止血药的合理应用PPT课件

止血药的合理应用,主要内容,一. 止血机制二. 各类止血药及比较三. 围手术期止血药使用注意事项,一.止血机制,止血药主要作用于凝血过程。这个过程是复杂的“瀑布反应”，多种凝血因子共同参与，一个因子依赖另一个因子，组成多蛋白催化复合物来完成。基本效应是大量-凝血酶及更大量的纤维蛋白生成，取代血小板血栓，使之更长久。,一.止血机制,主要的凝血因子有：（1）凝血系的酶原蛋白：包括接触激活的F、F和维生素K依赖性的F（凝血酶原）、F、F、F；（2）促凝辅因子：包括F，F，TF（组织因子）以及作为F载体的vWF；（3）纤维蛋白凝块形成中的凝血因子（纤维蛋白原、F）：这些蛋白大部分都是以无活性前体形式存在于血液循环中，经激活才具有活性，习惯上在凝血因子代号右下角加个a表示其“活化型”。,一.止血机制,凝血酶原激活成为凝血酶，凝血酶是一种多功能凝血因子，使纤维蛋白原从N段脱下四段小肽，即两个A肽和两个B肽，形成可溶性纤维蛋白单体。凝血酶也能激活F，Fa使纤维蛋白单体相互聚合，形成不溶性的交联纤维蛋白多聚体凝块。,二. 各类止血药及比较,1、促进凝血过程的止血药 凝血酶、蛇毒“类凝血酶（血凝酶）”、 凝血酶原复合物 、维生素K2、抗纤溶系统类药物 氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（止血环酸）3、作用于血管的止血药 酚磺乙胺、卡洛磺酸钠、垂体后叶素4、其他类止血药 云南白药、鱼精蛋白,1、促进凝血过程的止血药,（1）凝血酶（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生）,是从猪、牛血提取精制而成的无菌冻干粉，同人血中的凝血酶具有相同作用，局部止血速度快。用于毛细血管、小血管及实质性脏器局部止血以及凝血机能障碍出血的局部止血。凝血酶仅可口服用于胃肠道出血或局部出血处涂布，严禁注射给药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果。凝血酶溶液应在临用时现配, 以生理盐水为溶媒；凝血酶的止血效果与其剂量、浓度成正相关。,（2）蛇毒“类凝血酶（血凝酶）”,蛇毒“类凝血酶”制剂是目前临床使用最多最广泛的止血药。蛇毒“类凝血酶”是已在近百种的蛇毒中发现存在的一类丝氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽键，对底物专一性较强，可在凝血过程中发挥重要作用，其结构和功能与人类凝血酶相似，故称“类凝血酶” ，也称蛇毒血凝酶。,蛇毒血凝酶与凝血酶的比较,可以全身应用和局部应用,*注：DIC =栓塞+出血,凝血酶只能局部应用，一旦入血将发生严重的凝血，导致DIC*,目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。,目前市售蛇毒“类凝血酶”产品组份及氨基酸测序结果,由上表可知，不同来源的蛇毒血凝酶具有不同的分子量组份，氨基酸测序也说明了这一点,蛇毒“类血凝酶”的药理作用,可促进血管破损处血小板聚集并释放一系列凝血因子和血小板因子3（PF3）。使凝血因子降解生成纤维蛋白单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。此类药在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用。不宜用于无纤维蛋白血症血液中缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在补充血小板、凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用。,蛇毒“类凝血酶”纯度,蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的复杂成份。因此，人被毒蛇咬伤后，能在咬伤部位迅速止血但继发多脏器出血及DIC现象，所以蛇毒血凝酶类止血药中“类凝血酶”纯度对临床使用安全性十分重要，分离和提纯工艺一直是瓶颈。第一代蛇毒血凝酶单肽链类止血药代表是临床广泛使用的立芷雪。其于90年代初进入我国，凝血酶纯度只在90%。,蛇毒“类凝血酶”纯度,随着生物制品提纯工艺的发展，特别是我国在此领域已具国际领先优势，纯度更高的蛇毒制剂被开发出来。目前新近上市的国家一类新药尖吻蝮蛇血凝酶，属于第二代双肽链蛇毒血凝酶类止血药，纯度达到了99%以上，组份单一，氨基酸测序清晰。以往蛇毒血凝酶临床不良反应报道大多为速发型过敏反应，偶见神经毒性反应，罕见过度凝血反应。文献表明尖吻蝮蛇血凝酶的IIII期临床研究中，近700人次使用未见一例过敏反应发生，或许这就是单一组份和多组份的差异。,（3）凝血酶原复合物,含凝血因子、及少量其他血浆蛋白，另含肝素及适量枸橼酸钠、氯化钠，由健康人混合血浆提取制成。 使用剂量随因子缺乏程度而异，一般1020iu/kg。 注意事项：本品专供静脉输注，滴注速度开始要缓慢，15min后稍加快滴注速度，一般每瓶200iu在3060min滴完。若发现DIC或血栓的临床症状和体征，立即终止使用，并用肝素拮抗。