PSC

原发性硬化性胆管炎,PSC概述,原发性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis，PSC)是一种以特发性肝内外胆管炎症和纤维化导致多灶性胆管狭窄为特征、慢性胆汁淤积病变为主要临床表现的自身免疫性肝病。PSC发病隐匿，患者早期常无典型症状，病情呈进行性加重可导致反复胆道梗阻和胆管炎症，最终可发展为肝硬化和肝衰竭。,发病机制,PSC发病机制尚不清楚。几项大规模的全基因组相关性分析报道了PSC的相关易感位点。人类白细胞抗原单体型与PSC 的相关性也早有报道。,临床表现,隐匿起病，15-55 %的患者诊断时无症状，仅在体检时因发现ALP升高而诊断，或因IBD进行肝功能筛查时诊断；出现慢性胆汁淤积者大多数已有胆道狭窄货肝硬化。 患者出现症状时，最常见的可能是乏力，但无特异性。其他可能出现的症状及体征包括体重减轻、瘙痒、黄疸和肝脾肿大等。黄疸呈波动性、反复发作，可伴有低热或高热及寒战。突然发作的瘙痒可能提示胆道梗阻。还可伴有反复发作的右上腹痛。 PSC的并发症包括门静脉高压、脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨病等，还可伴有免疫相关的疾病，如甲状腺炎、红斑狼疮、风湿性关节炎、腹膜后纤维化等。 超过50 %的PSC患者在出现临床症状后的10-15年可因胆道梗阻、胆管炎、继发胆汁性肝硬化、肝胆管恶性肿瘤而需要肝移植治疗。有项长期的研究观察到，出现临床症状的PSC患者中位生存期约为9年，而无症状PSC患者约为12-18年。,实验室检查,血清生化学： PSC的血清生化学主要表现为胆汁淤积型改变，通常伴有ALP、-GT活性升高，但并无明确诊断标准的临界值。在病程初期胆红素和白蛋白常处于正常水平，疾病晚期可出现低蛋白血症及凝血功能障碍。 免疫学检查： 约30%的患者可出现高-球蛋白血症，约50%可伴有IgG或IgM水平的轻度至中度升高。 约超过50%的患者血清中可检测出多种自身抗体，包括 抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）、抗平滑肌抗体（ASMA等。,影像学检查,1、内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、经皮经肝胆管造影（PTC）以往ERCP被认为是诊断PSC的金标准，尤其是对诊断肝外胆管及一级肝内胆管等大胆管型PSC上意义较大。典型表现为肝内外胆管多灶性、短节段性狭窄，呈串珠样，狭窄胆管长度 1-2cm；肝外胆管除节段性、环形狭窄，胆管壁僵硬缺乏弹性、似铅管样，狭窄上端的胆管可扩张呈串珠样表现，也可呈整个管腔全长狭窄。肝外和肝内胆管狭窄可单独出现，也可同时受累。 ERCP 为有创检查，有可能并发胰腺炎、细菌性胆管炎、穿孔、出血等。2、磁共振胰胆管成像（MRCP） PSC的首选影像学检查方法， MRCP表现为：局限或弥漫性胆管狭窄，其间胆管正常或继发性轻度扩张，典型呈“串珠”状改变，也可表现为胆管多处不连续或呈“虚线”状，病变较重时可出现狭窄段融合，呈“枯树枝”状，称“剪枝征”，肝外胆管病变主要表现为胆管粗细不均，边缘毛糙欠光滑。,3、经腹超声检查 超声检查常作为肝胆疾病首选方法。PSC患者腹部超声可显示肝内散在片状回声及胆总管壁增厚变化等胆管局部不规则狭窄，并可显示胆囊壁增厚程度与胆系胆汁淤积情况及肝内三级胆管的扩张情况等。约80%PSC患者可出现典型声像图改变，表现为肝内外胆管壁毛糙增厚，管壁强回声，可呈片状或条索样分布。超声作为广泛开展的临床检查可用于初始筛查。4、肝脏活检 目前PSC的诊断很少需要肝脏活检，但对于诊断胆道影像正常的小胆管型PSC是必需的。,诊断标准,1患者存在胆汁淤积的临床表现及生化学改变； 2胆道成像具备PSC典型的影像学特征；3除外其他因素引起的胆汁淤积。若胆道成像未见明显异常发现，但其他原因不能解释的PSC疑诊者，需肝脏活检进一步确诊货除外小胆管型PSC.,鉴别诊断,主要与继发性硬化性胆管炎相鉴别。继发性硬化性胆管炎是一组临床特征与PSC相似，但病因明确的疾病。常见的病因包括胆总管结石、胆道手术创伤等。 继发性硬化性胆管炎 原发性胆汁性肝硬化 胆管癌 慢性活动性肝炎,治疗,对于PSC至今尚无根治方法，目前最满意的治疗在于成功地改善症状，以及延迟或阻止疾病的恶化，推迟进入肝功能不全和肝移植的病期，防止胆管癌的发生。对于终末期肝硬化上消化道出血等并发症的处理同肝硬化的治疗。,药物治疗,熊去氧胆酸：UDCA是PSC治疗方面研究最广泛的药物。早期非对照的前瞻性研究显示小剂量UDCA可以改善PSC生化指标、临床表现和组织学表现。临床试验显示小剂量UDCA（13-15mg/kg/day）不能改善PSC患者的死亡率、肝移植及胆管相关恶性肿瘤的发生率。高剂量的UDCA（超过28mg/kg/day）不但不能令临床获益，而且还增加了不良事件的几率，如静脉曲张和需要进行肝脏移植的比例增加，临床预后更加不良。中等剂量的UDCA（17-23mg/kg/day）治疗PSC的临床试验显示UDCA可以改善患者肝脏生化学、肝纤维化程度及胆道影像学表现。最近的一项临床实验显示停用UDCA后患者的生化学指标显著恶化。由于缺乏改善生存及预后的有力证据，目前欧美的PSC指南均不推荐使用UDCA治疗PSC显示生化指标、组织学的纤维化级别与胆管造影表现都显著改善。 其他已进行临床试验、证实没有明显临床效果或无法改善肝脏生化指标的治疗药物还包括：糖皮质激素、甲氨蝶呤、秋水仙碱、抗生素等。,内镜治疗,通过内镜治疗延缓货减轻PSC主肝胆管狭窄是非常重要的，对于处理严重胆道狭窄的内镜技术尚未建立统一的标准，目前研究多为回顾性的，缺乏前瞻性随机 对照研究1、球囊扩张 球囊扩张是胆道狭窄最基础的内镜治疗方法。2、支架植入 常规支架植入以及联合支架植入相比于单纯球囊扩张而言并无明显优势，反而增加胆管炎等并发症的几率。建议对于有严重狭窄的患者可以使用短期支架改善症状。,经皮治疗,如果ERCP操作失败或无法行ERCP时可行经皮胆管造影治疗。显性狭窄必须充分扩张，以防止胆汁逆流和经皮胆漏。,手术治疗,常常采用胆管切开取石、扩探及T形管或U形管引流术，狭窄切除或未切除的胆肠吻合术，缓解门脉高压的各种术式等。手术疗