喉癌的护理查房

喉癌术后护理查房,覃慧娟 2016-6-28,喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，据北美及欧洲流行病学研究显示其发病率为7.016.2/10万人。我国部分省市的发病率约为1.53.4/10万人。喉癌男性较女性多见，约为710:1，以4060岁最多。后部恶性肿瘤中96%98%为鳞状细胞癌，其他如腺癌，基底细胞癌，低分化癌，淋巴肉瘤和恶性淋巴瘤等较少见。,【病因】喉癌的病因至今仍不十分明了，与以下因素有关，常为多种致癌因素协同作用的结果。,吸烟 饮酒病毒感染环境因素 放射线性激素微量元素缺乏,吸烟,统计约95%的喉癌患者有长期吸烟史，而且开始吸烟年龄越早、持续时间越长、数量越大、吸粗制烟越多、吸入程度越深和不戒烟者的发病率越高。,饮酒,临床观察和流行病学调查结果均显示慢性酒精摄入与喉癌发生有一定相关性。饮酒患喉癌的危险度是非饮酒者的1.54.4倍。而且吸烟和饮酒在致癌的协同作用已被一些学者所证实。,病毒感染,成年型喉头状瘤是由人乳头状瘤病毒（HPV）引起的病毒源性肿瘤，目前认为是癌前病变。,环境因素,多种环境因素可能与喉癌发生有关，其中包括各种有机化合物、化学烟雾、生产性粉尘和废气和烷基化物等。目前石棉和芥子气的致癌作用基本肯定。,放射线,长期接触镭、铀、氡等放射性同位素可引起恶性肿瘤。,性激素,喉癌的发病率男性明显高于女性。研究表明喉癌患者体内雄激素水平相对较高，而雌激素则降低。,微量元素缺乏,体内某些微量元素，如Zn、Se等缺乏可引起酶的结构和功能发生改变，影响细胞的分裂和增殖，导致基因突变。,【病理】,原发性喉恶性肿瘤中鳞状细胞癌约占98%。喉鳞癌早期病变仅局限于上皮层，基底膜完整。癌突破上皮基底膜可在固有层内形成侵润癌巢。喉癌可发生于后内所有区域，但以声门区癌最为多见，约占60%；声门上区癌次之，约占30%；声门下区癌极为少见。,喉癌的大体形态可分为：,溃疡侵润型菜花型结节型或包块型混合型 兼有溃疡和菜花型的外观，表面凹凸不平，常有较深的溃疡。,喉癌的扩散转移其途径有：,直接扩散淋巴转移血行转移,【临床表现】,声门上癌（包括边缘区） 大多原发于会厌喉面根部。早期症状不明显。出现颈淋巴结转移才引起警觉。咽喉痛、声嘶、呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血或咳血等常为声门上癌的晚期症状。声门癌 早期症状为声音改变。初起为发音易倦或声嘶，随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重，可出现发声粗哑，直至失声。晚期可出现发射性耳痛、呼吸困难、咽下困难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状。最后，可因大出血，吸入性肺炎或恶病质而死亡。声门下癌 声门下型喉癌少见，当肿瘤发展到相当程度时，可出现刺激性咳嗽，、声嘶、咯血和呼吸困难等。跨声门癌 是指原发于喉室的的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上区及声门区。早期症状不明显，当出现声嘶时，常已先有声带固定而喉镜检查仍未能窥见肿瘤。,【检查】,应用间接喉镜、硬管喉镜、直接喉镜或纤维喉镜等仔细检查喉的各个部分，特别注意会厌后面、前联合、喉室及声门下区等比较隐蔽部位。可见喉部有菜花状结节样或溃疡性新生物。仔细触摸有无淋巴结肿大，喉体是否增大，颈前软组织和甲状腺有无肿块。,【治疗】,喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗以及免疫治疗等。