,（4）维生素K,维生素K1、K2为脂溶性，K3、K4为人工合成水溶性。维生素K作为羧化酶的辅酶参与凝血因子，用于梗阻性黄疸、慢性腹泻、早产儿及新生儿出血。临床主要用于维生素K缺乏症及低凝血原血症。在长期使用头孢菌素类药物引起的出血倾向中使用也有效 。,2、抗纤溶系统类药物,（1）氨甲苯酸(止血芳酸),通过抑制纤溶系统而起作用。主要用于纤维蛋白溶酶活性升高所致的出血，如妇产科出血，前列腺、肝、胰、肺等内脏手术后的出血。术中早期用药或术前用药，可减少手术中渗血，并减少输血量。 对慢性渗血效果较显著。,（2）氨甲环酸(止血环酸),氨甲环酸是目前广泛用于临床的抗纤溶酶药物。主要用于急慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的器官或腺体出血，如肺、肝、胰、肾上腺、甲状腺、前列腺等手术后出血及产后出血、前列腺肥大出血等（因这些脏器及尿内存有较大量纤溶酶原激活因子）,但对癌症出血、创伤出血及非纤维蛋白溶解引起的出血无效。该药能透过血脑屏障，可进入脑脊液，导致视力模糊、头痛、头晕、疲乏等中枢神经系统症状，有恶心、呕吐等反应，偶有药物过量致颅内血栓形成或出血的报道。,抗纤溶药物的作用机制决定 ,此类药物不可避免地会带来血栓栓塞的风险。抑肽酶就是这类药物，曾被美国食品药品管理局( FDA )批准用于围手术期出血，但因其严重不良反应而退市。根据世界卫生组织 (WHO )国际药物监测资料库掌握的对氨甲环酸疑似不良反应的报告，其中 56个涉及深静脉血栓和 (或 )肺栓塞、脑血栓和视网膜栓塞，22个报告涉及脑栓塞 (包括 9 例脑动脉栓塞 )。,3、作用于血管的止血药,（1）酚磺乙胺（止血敏）,该药通过促使血小板数目增加、增强其聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。同时，还可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通透性。静注1h作用达峰，作用维持46小时，但对于原有高凝状态的患者，存在安全隐患，静注有发生休克的报道。口服易吸收，也可肌注、静滴，适用于血小板减少性紫癜、鼻出血、眼底出血、颅内出血等。可与维生素K并用。,（2）卡洛磺酸钠,是卡巴克络(安络血)的磺酸钠盐，为肾上腺素的氧化衍生物，因其增强毛细血管对损伤的抵抗力，促进受损毛细血管端回缩而止血。它克服了卡巴克络溶解度小需水杨酸助溶的副作用，可肌注、静注、静滴给药，主要用于毛细血管通透性增加所致鼻出血、视网膜出血、慢性肺出血、咯血等。因同时具有肾上腺素的其它部分药理作用，心脑血管病者（高血压、冠心病、心梗、脑梗史）应慎用。,（3）垂体后叶素,垂体后叶素是一种缩血管作用较强的止血药，可直接作用于血管平滑肌，收缩毛细血管、小动脉、 小静脉，减少内脏血流量，促进血管破损处的血凝过程并形成凝块，从而起到止血作用。垂体后叶素在临床上主要用于治疗肺血管破裂所致的咯血、门静脉高压引起的消化道出血等急症，还可用于治疗产后出血，以及产后子宫复旧不全 、不完全流产等引起的出血。由于其具有较强的缩血管作用，慎用于高血压、 冠心病 、 肺心病及癫痫患者。,4、其他类止血药,（1）云南白药,本品主要成分是三七，可缩短凝血时间，有止血作用。适应用于治疗内外出血及血瘀肿痛。用于跌打损伤、瘀血肿痛、吐血、咯血、便血、痔血、崩漏下血、手术出血等。,（2）鱼精蛋白,具有强碱性基团，在体内可与强酸性的肝素结合，形成稳定的复合物。这种直接拮抗作用使肝素失去抗凝活性。本品尚具有轻度抗凝血酶原激酶作用，但临床一般不用于对抗非肝素所致抗凝作用。,主要止血药的适应症和注意事项,主要止血药的适应症和注意事项,常用止血药的药物相互作用,三. 围手术期止血药使用注意事项,1 必须要有用药指征,除凝血功能障碍外，以下几项为应用止血药的适应证:已知凝血因子缺乏,如血友病；有易出血病史，患者本人诉经常出现瘀斑，出血后凝血慢，或者术前检查凝血指标延长1倍以上；年老体虚,有手术病史或出血病史者，而无血栓性疾病史者；饮食长期不良,严重贫血,术前中西医调整不能恢复,甚至输血亦不能纠正出血者；大量出血，入院后大量输入不新鲜血者，经输入新鲜血仍见伤口渗血较多者；术中发现有明显的广泛性渗血、明确的凝血功能障碍可以应用止血药物；出血800mL以上，经补液使血液稀释者。,对处于高凝状态的患者,围手术期一般不需应用止血药；对于深静脉血栓、肺栓塞高发的手术，用药的思路应该考虑预防血栓形成；术前多有房颤，甚至有些有脑梗死、血栓的患者，止血药的应用当属禁忌。围手术期是否应用止血药物应根据患者体质，病情，凝血功能，手术大小、部位，术中具体情况而行个体化处理。,2 提倡术前、术中用,术后原则上不用,预防术间出血,使手术野更加清晰,避免血肿产生等,都应在术前用药。防止术后出血最关键的是术中彻底止血。对于术前凝血功能正常的患者，只要不是术中失血太多，其术后凝血功能应该没有太大变化，甚至有的患者由于手术的应激造成凝血因子的释放，会造成术后凝血机制更高。,围手术期患者活动少，大多卧床休息，本身就容易诱发下肢深静脉血栓形成，手术后患者卧床期间使用止血药物更加容易导致深静脉血栓形成，造成肺栓塞等。对于某些手术，如心脏病患者的手术，骨科手术，术后一般不需应用止血药，而要加用低