外科学课件-感染

,外科感染,外科感染是指一般需要外科手术处理的感染性疾病，由于创伤或手术后并发的感染，也属外科感染的范畴 占所有外科疾病的1/32/3 包括 1。一般感染 如疖、蜂窝织炎等 2特异性感染 如破伤风、结核病等 3发生于伤口邻近的感染，如伤口化脓 、伤口蜂窝织炎等 4手术后远离伤口的感染，如膈下脓肿 。肠间脓肿等 5在器械检查或插管后发生的感染，如 膀胱炎等,外科感染的特点 (1)大部分外科感染是由多种细菌引起的 (2)外科感染有明显而突出的局部症状 (3)外科感染的主要病变是器质性的 (4)受感染的组织常发生化脓、坏死、愈 合后多留有瘢痕,外科感染的病因： 1致病菌的侵入 是外科感染的主要原因。致病菌有葡萄球菌、链球菌 、大肠、绿脓杆菌、厌氧菌 外科感染中的主要致病菌： 革兰氏阴性杆菌 2人体抵抗力的下降 a.局部因素 局部有创伤，伤处有坏死组织，血肿 、异物存留等 b.全身因素 如营养不良、糖尿病、使用皮质激素 等 3细菌数量及其毒力的强弱 细菌的种类、数量、毒素的性质、细菌的繁殖速度 有直接关系 4其他 滥用抗生素、无菌观念不强,感染的病原微生物1化脓性细菌1.葡萄球菌 G 金黄色葡萄球菌的致病力甚强 ，产生溶血毒素,常伴有转移性脓肿 2.链球菌 G 溶血性链球菌、绿色链球菌和 肠球菌是常见的致病菌 3.大肠杆菌 G- 常和其他致病菌造成混合感染 ，如阑尾脓肿、泌尿道感染等 4.绿脓杆菌 G- 具有甜腥味，淡绿色最难控制 的致病菌 5.变形杆菌 G- 常为泌尿系感染和腹膜炎混合 感染的致病菌 6.沙雷氏杆菌 G-是医院中内源性因素所致感染的 致病菌,2厌氧性细菌 (1)带芽胞厌氧性细菌 破伤风杆菌，梭状芽胞杆菌 (2)无芽胞厌氧性细菌 保持相对平衡，对人体无害。 但当异常状态时，造成混合感染 霉菌中的白色念珠菌、曲菌及某些病毒亦可引起 外科感染,外科感染的分类 1非特异性感染 化脓性感染或一般感染， 是同一种致病菌可以引起几种不同的化脓性感染，而不 同的致病菌又可引起同一种疾病 化脓性炎症的共同特征，即红、肿、热、痛和功能障碍 2特异性感染 由特定的细菌引起，是传染力较强的感染，如破伤风、 气性坏疽等。 感染的范围 分为局部感染、全身性感染。 病程分类 分为急性、亚急性和慢性感染 病程在3周以内者称为急性感染 超过2个月者为慢性感染 介于两者之间者称为亚急性感染 感染发生的情况来分，可分为原发感染、继发感染、混合感染、二重感染、医院内感染,病程演变 外科感染发生后演变 与 1.致病因素 2.机体状况 3.治疗情况 感染三种结局 1局限化 吸收-形成脓肿-吸收或引流-增生-形 成瘢痕-愈合 2迁延不愈 抵抗力低，治疗不切底，溃疡、瘘管、窦道或 硬结，反复发作，多年不愈，甚至恶变 3感染蔓延扩散 细菌毒力超过机体的抵抗能力，治疗不及 时或不正确，沿淋巴系统和循环系统扩散蔓延全身性感染 ，如败血症、脓毒血症、中毒性休克,临床表现与诊断要点 1局部症状 红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的 五个典型症状 2全身症状 感染较重的常有不同程度的发热、寒战、乏力 、头痛等。病程长，可出现水和电解质、酸碱 平衡失调及营养不良，发生感染性休克 3脓肿形成 局部触痛及波动感是诊断的重要依据 4实验诊断 白细胞计数有不同程度的增高，脓汁或穿刺液 培养可判定感染的性质和细菌的类型对疑有全 身性感染者应抽取血液作细菌培养,治疗原则： 消除感染病因和毒性物质，增强抗感染和修复能力 1一般治疗 a.抬高患肢、患处，有利于淋巴回流，制动可减轻 疼痛，炎症局限化，消肿 b.局部治疗 物理治疗 外用药：改善血液循环、消除肿胀 和加速感染局限化 c.