营养支持病人的护理ppt课件

营养支持病人的护理,是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。,营养评价指标,1、病史2、人体测量指标3、实验室检测指标,营养评价指标 病史,处于慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等应激状态的病人常较长时间不能正常饮食或消耗、丢失增加。,营养评价指标 人体测量指标,体重：是评价营养状况的一项重要指标。短期内出现的体重变化，可受水钠潴留或脱水因素的影响，故应根据病前3 6个月的体重变化加以判断。当实际体重仅为理想体重的90%以下时，即可视为体重显著下降。体质指数（ BMI ）： BMI=体重（kg）/身高（m）2，理想值介于18.524，18.5为消瘦，24为超重。三头肌皮褶厚度臂肌围,营养评价指标 实验室检测指标,肌酐身高指数血浆蛋白质：清蛋白正常35（g/L），轻度营养不良28-34 （g/L），中度营养不良21-27（g/L），重度营养不良21 （g/L）。氮平衡：用于初步评判体内蛋白质合成与分解代谢状况。当氮的摄入量大于排出量时为正氮平衡，反之为负氮平衡。氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量（g/d） -24小时排出氮量（g/d） 。 24小时排出氮量（g/d）= 24小时尿中尿素氮（g/d）+4g，其中2g为从粪和汗液中排泌的氮，另2g为尿中的其他含氮物质。免疫指标,营养不良的类型和临床表现,消瘦型营养不良为能量缺乏型，以人体测量指标值下降为主，临床表现为消瘦。低蛋白型营养不良为蛋白质缺乏型，主要表现为血浆蛋白质水平降低和或组织水肿，故又称水肿型；体重下降不明显。混合型营养不良又称蛋白质能量缺乏型营养不良，同时兼有上述两种类型的临床特征。,营养支持的基本指征,当病人出现下列情况之一时，应提供营养支持：近期体重下降大于正常体重的10%；血浆清蛋白小于30g/L；连续7天以上不能正常进食；已明确为营养不良；具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。,营养支持,方法二,肠外营养,肠内营养（enteral nutrition，EN）,指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。“只要有胃肠道功能，就利用它”已成共识。,肠 内 营 养,肠内营养适应证,有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。 吞咽和咀嚼困难； 意识障碍或昏迷致无进食能力；,肠内营养适应证,消化道疾病稳定期，如消化道瘘 、 短肠综合征、炎症性肠病和胰腺炎等； 高分解代谢状态，如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤病人。 慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等。,肠内营养禁忌证,肠内营养给予途径,经鼻胃管或胄造瘘：适用于胃肠功能良好的病人。1）鼻胃管多用于仅需短期肠内营养支持者；2）胃造瘘适用于需较长时期肠内营养支持的病人。经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃肠功能不良、误吸危险性较大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者。,肠内营养输注方法,分次给予：适用于喂养管尖端位于胃内及胃肠功能良好者。又分为分次推注和分次输注，每次量约为100300ml。分次推注时，每次入量 在1020min完成；分次输注时，每次入量在23小时完成，每次间隔23小时。连续输注：适用于胃肠功能和耐受性较差、导管尖端位于十二指肠或空肠内的病人。,病情观察,1、观察腹部体征、肠鸣音。注意有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状，及时调整营养液的品种、量及输入速度。2、观察病人生命体征，正确记录24小时出入量。观察患者有无口渴、皮肤粘膜弹性及尿量的变化。3、了解病人体重，定期检查肝、肾功能及血浆蛋白的变化，并观测患者血糖。,护理-避免粘膜和皮肤的损伤,长期留置鼻胃管或鼻肠管者，可因鼻咽部黏膜长时间受压而产生溃疡。应每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起润滑作用；口腔护理每日两次；对胃、空肠造瘘者，应保持造瘘口周围皮肤干燥、清洁。,护理-喂养管,喂养管堵塞原因：营养液未调匀；药丸未经研碎即注入喂养管；添加药物与营养液不相容，形成凝结块；营养液较黏稠、流速缓慢，粘附于管壁；管径太细。,护理-喂养管,预防喂养管堵塞的措施：输注营养液前、后及连续管饲过程中每间隔4小时及特殊用药前后，都应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管，避免因加入营养液后与之不相容而凝结成块粘附于管壁或堵塞管腔。,护理-维持病人正常的排便形态,约5%30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。,维持病人正常的排便形态 控制营养液浓度,从低浓度开始滴注营养液，再根据病人胃肠道适应程度逐步递增，以避免营养液浓度和渗透压过高引起的胃肠道不适、肠痉挛、腹胀和腹泻。,维持病人正常的排便形态 控制注量和速度,营养液宜从少量开始，250500ml/d，在57天内逐渐达到全量。交错递增量和浓度将更有利于病人对肠内营养的耐受。输注速度以20ml/h起，视适应程度逐步加速并维持滴速为100120ml/h。,维持病人正常的排便形态 保持营养液的适 宜滴注温度,营养液的滴注温度以接近正常体温为宜，过烫可能灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛、腹痛或腹泻。可在输注管近端自管外加热营养液，但需防止烫伤病人。,维持病人正常的排便形态 用药护理,某些药物，如含镁的抗酸剂、电解质等可致肠痉挛和渗透性腹泻，须经稀释后再经喂养管注入。对严重低蛋白血症者，遵医嘱先输注人体清蛋白或血浆，以提高血浆胶体渗透压。,维持病人正常的排便形态 避免营养液污染、变质,营养液应现配现用；保持调配容器的清洁、无菌；悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于68小时，若营养液含有牛奶及易腐败成分时，放置时间应更短；每天更换输液皮条、袋或瓶。