教学查房新PPT课件

教学查房,1,查房主题,高龄耳聪胃癌患者围手术期的护理营养不足患者围手术期的营养支持,2,查房目的,掌握高龄耳聪胃癌患者围手术期的护理掌握营养不足患者围手术期的营养支持方式,3,案例简介,4,主诉：上腹部疼痛一月门诊拟诊：胃窦部占位：癌？，幽门梗阻既往无“高血压”病史，否认肝炎，结核、伤寒等传染病史，无糖尿病病史；无外伤史，输血史，无药物、食物过敏史，大便正常，活动自如。,5,幽门梗阻,幽门梗阻指的是胃的幽门部位，由于溃疡或癌瘤等病变所致的食物和胃液通过障碍。幽门是消化道最狭窄的部位，正常直径约1.5cm，因此容易发生梗阻.幽门梗阻是胃、十二指肠溃疡的常见并发症之一，可发生在溃疡病的近期(即活动期)或晚期。其他可以形成幽门梗阻的疾病还有胃窦癌、胃粘膜脱垂及胃结核等。,6,病因,胃溃疡胃部炎症引起的水肿幽门括约肌痉挛胃部病变（肿瘤）先天因素,7,幽门梗阻临床表现,1.腹疼痛及饱胀感2.呕吐3.上腹膨隆4.蠕动波与震水者5.脱水征6.碱中毒7.其他,8,分型（二）,9,1.经口进食患者呕吐宿食（一般不含胆汁）；鼻饲者进食46小时后经胃管抽出食物或有反流现象； 2.腹胀、腹痛，呕吐后症状可缓解； 3.中上腹压痛并伴有振水声，听诊可闻及肠鸣音减弱或亢进； 4.胃型：有胃型且有自左向右的胃蠕动波增强者，多提示胃出口处阻塞；如只见到胃型而无蠕动波则提示为胃张力缺乏； 5. 胃肠钡餐检查时，钡剂在4小时后仍存留50，或6小时后仍未排空，均为本症之佐证，应注意器质性和功能性胃潴留的鉴别，前者胃蠕动增加，后者胃张力降低，胃蠕动减少； 6. 急性患者可致脱水和电解质代谢紊乱；慢性患者则可有营养不良和体重减轻，严重或长期呕吐者，因胃酸和钾离子的大量丢失，可引起碱中毒，并致手足抽搦；,胃潴留的鉴别：,10,辅助检查,胃内容物抽吸：是判断有无胃潴留的简单可靠方法。盐水负荷试验：抽尽胃液后，注入等渗盐水750ml，30分钟后再抽出胃内容物，若达400ml以上，为幽门梗阻。X线：上消化道钡餐造影，影响钡剂充盈。纤维胃镜检查,11,治疗方式,（一）非手术治疗禁食胃肠减压营养支持治疗，纠正水电解质紊乱,12,（二）手术治疗胃空肠吻合术：方法简单胃大部切除术（毕式为主）：最常用,13,体格检查： 体温：36.8 脉搏：84次/分 呼吸：18次/分 血压：13080mmHg 体重：45kg 身高：170cm BMI：15.5,14,辅助检查,03-01(入院前) 上腹部增强CT：胃窦部MT可能大、左肾囊肿 03-05（入院后） 放射科检查：右上肺陈旧性结核可能大 左下肺可疑结节 主动脉粥样硬化 上消化道造影：胃动力消失、胃下垂、胃内大量滞留液,15,辅助检查,03-05心肌酶谱：肌酸激酶 30.0U/L03-06血常规：红细胞计数 3.15*1012L 血红蛋白95 gL生化常规：总蛋白：53.6g/L 白蛋白：34.2g/LT3T4：三碘甲状腺原氨酸：0.61nmol/L 有力三碘甲状腺原氨酸：3.09pmol/l,16,入科后治疗与护理,一级护理禁食测BP bid护胃：奥美拉唑40mg化痰止咳：氨溴索活血化瘀：银杏达莫营养：复方氨基酸、脂肪乳、脂溶性维生素,17,入院后各项评分,03-05： 跌倒危险因素评分 2分 坠床危险因素评分2分 自理能力评分75分 VTE评分3分03-06：非计划拔管危险因素评分5分 VTE评分5分,18,护理诊断（术前）,2017-03-05 10:00P1 营养失调：与消化吸收不良、癌肿导致的消化增加，总蛋白：53.6g/L、白蛋34.2g/LBMI:15.5有关P2 知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,19,P1 营养失调：与消化吸收不良、癌肿导致的消化增加总蛋白：53.6g/L、白蛋34.2g/LBMI:15.5有关有关。护理目标：患者住院期间营养状况得到改善。护理措施：1. 禁食期间，遵医嘱静脉滴注氨基酸、脂肪乳等等，增进营养。2.