全身支持疗法 改善营养状况，增强抵抗力 2手术治疗 目的是清除病灶，切开引流；清除异 物和坏死组织，这是治疗关键 3抗生素的应用 掌握适应证、用药方法及其副作用,第二节 局部感染,疖 疖是一个毛囊及其所属皮指腺的急性化脓性感染，常扩展到皮下组织。单发者称为疖， 常见的致病菌为金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌 临床表现 初起，毛囊-炎性浸润结-35天后病灶中心组织- -黄白色脓栓-疼痛减轻-破溃脱落-排出脓-炎 症逐渐消退而愈合 面部的疖，尤其是危险三角区感染容易沿内眦静脉和 眼静脉，进入颅内的海绵窦，引起化脓性海绵窦静脉 炎治疗 初期可用物疗，外敷鱼石脂软膏,涂石炭酸或25 碘酊，有波动感时切开引流,痈 痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染 。或由多个疖融合而成,致病菌为金黄色葡萄球菌临床表现 高出体表，质坚硬中央脓栓，出现蜂窝状。坏死、溶解 、塌陷象“火山口”有压痛。病人可全身症状，严重时可并 发全身性感染。白细胞计数明显升高治疗 1局部处理 早期同疖的处理，已有坏死组织和脓液时，切开引流，坏 死组织切除，切口可根据情况采用“+”、切口，其两端应 达正常组织边缘，深达筋膜，引流通畅 2. 全身治疗 卧床休息，加强营养 早期全身应用托生素 清热解毒中药,急性蜂窝织炎 是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫 性化脓性感染致病菌主要为溶血性链球菌，金黄色葡萄球 菌或厌氧性细菌，与正常组织无明显界限临床表现 1局部症状 局部出现红、肿、热、痛，与周围皮肤分界不清，如厌 氧性链球菌所引起的感染，局部还可有捻发音，脓液恶 臭 2全身症状 常伴有全身症状，寒战、高热、头痛、乏力、精神不振 和白细胞计数增高,治疗 1 局部治疗 早期物理疗法，用50硫酸镁溶液湿敷，中药外敷， 抬高患肢。有脓液时 应切开引流，切口应够长够深 ，3过氧化氢溶液冲洗和湿敷 口底及颌下及早切开减压，以防喉头水肿，压迫气管 而窒息致死。 2全身治疗 卧床休息，增加营养，全身应用抗生素,急性淋巴管炎和淋巴结炎 1致病菌自皮肤、粘膜伤口或其他感染灶进入淋巴管内所引 起的淋巴管及其周围组织的感染 2淋巴管炎累及相应淋巴结或其他化脓性病灶经淋巴管至 所属区域淋巴结的炎性变 常见的致病菌为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌,临床表现 1急性淋巴管炎 分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎 丹毒即为网状淋巴管炎 管状淋巴管炎分为深、浅两种， 浅部者常于伤口近侧出现一条或多条“红线” 深部者无“红线”，肿胀，压痛 有程度不同的全身反应，如头痛、恶心、呕吐、寒战 、高热等,2急性淋巴结炎 轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，较重者融合在 一起，形成炎性肿块可有程度不同的全身症状治疗 主要是对原发病灶的处理，如损伤、龋齿、扁桃体 炎等，及早应用抗生素， 局部理疗及外敷药等 急性淋巴结炎形成脓肿，应切开引流,丹毒 丹毒是由B-溶血性链球菌感染的皮肤及其网状淋巴管的急 性炎症。丹毒蔓延很快，少有组织坏死或化脓 临床表现 局部皮肤呈片状鲜红色，边缘清楚；略有肿胀。