妊娠合并急性病毒性肝炎课件

1,妊娠合并病毒性肝炎,LUO HONGFENG , Associate Professor ,Department Of Obstetrics & GynecologyFirst Hospital Affiliated to Gannan Medical University,2,概 述,病毒性肝炎是由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV肝炎病毒引起的肝脏疾病。常为HBV 。妊娠孕妇肝炎发生率是非孕的6倍，是引起孕产妇死亡的原因之一。,3,一、正常妊娠肝脏的变化 1. 血清总蛋白、白蛋白 2. ALT正常，个别轻微，ALP 3. 凝血因子，凝血酶原时间正常,4,1.新陈代谢率，营养物质消耗、肝糖原储备；2.妊娠早期食欲不振，营养物质相对不足，蛋白质缺乏，使肝脏抗病能力 3.多量雌激素灭活，防碍肝脏对脂肪的转运和胆汁的排泄，胎儿代谢物经母体肝内解毒；4.妊高征可损害肝脏；5.分娩时体力消耗、缺氧、酸中毒及产后失血可加重肝负担；6.肝炎不易恢复，易加重或发生急性肝坏死，重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期髙3765倍，孕产妇死亡率高。,一、 妊娠、分娩对病毒性肝炎的影响-肝脏负担加重,5,1.对母体的影响：妊娠合并症、并发症增加：早期早孕反应加重；晚期醛固酮灭活能力下降，妊娠期高血压发病率增加，分娩凝血因子合成减退，产后大出血。妊娠晚期重症率及死亡率较高。孕产妇死因：重症肝炎、DIC、产后大出血,三病毒性肝炎对母儿的影响,6,2、对围生儿的影响：流产、早产、死胎、死产的发生率均明显增高，新生儿患病率的死亡率也增高。肝功能异常的围生儿死亡率高达46，妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约髙2倍。近年研究发现病毒性肝炎与Downs syndrome发病密切相关。胎儿垂直传播而感染，以乙肝较高婴儿T细胞尚未发育完全，对HBsAg有免疫耐受，易成为慢性携带者。围生期感染的婴儿，有部分转变为慢性携带，以后发展为肝硬化或原发性肝癌。,7,1.HAV粪-口传播；2.HBV传播途径广宫内传播：9.1%36.7%,胎盘屏障受损；产时传播：主要途径。4060，吞咽羊水、母血；产后传播：接触母亲唾液、汗液、母乳传播特点（1）孕晚期比早期感染更易传播给胎儿；（2）孕妇HBsAg（+），婴儿约50%为阳性;（3）孕妇HBeAg（+），婴儿大多被感染。,四母婴传播,8,3.HCV血行感染，较少；474.HDV与HBV感染同在，较少；5.HEV粪-口感染，症状明显，孕产妇死亡率高。,9,1.病史 半年内输血或血液制品史、接触肝炎患者。2.症状 明显的消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、食欲减退）、乏力、畏寒、发热、黄疸、肝区痛、尿色黄。3.体征 肝大、触痛。4.辅助检查 ALT（10倍）、AST，血清总胆红素，尿胆红素阳性。,五、诊 断,10,5.病毒血清学检测 HBsAg 感染过乙肝、肝炎患者、V携带者； HBsAb 感染过乙肝、有保护性抗体； HBeAg 急性感染期、传染性强； HBeAb 感染恢复期、传染性较弱； HBcAb-IgM 乙肝病毒有复制，有传染性； HBcAb-IgG 慢性肝炎；,11,6重症肝炎的诊断黄疸急剧加深，血清总胆红素171mol/L；肝脏进行性缩小，有肝臭气味，肝功能明显异常、酶胆分离、白球蛋白倒置。消化道症状严重，食欲极度减退，频繁呕吐，腹胀、腹水出现肝性脑病（嗜睡、昏迷、神志不清）；凝血功能障碍，全身出血倾象；肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。,12,六鉴别诊断 1早孕剧吐； 2HELLP综合症； 3妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP） 4、药物性肝损害,13,5、妊娠急性脂肪肝:常发生于妊娠晚期、起病急，病情重，病死率髙恶心、呕吐、上腹疼痛等消化道症状急性肝功能衰竭、黄疸、凝血功能障碍，出血倾向、低血糖、肝昏迷等，可出现急性肾功能衰竭ALT ，直接及间接胆红素 ，尿胆红素常阴性。DIC、产后出血及孕产妇死亡B超见肝脏呈强弱不均的雪花状图象，肝活检见严重脂肪变性可以确诊,14,七、治 疗,1、轻症肝炎的处理 注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。应用中西药物，积极进行保肝治疗。有黄疸者应按重症肝炎处理。避免应用损害肝的药物注意预防感染产时严格消毒，用广谱抗生素，以防感染诱发肝昏迷。,15,2、重症肝炎的处理要点,保护肝脏：髙血糖素葡萄糖联合应用，改善氨基酸及氨的代谢异常，防止坏死和促进肝细胞新生。预防及治疗肝昏迷：为控制血氨，蛋白质摄入0.5g/kg/d,增加碳水化合物，使热量维持在7431.2KJ/d以上；保持大便通畅，减少氨及毒素的吸收；口服新霉素抑制大肠杆菌、减少游离氨及其他毒素的形成。,16,凝血功能障碍的防治：补充凝血因子，输新鲜血、凝血酶原复合 物、纤维蛋白原、抗凝血酶和维生素K等。DIC者在凝血功能监测下，酌情应用肝素。用量宜小不宜大，先用3750单位(25mg)静脉滴注，据病情和凝血功能调整剂量。产前4小时至产后12小时内不宜用肝素钠，避免产后出血。晚期重症肝炎并发肾功能衰竭的处理：按急性肾功能衰竭处理，入液量每日500ml加前一日尿量。,17,3、产科处理,妊娠早期 轻症积极治疗，继续妊娠； 慢活肝对母儿威胁较大，适当治疗后终止妊娠分娩期 分娩前数日肌注VitK1，2040m/d，备好新鲜血, 缩短第二产程防止产道损伤和胎盘残留,胎肩娩出后即静注缩宫素以减少产后出血。重症肝炎积极控制24小时后终止妊娠。以剖宫产为宜，尽可能减少出血和手术时间。,18,产褥期 注意休息及营养，随访肝功能；广谱抗生素预防感染；回奶不用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝；肝炎妇女至少应于肝炎痊愈后半年，最好两年后怀孕。 产后哺乳问题：HBsAg HBeAg HBcAb三项阳性及后两项阳性孕妇不易哺乳。乳汁HBV-DNA阳性者不易哺乳，仅 HBsAg可哺乳,19,原则是切断传播途径为重点的综合性预防措施加强围生期保健，重视孕期监护甲肝接触后7日内肌注丙种球蛋白 对HBsAg或HBeAg阳性孕妇，注射HBIG（后三个月）新生儿免疫,1.主动免疫 乙肝疫苗30-10-10g（0-1-6方案），免疫