定期抽血复查血常规、生化常规、电解质等。3.适时评估患者体重，评价患者的营养状况,20,P2知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,护理目标：患者术前三天内掌握手术配合的相关知识，并能正确演示。护理措施：1、指导患者注意口腔卫生，早晚刷牙漱口，保持口腔清洁。注意保暖，防止受凉感冒。2、指导患者正确有效的进行呼吸功能综合训练，如：1）腹式深呼吸、咳嗽：每日4次，每次15-20分钟；2）吹气球：每日6次，每次10-15分钟；3）平地行走。3、术前1 d指导患者洗澡，更换手术衣。4、术前晚清洁灌肠，术前晚指导患者进食纯牛奶。5、指导患者术前练习在床上大小便，做好血型和交叉配血试验。,评价 03-08 16:00 患者及家属能说术前相关准备工作,21,术后基本资料,2017-03-09患者在全麻下行“远端胃大部切除术”，12：30返回病房。术后予一级护理，禁食，胃肠减压，吸氧，心电监护。术后管道有：（1）胃管，置入55cm，引流出暗红色液体；（2）十二指肠管，置入90cm，末端夹闭在位；（3)，外腹部引流管外露22cm，引流出暗红色液体；（4）尿管，在位畅，引流出淡黄澄清尿液。补液以抗炎、营养、护胃止咳平喘等药物应用。术中出血100ml，输血700ml,血浆150ml。术后评分：跌倒：3分；坠床：2分；压疮：13分；疼痛：2分；自理能力：10分；非计划拔管：9分；：深静脉血栓12分,22,P3：清理呼吸道低效：与手术创伤、咳嗽无力、痰液粘稠等有关。P4 ：营养失调（术后）：与术后禁食、胃肠减压有关P5：舒适的改变：与患者疼痛、放置引流管等有关P6：有皮肤完整性受损的危险：与患者术后躯体活动受限、Branden皮肤13分有关P7：潜在并发症：出血、十二指肠残端破裂、倾倒综合征、吻合口瘘、消化道梗阻,2017-03-09 14：00,术后护理诊断,23,P3 清理呼吸道低效：与手术创伤、咳嗽无力、痰液粘稠等有关。,护理目标：患者术后能得到及时、有效的排痰措 施 ，保持呼吸道通畅。护理措施：1术后麻醉未完全清醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后可逐渐取半卧位，保持呼吸道通畅。2氧气4-5升/分吸入，观察用氧效果。3每1-2小时鼓励并协助病人深呼吸及有效咳嗽，观察患者呼吸频率、节律，听诊双肺呼吸音，注意有无气促、发绀等缺氧征象,监测血氧饱和度，定期监测动脉血气分析，监测全胸片检查情况.4观察痰液的颜色、粘稠度、量和气味。5协助患者翻身拍背，鼓励病人咳嗽咳痰，遵医嘱给予抗炎、止咳化痰及解除气管痉挛药物应用，痰液粘稠时给予雾化吸入，以利于痰液咳出。评价03-10 08:00患者能自行咳出痰液,24,P4营养失调（术后）：与术后禁食、胃肠减压有关护理目标：患者住院期间能得到基本的机体需求护理措施：,1、术后禁食禁饮，待肛门排气后胃肠蠕动后，给予少量温开水，逐步过渡到流食到普食2、定期监测体重变化；3、遵医嘱予肠内外营养支持，给予促消化药物；能全力滴注期间要控制滴速，定期冲管，观察患者有无腹痛腹胀腹泻等现象。,25,P5 舒适的改变：与患者疼痛、放置引流管等有关,护理目标：患者住院期间疼痛减轻，能获得充分的休息。护理措施：1.评估患者疼痛的程度。2.术后待血压平稳后安置患者半卧位。3.术后遵医嘱予止疼药物应用。4.当深呼吸及咳嗽时用手按压伤口。5.减少环境内不必要的刺激。6.指导患者分散注意力，缓解疼痛。如：听音乐7.经常与患者交谈，鼓励病人说出感到不适的事情，充分表达自己的个人感受，减轻焦虑、恐惧等情绪。8.指导协助患者适当活动。评价 03-12 10:00患者住院期间未有明显疼痛,26,P6 有皮肤完整性受损的危险：与患者术后躯体活动受限、Branden皮肤13分有关,护理目标：患者住院期间皮肤完好无破损护理措施： 1、给予取低半、坡卧位。定时变换体位，防止局部受压过久。 2 、保持衣裤、褥垫柔软、清洁、干燥、平整。 