目前多主张以手术为主的综合治疗。最早多行喉全切除术，随着喉外科发展，喉部分切除术逐渐被应用。下面结合喉癌病例向大家汇报一下喉癌的护理：,84床，黄福星，男，63岁，因“反复咽部异物感伴声嘶1月余”入院 ，经喉镜见右侧声带中后段大小约3*3mm肿物隆起，慢性充血，呈菜花样，实验室检查无异常,于2016-05-31在全麻下行支撑喉镜喉部肿物活检术，活检术后给予抗炎、止血、消肿，营养支持等治疗，术后喉部轻度水肿，咽部微痛。2016-6-5病理结果回报：喉部中分化鳞癌。与患者及家属做好沟通，科室讨论具体手术方案，于2016-6-9“全麻下行喉全切除术+颈部气管造口再造术+颈段气管食管瘘修补术+颈部淋巴结清扫术+带蒂肌皮瓣移植术”，术中右颈部留置负压吸管，留置胃管及尿管。术后予心电监护，密切观察生命体征及术口出血情况，予左氧抗感染，氨甲环酸止血等治疗。患者食管瘘修补，饮食依靠鼻饲饮食，已交代患者及家属禁经口进食。,P1焦虑：与担心疾病预后有关。,1.热情接待病人，向其详细介绍环境，主管医师及管床护士，消除其陌生感。2.鼓励病人表达自己的感受，给予同情、安慰与疏导。3.解答病人的疑问，消除其疑虑。4.指导其家属、朋友给予鼓励、关心和支持。5.提供安静、舒适环境，避免与其他具有焦虑情绪的病人及家属接触。6.向患者讲解疾病相关知识，讲解疾病相关治疗方法，给予保护性医疗措施。,P2术前知识缺乏。,I2 向患者解释麻醉及手术方式。指导患者禁烟、禁酒，避免着凉、感冒。指导患者学会使用床头呼叫器，备好纸、笔及写字板，及掌握几个简单的手势以表达意愿。指导患者保持口腔清洁。指导术前晚早点休息，保证充足睡眠，术晨禁食，排空大小便，为手术创造良好的条件。,P3术后识缺乏,I9出院前两天向病人及家属讲解并示范有关套管的清洗，消毒等护理方面的知识。指导患者建立良好的卫生生活习惯，忌烟及辛辣食品。指导患者防止异物进入气管造瘘口。预防外源性感染，禁止游泳。向其介绍术后放疗注意事项。指导食管发音训练，指导患者进行食管发音训练，原理是将咽下的空气由食管冲出，以环咽肌作为声带，经咽部和口腔调节，发出有效的声音。鼓励患者循序渐进学习此方法。,P4疼痛 与手术引起局部组织机械性损伤有关,1.进温凉的流质饮食，避免剧烈咳嗽。2嘱患者轻吐出口腔分泌物，切勿咽下，手术当日避免刷牙漱口。3全麻清醒后给予舒适的体位（如半卧位）头稍向前倾，以减轻颈部伤口的张力而减轻疼痛。教会患者起床，活动时保护头部的方法。,P5清理呼吸道无效,1. 观察患者呼吸是否平稳，套管是否通畅及痰液的性状。保持气管套管通畅，随时吸净气管内的分泌物。2.观察有无并发症如颈部、胸部皮下气肿，伤口出血、肺部感染等。3.用负压吸引的方法将气管内分泌物及时吸干净，两次吸痰间隙给予氧气吸入。每天给病人拍背2次，以利痰液稀释，便于排出。4.遵医嘱给予雾化吸入，气管滴药。5.对无效吸痰者，指导其有效咳嗽训练，方法是让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后可深吸气，保持张口，用力进行两次短促的咳嗽，将痰从深部咳出。6.保持室内适宜的温度（22左右）和湿度（75%以上）。室内可用湿化器。气管套管应及时清洗消毒，气管切开套管口遮盖湿纱布，以阻挡尘埃和湿化空气，操作时一定要坚持无菌操作原则。7.经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固，套管有无脱出。8.限制头部、颈部过度伸展，以免套管脱出。,P6舒适的改变：与手术伤口疼痛及放置气管导管有关。,I4病人在全麻完全清醒6小时后，取半坐卧位，头稍向前倾，以降低肌张力而减轻疼痛。