疗应以提供舒适以及缓解症状为目的。5、添加-3脂肪酸的配方可能改善肿瘤患者的营养状况和生活质量。,（六）、终末期老年患者1、进食困难或营养摄入不足的终末期患者应该接受营养支持。2、终末期患者营养支持的方式推荐EN：对于