3、定时翻身按摩，避免拖拉病人，鼓励病人早期下床活动 4、指导病人及家属正确使用便器，海绵等用具。,评价 03-20 10:00 患者住院期间皮肤完好无破损,27,P7 潜在并发症：出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗阻,护理目标：患者住院期间病情得到严密的监测，不发生因护理不当而引起的并发症护理措施：1、监测电解质变化，及时调整电解质补充量。2、予心电监护，密切观察T、P、R、BP、心率、心律的变化，出现异常及时汇报处理。3、倾听病人主诉，观察患者神志、尿量等变化，密切观察引流液的色、质、量并及时准确记录。4、密切观察切口敷料的渗血、渗液情况及切口愈合情况。5、根据医嘱合理安排补液的顺序，控制滴速，避免加重心肺负担。评价 03-20 10:00 患者住院期间未发生并发症,28,P7 潜在并发症：出血、十二指肠残端破裂、倾倒综合征、吻合口瘘、消化道梗阻,6、指导患者行深呼吸、有效咳嗽、排痰，吹气球、平地行走等。7、鼓励并协助患者术后早期床上活动，如翻身，活动四肢，坐起等，特别注意患侧上肢及肩关节的活动。8、向患者及家属讲解各引流管的重要性，不允许自行拔除引流管，翻身时注意妥善固定各引流管，避免扭曲、折叠、滑脱等。9、留置胃管及十二指肠管期间，清洁鼻腔、保护鼻腔粘膜完整；向患者讲解禁食、禁饮的重要性，协助患者早晚刷牙。每日更换负压袋，保持有效的负压状态。10、尿管留置期间每日2次清洁尿道口，更换尿袋袋时，注意无菌操作。11、密切观察患者有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降等，腹部引流管内如引流液持续2小时都超过4ml（kg.h)呈鲜红色时，应立即汇报医师及时处理。12、遵医嘱应用抗凝剂的应用，避免久站久坐，避免在患侧下肢进行输液等操作。,29,肠内外营养支持,营养支持的重要意义胃肠外营养（PN，PARENTERAL NUTIRTION）胃肠内营养（EN，ENTERAL NUTRITION ）,30,营养支持的重要意义,负平衡会导致重症患者死亡率增加多脏器衰竭发生率增高上机病人脱机困难干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降营养过剩加重循环及呼吸系统负担脂肪沉积、脂肪肝增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量，加重肝、肾负担,31,全胃肠外营养,32,全胃肠外营养要素,常规营养物质葡萄糖 nonprotein calories, NPC 非蛋白热卡脂肪蛋白质 含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，其它营养成份1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种14种3.维生素：水溶性9种 脂溶性4种,33,微营养素,水乐维他,格利福斯,安达美,维他利匹特,34,肠外营养适应症,肠道功能 症状：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛肠内营养失败表现： 胃潴留（200ml） 吸入肺炎,35,能源制剂 碳水化合物制剂：葡萄糖 - 提供4.1kcal/g - 浓度范围2.5-70% - Ph 3.5-6.5 - 10%用于CPN 高渗糖的危害：细胞内失水，渗透性利尿，高渗昏迷,肠外营养制剂,36,组成：葡萄糖 氨基酸 脂肪乳 电解质 微量元素 维生素 优点：渗透压降低 减少线路操作,三合一(全合一)制剂,37,ex.卡文（Kabiven),每1000ml的配方如下：能量720kcal（碳水化合物37%，脂肪45%，蛋白质18%）非蛋白热卡为590kcal，氮3.8g卡文的非蛋白热氮比为5903.81551,38,全合一优点,所有成分无菌混合自动混合仪输液时的操作减少管道和泵的费用