红肿区可 发生水泡烧灼样疼痛， 患者常有畏寒、发热、头桶、乏力等全身症状, 反复发 作，可形成象皮肿治疗 休息，加强营养抬高患肢，硫酸镁溶液湿敷，全身应用 青霉素等抗生素,脓肿 脓肿是在身体各部位发生急性感染后，病灶局部的组织 发生坏死、液化而形成的脓液积聚，其周围有一完整的 脓腔壁将脓液包绕临床表现 浅表脓肿局部隆起，呈现红、肿、热、痛及波动感 波动感是诊断浅表脓肿的重要体征， 较深部位且有张力的脓肿，不易试出波动感，常需应用 超声波探测，或进行穿刺 局部炎性反应和毒素的吸收，有明显的全身症状鉴别诊断 1寒性脓肿 2动脉瘤,治疗 对于未成熟的脓肿，应按一般化脓性炎症处理 己成熟，可试出波动或穿刺抽出脓液，及时切开引流 切开排脓(1)局部麻醉下进行，无菌原则，防止混合感染(2)切开在波动最明显处，选择其最低位，以利引流。切口 大小以保证引流通畅(3)切口方向一般要与皮纹、血管平行不作经关节区的纵 行切口，影响关节功能(4)切开前，先作穿刺，确定脓肿的部位和深度(5)切开后用手指探查脓腔内部，清除坏死组织，分开隔膜 ，以消灭多房性脓肿。放置引流物，保证引流通畅(6)脓液送细菌培养和药物敏感试验，以利于选用抗生素(7)切开大型脓肿时，要防止发生休克，补液、输血,急性乳房炎及乳房脓肿 由金黄色葡萄球菌或链球菌侵入乳腺组织所引起的急性化 脓性感染发病因素 1细菌的入侵 2乳汁淤积 3产后其他部位感染，细菌经血液循环至乳房临床表现 1局部症状 红、肿、热、痛，胀痛，有搏动性疼痛和局限性压 痛，伴有患侧腋窝淋巴结肿大 2全身表现 发热，病重可有寒战、高热、出汗及白细胞增高 3脓肿形成 深部脓肿波动感不明显，向外溃破，也可向深部 ，形成乳房后脓肿,治疗 1未形成脓肿前的治疗 a.停止哺乳，用吸奶器吸尽乳汁 b.范围广泛，考虑断奶 (乙烯雌酚) c.局部热敷，50硫酸镁溶液湿敷 d.抗生素治疗 青霉素 2形成脓肿时切开引流 a.为了避免手术损伤乳管形成乳瘘切口应按轮 辐方向切开 b.深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形 切口 c.有多个脓肿存在，必要时另行切口作对口引流 d.要注意仔细止血,第三节 手部急性化脓性感染,手在生活和劳动中容易受到损伤，严重者还能造成不同程度的残疾。要重视手部感染 手解剖结构的特殊性使其有一定的特点 a.手指的组织结构致密，组织的张力大，神经末梢受压 ，致疼痛特别剧烈 b.角化层厚，波动感常不明显，脓肿不易从表面破溃， 因而常形成哑铃状脓肿 c.掌面皮下有与皮肤垂直的致密纤维索，将皮下组织分 成许多坚韧密闭的小腔，不易向四周扩散，易向深部 蔓延，致腱鞘炎和指骨骨髓炎 d. 由于手掌面组织致密，常沿淋巴管向组织较松的手背 部蔓延，手背肿胀明显，,甲沟炎甲沟炎是甲沟及其周围组织发生的感染，致病菌主要是金黄色葡萄球菌临床表现 初起时为指甲一侧红、肿、痛，肿胀明显，呈搏动性疼痛，局部触痛，有脓性分泌物， 形成甲下脓肿，如局部处理不当可形成化脓性指端炎，进一步引起指骨骨髓炎治疗 可用理疗、外敷鱼石脂软膏、金黄散, 脓肿形成后需沿甲沟侧纵行切开引流,脓性指头炎 脓性指头炎是手指末节掌面皮下组织的化脓性感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌 手指致密小腔，腔内神经末梢，受压疼痛剧烈，引起指骨缺 血、坏死。还引起骨髓炎临床症状 1局部症状 局部疼痛是化脓性指头炎的主要症状，呈搏动性跳痛，难以 忍受，大部分组织缺血坏死，神经末梢也因长期受压和营养 障碍而发生麻痹，疼痛反可减轻。脓性指头炎如不 及时治 疗，可引起指骨缺血坏死，形成慢性骨髓炎 2全身症状 一般均有不同程度的发热、头痛、乏力和白细胞计数增高等,治疗 早期，疼痛不剧烈，用热盐水浸泡，外敷金黄散等中药， 尽早应用抗生素 出现搏动性跳痛，压力增高，触痛明显时，应早期切开减 压引防止指骨坏死。