,护理-预防吸入性肺炎,与肠内营养相关的感染性并发症主要是误吸导致的吸入性肺炎和因空肠造瘘管滑入游离腹腔及营养液流入而导致的急性腹膜炎；其次为肠道感染。,吸入性肺炎,是一种潜在致命性的并发症。多见于经鼻胃管喂养者。胃排空迟缓喂养管移位体位不当，营养液反流咳嗽和呕吐反射受损精神障碍应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂,预防误吸护理,(1)妥善固定喂养管，保持喂养管在位。经鼻胃管喂养时，应将喂养管妥善固定于面颊部，以避免鼻胃管移位至食管而导致误吸。作胃或空肠造瘘时，应用缝线将之固定于腹壁；在喂养管进入鼻腔或腹壁处做好标记，每4小时检查一次，以识别喂养管有无移位。告知病人卧床、翻身时应避免折叠、压迫或拉脱喂养管。(2)取合适的体位：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，将患者头部抬高30度，灌完后lh，才可放平，防止反流而误吸。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。,预防误吸护理,(3)及时估计胃内残留量：在每次输注肠内营养液前及期间（每间隔4小时）抽吸并估计胃内残留量，若残留量每次大于100150ml，应延迟或暂停输注。 (4)加强观察：若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有喂养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。,肠外营养（parenteralnutrition，PN）,是指通过静脉途径提供人体所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时称为全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion，TPN）。,肠 外 营 养,肠外营养的适应证,营养不良；胃肠道功能障碍；因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食；高分解代谢状态，如严重感染、烧伤、创伤或大手术前后；抗肿瘤治疗期间不能正常饮食者。,肠外营养的禁忌证,肠外营养液的输注途径,包括周围静脉和中心静脉途径，其选择视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（小于2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。,输注方式,全营养混合液（TNA）：即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入聚合材料制成的输液袋后在输注。单瓶：在不具备以TNA方式输注条件时，采用单瓶输注方式。,静脉置管后输液期间的并发症 导管移位,临床表现为输液不畅或病人感觉颈、胸部酸胀不适，X线透视可明确导管位置。导管移位所致液体渗漏可使局部组织肿胀；若位于颈部，可压迫气管，导致呼吸困难，甚至并发感染等。因此静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管，输液前必须抽到回血。一旦发生导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。,静脉置管后输液期间的并发症 感染,长期深静脉置管和禁食、TPN，易引起导管性和肠源性感染，须加强观察和预防。,导管护理,清洁、消毒静脉穿刺部位、加强局部护理，用3M透明胶布贴封导管穿刺处，胶布表面应标明更换日期并一周两次更换。观察穿刺部位有无红、肿、痛、热等感染征象。,导管护理,若病人发生不明原因的发热、寒战、反应淡漠或烦躁不安，应疑为导管性感染。一旦发生上述现象，应及时通知医生，协助拔除导管并作微生物培养和药物敏感试验。避免经导管抽血。输液结束用封管液封管，以防导管内血栓形成和保持导管通畅。,营养液的配置和管理,营养液应在层流环境、按无菌操作技术配置。TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。TNA液应在配置后24小时内输完。TNA液配制后若暂时不输注，应以4保存于冰箱内；但为避免输注液体时过冷而致病人不舒适，须在输注前0.51小时取出、置室温下复温后再输。,尽早经口饮食或肠内营养,TPN病人可因长期禁食，胃肠道黏膜缺乏食物刺激和代谢的能量而致肠黏膜结构和屏障功能受损、通透性增加，导致肠内细菌和内毒素易位，并发肠源性的全身性感染。故当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励病人经口进食。,静脉置管后输液期间的并发症 糖代谢紊乱,当单位时间内输入的葡萄糖量超过人体代谢能力和胰岛素相对不足时，病人可出现高血糖，甚至非酮性高渗性高血糖性昏迷。表现为:血糖异常升高，严重者可出现渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、神志改变，甚至昏迷。应立即报告医生协助处理：1）停输葡萄糖溶液或含有大量糖的营养液；2）输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖逐渐下降；3)但应注意避免因血浆渗透压下降过快所致的急性脑水肿。,静脉置管后输液期间的并发症 糖代谢紊乱,可因突然停输高渗葡萄糖溶液而出现反应性低血糖。表现为:脉搏加速、面色苍白、四肢湿冷和低血糖性休克。应立即协助医生处理：推注或输注葡萄糖溶液。故肠外营养支持时，应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(kg.min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先测血糖值再根据结果予以相应处理。,静脉置管后输液期间的并发症 脂肪代谢紊乱,脂肪乳剂输入速度过快或总量过多并超过人体代谢能力时，病人可发生高血脂症或脂肪超载综合征。脂肪超载综合征表现为:发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等。一旦发现类似症状，应立即停输脂肪乳剂。对长期应用脂肪乳剂的病人应定期作脂肪廓清