必要时用沙袋、小枕固定病人头颈部，减少头部转动而致的伤口疼痛。在病人体力可支持的情况下，可给病人读书、读报，分散其对疼痛的注意力。保持呼吸道通畅，吸痰时动作要轻柔，避免引起剧烈咳嗽而致的伤口疼痛。遵医嘱使用止痛药物并观察其疗效。,P7语言沟通障碍：与喉部手术有关。,1.术前向病人解释喉部手术后不能发音的现状，使病人有充分的思想准备和接受现实的心态。教会病人表达各种需求的手势，认真，耐心观察病人的每个举动，领会其要表达的意思。2.为病人准备磁板或纸和笔，进行笔谈，让其把想办的事和要求写出来，尽可能满足所需。3.教会病人正确使用床头呼叫器，并放在伸手可及处，及时应答红灯。4.告知病人失去语言功能是暂时的，行部分喉切除者仍能发声，全喉切除者也有方法训练发音。每日坚持发音训练，从单子，单句到语句，增强回复用语言交流的信心。,发音训练,1.人工喉 有机械人工喉和电子喉两类，是利用人造的发音装置代替声带振动而发音，再经鼻，咽，口，舌，齿，唇加工形成语言。2.食管发音 通过储存在食管里的空气，往上冲击食管口周围肌肉使之振动发音，再经鼻，咽，口，舌，齿，唇加工而形成。这是最方便和经济的发音方法。约有1/3的无喉者能用此方法发音。,P8营养不足与低于机体需要量有关,I6向患者及家属讲解饮食调理的重要性。制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。与家属、病人一起商量确定病人的营养需要，配置高热里、高蛋白、高维生素易消化饮食。指导病人及家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。术后一周鼻饲流质，如鱼汤、牛奶、粥汤、果汁等，每次200300ml，每2小时1次。10天后带管训练经口进食，先试吃粘性成团食物，如蛋糕、馒头等，逐步过度到软食，待进食、饮水不呛咳，即可拔除胃管，经口进食。记录进食量及出入量。遵医嘱静脉补充能量。,P9 自理缺陷与喉切除术后短期需经鼻饲管食有关及手术创伤有关,1. 鼻饲管应牢固固定，防止脱出最为关键。一旦脱出，再 重新插管时可能损伤伤口，引起伤口出血，感染。 鼻饲管末端夹紧，用无菌纱布包裹，以防污染致消化道感染。并保持鼻饲管通畅，防止堵塞。2.根据手术方式决定胃管留置时间，水平上半喉切除术后鼻饲胃管留置一周，垂直半喉切除术后鼻饲胃管留置2周，全喉切除术后一般留置1012天。在拔管前均要进行饮水实验，在证实无呛咳，无咽漏的情况下才能拔管。3.耐心讲解术后活动重要性，讲述气管套管，胃管活动如何保护不让其滑脱的方法。4.病人卧床期间协助其进食，洗漱，大小便及个人卫生。协助病人定时翻身按摩受压部位，指导或帮助病人进行肢体的主动或被动锻炼。,P10有感染的危险：与手术切口有关。,I8保持伤口周围及气管套管周围清洁，利用负压吸引的方法将口中及气管内分泌物吸净，防止污染伤口。注意伤口有无出血、感染及体温变化。避免伤口污染，术后10天不更换胃管，保持胃管通畅，勿作吞咽动作。严格无菌操作，气管切开处换药及每天消毒内套管4次，做好口腔护理。保持室内空气新鲜，每天上下午各一次开窗，通风2030分钟。每日紫外线消毒1h，严格执行探视制度。保证足够的营养供给，遵医嘱静脉补充能量及给予抗炎药并观察其效果。协助病人早期下床活动，减少并发症。对病人进行健康教育，讲解有关预防污染的知识，如保持伤口清洁、干燥、避免淋浴等。,P11有导管脱落的危险 留置气管套管，颈部引流管，胃管及尿管,1.向病人及家属说明各种管道的目的和重要性，告知病人保护导管的方法，防止意外拉出管路。各种管路一旦不慎脱出，立即汇报医生，协助采取必要的措施。2.引流管长短适宜并妥善固定，协助患者取舒适体位，翻身移动病人时注意将引流管松开。观