切口应作在患指侧面，不能作 在掌面，切口不可超越指关节，充分减压通畅引流 ，置引流 切开引流时，如发现有死骨片，应将其取出,急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎 由于深部刺伤或腱鞘附近软组织、筋膜间隙等处感染而引起。致病菌金黄色葡萄球菌 临床表现 发展迅速，局部疼痛，肿胀明显，多伴有全身症状 检查时沿整个腱鞘区有明显压痛，拇指肿胀，呈半屈曲状， 不能外展治疗 同脓性指头炎，应早期切开腱鞘减压 炎症波及滑液囊时，切口分别作在大鱼际与小鱼际处,掌间隙感染和鱼际间隙感染掌中间隙感染多是中指和无名指腱鞘炎蔓延引起鱼际间隙感染则因示指腱鞘感染后引起 致病菌主要是金黄色葡萄球菌 临床表现 掌中间隙感染 手掌肿胀，掌心正常凹陷消失，压痛明显。活动受限有发热、头痛、乏力和白细胞计数增高等全身表现 鱼际间隙感染 掌心正常凹陷存在，大鱼际和拇指指蹼肿胀明显，活动受限治疗 早期即应用大剂量抗生素理疗+外敷中药。早切开引流。,第四节 全身化脓性感染,当致病菌经局部感染灶进入血液循环，在其内生长繁殖和产生毒素，引起严重的全身性反应者，称为全身性化脓性感染 包括败血症和脓血症,败血症致病菌长期在血液循环中存在，迅速繁殖，产生大量毒素，并引起严重的全身症状者常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌。也有真菌性败血症脓血症 局部病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇进入血循环，在身体各部位产生转移性脓肿,常见于葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌毒血症细菌毒素，感染引起的坏死组织分解所产生的毒素，进入血液循环，引起全身中毒现象败血症和脓血症常同时存在，称为脓毒败血症 当细菌毒力强而全身抵抗力低 - 脓血症转为败血症在身体情况好转，抵抗力增强时 - 败血症转为脓血症,临床表现 一般发病急，病情重，发展快，有高热、头痛、头晕、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀或腹泻、大量出汗，贫血、呼吸急速和心跳加快等症状，严重者可出现神志改变或感染性休克。肝脾可肿大，严重者出现黄疸、白细胞计数明显增加，,败血症 发病急，突然寒战后出现高热，可达4041C，稽留热 皮肤、眼结膜和粘膜出现瘀血点，多有神志改变。血液细 菌培养常为阳性一般不出现转移性脓肿G败血症 金黄色葡萄球菌， 特点是一般无寒战，热型呈稽留热或驰张热，休克较晚，G败血症 大肠杆菌、绿脓杆菌和变形杆菌 特点是以突然寒战开始，发热呈间歇热，严重时体温不升 或低于正常。休克发生早真菌性败血症 白色念珠菌 发生时间较晚。表现类似G菌败血症 突然寒战、高热、出汗等症状，神志淡漠、嗜睡、血压下 降和休克厌氧菌败血症 产生混合感染 分泌物具有腐臭味，可引起溶血性贫血等。,脓血症 明显的寒战、驰张热和身体各部位不断发生新的脓肿是脓 血症的主要特征,毒血症 高热、脉速和贫血是毒血症的三大症状。血培养和骨髓 培养均无细菌生长诊断 一次培养阴性，应连续数日多次采血标本作细菌培养 ，最好是在预计寒战高热前采血，其阳性率较高,治疗 1卧床，物理方法降温。有休克时首先挽救休克，输血 、输液、吸氧及使用抗休克药物 2积极处理原发病灶 脓肿要及时切开引流，清除创 伤内异物和坏死组织 3使用抗生素 应早应用，足量。联合用药效果较好 。按细菌培养结果和抗生素敏感试验结果调整 应用于败血症的药物最好为杀菌剂，疗程宜长， 4肾上腺皮质激素的应用 严重病人在大量应用抗生素 的同时，可以减轻中毒症状 5增强机体抵抗力 增加营养，给予高热量和易消化的饮食,可多次少量 输血,第五节 特异性感染,破 伤 风是由破伤风杆菌浸入人体伤口，并在伤口内繁殖和产生毒素所引起的种急性特异性感染它以全身或局部肌肉持续性强直和阵发性痉挛为特征 破伤风杆菌是一种革兰氏染色阳性的厌氧梭形芽咆杆菌，破伤风杆菌只在伤口的局部生长繁殖。产生的外毒素才是造成破伤风的原因。痉挛毒素，对神经有特殊的亲和力，能引起肌肉痉挛溶血毒素，引起组织局部坏死，所以破伤风是一种毒 血症。破伤风痉挛毒素经血液系统和淋巴系统，作用于脊髓 前角细胞或神经肌肉终板， 引起特殊性的全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛,临床表现 1潜伏期 平均为78天。潜伏期越短，症状越严重，死亡率 越高 2前驱期 乏力、头晕头痛、烦躁不安、打呵欠、伤口处肌肉 紧张抽搐，受伤感染肢体反射加强，肌肉也感到紧 张或疼痛，自觉张口不利，咀嚼无力 3典型表现 a.肌肉强直性痉挛 最初是咀嚼肌，顺序为面、颈项、背 腹、四肢、膈肌和肋间肌 最典型 牙关紧闭,苦笑面容，颈项强直,角弓反张 b.阵发性抽搐 每次发作可延续数秒钟至数分钟。抽搐 时呼吸停止，此种发作多由于外界刺激如冷风、噪音、 光线、饮水等引起，但也可无任何刺激自发性的抽搐 c.心律失常、发热、低血压、肺部并发症、尿路感染、褥 疮,诊断 破伤风诊断全凭病史和临床表现， 与下列疾病相鉴别： 1化脓性脑膜炎 2狂犬病 3颞颌关节炎,治疗 破伤风是一种极为严重的疾病，应采用综合治疗措施 1持续给病人足够的支持治疗 2去除产生毒素的来源 彻底清创，清除坏死组织 和异物，通畅引流，消除毒素来源，清创后的伤 口开放，用3过氧化氢溶液冲洗和湿敷 3中和循环中毒素 应用人体破伤风免疫球蛋白 4控制和解除痉挛 应住单人病室，环境安静，避 免引起痉挛和抽搐的诱因。应用少量镇静剂， 5保持呼吸道通畅 早期行气管切开木预防肺部 并发症， 6抗生素的应用 早期大剂量应用青霉素可抑制破 伤风杆菌甲硝唑 7加强护理,预防 1自动免疫 注射类毒素，可以获得自动免疫 2被动免疫 注射破伤风抗毒素(TAT),气性坏疽 气性坏疽是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重的急性特异性感染。存在梭状芽胞杆菌；局部创口区血供不良、有损伤和组织坏死临床表现 1.气性坏疽的潜伏期1h-41d 2.以创伤处迅速肿胀为特点。皮肤迅速绷紧发亮，创口出现 棕红色水样渗出液大小不等的水泡,伤口周围捻发感，剧 痛用一般止痛剂不能缓解 3.x片能见到在肌纤维间有“ 羽毛”状图像。 4.伤口分泌物大量阳性短棒菌，WBC少 在早期，体温上升，可达40C以上。感染性休克表现。昏迷 等精神症状，贫血、黄疸、肝功能衰竭、肾功能衰竭,治疗 气性坏疽发展迅速，治疗要求积极、迅速、正确，若已确 诊应立即手术治疗1手术治疗 广泛多处的纵深切开，直达颜色正常能够出血的 健康组织，并切除 用大量的氧化剂冲洗伤口，伤口完全敞开，保证引 流通畅，对感染发展迅速，为了抢救生命，此时不 应考虑保留肢体和功能2抗生素治疗 抗生素首选大剂量青霉素，过敏时用氯霉素、红霉 素。甲硝唑3全身支持 保持足够组织灌流、水电解质和酸碱平衡，少量多 次输血4高压氧舱 高压氧治疗必须尽可能提早施行，,第六节外科抗生素的应用,对外科感染处理中的几个误区：所有的外科感染都需应用抗菌药物外科感染不同于内科感染:常需要外科处理 抗菌药物不能取代外科处理 更不可依赖药物而忽视无菌操作适应症： 化脓性感染 较严重的急性病变 浅表，局限的感染 无需应用 特异性感染 选用有效抗菌药,必须重视预防性用药，应用抗菌药物以增强