胰岛素促泌剂,如何选择

XXX 教授XXXXXX医院,胰岛素促泌剂,如何选择？,SACN.GLI.17.04.1687,故事线主要分两个部分,中国T2DM患者血糖谱特点：中国2型糖尿病血糖谱与欧美趋近 以空腹血糖升高为主发病率、饮食结构与西方趋同中国糖尿病已经转变为以空腹高血糖为主胰岛素促泌剂的选择策略胰岛素促泌剂是指南及临床中广泛使用的口服降糖药根据患者血糖谱，空腹血糖升高为主或者空腹餐后均高，宜选择中长效磺脲类；餐后血糖升高为主，宜选择短效格列奈类；根据患者方便性需要；三代磺脲格列美脲一天一次，依从性更好 格列奈类以降低餐后血糖为主；根据患者经济情况；三代磺脲格列美脲较格列奈类具有更好的药物经济学优势结论：格列美脲是2型糖尿病患者的优选促泌剂,3,目 录,胰岛素促泌剂的选择策略,我们常常听说,中国T2DM 患者以谷物饮食为主, 餐后血糖的升高更显著,REALLY?,中国2型糖尿病患病率持续增加，与欧美国家趋近,IDF. IDF Diabetes Atlas 6thedition update 2014/diabetesatlas/,糖尿病患病率（%）,各国糖尿病患病率比较（IDF 2014）,随着中国的城镇化进程，中国居民正处于饮食与生活方式向西方化转型的阶段,Frank B Hu. 中国肥胖与2型糖尿病的发病趋势及其政策的影响. 中华内科杂志 2014,53(1):5-8Ma RC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Sep 10Li MZ, et al. Int J Endocrinol 2013,2013:753150,饮食 和 生活方式改变,城镇化,久坐的习惯,不健康饮食,营养过剩,饮食中谷类、淀粉比例明显下降，与西方逐步趋同,一项生态学分析，共纳入96个国家，使用聚类分析得出全球食物消费的饮食模式后，进行逐步多重回归分析以确定与世界糖尿病患病率相关的预测因子，评估各国饮食模式差异,淀粉,谷类,谷类,谷类,Adapted from Xu Y, et al. JAMA 2013,310(9):948-959.Qiao Q, et al. Diabetologia 2000,43(12):1470-1475.,2010年,DECODA研究（亚洲）,中国流行病学研究,2000年前,最新的流调研究显示，中国糖尿病已经转变为以空腹高血糖为主,一项横截面调查研究，共纳入98,658 例中国成人，以调查中国成人的糖尿病患病情况和血糖控制情况,在新诊断T2DM患者中，随着HbA1c的升高，空腹血糖的贡献率越来越显著,Kang X et al. Diabetes Technol Ther. 2015 Jul;17(7):445-8.,纳入59例新诊断且未用药T2DM 患者，使用CGM监测72小时血糖，以86例正常糖耐量CGM 数据作为基线基准,小 结,中国人群2型糖尿病与西方趋同,-发病率趋同-饮食模式趋同饮食中谷物、淀粉比例明显下降-血糖谱特征趋同均为以空腹血糖升高为主-随着HbA1c的升高，空腹血糖贡献率越来越显著,11,目 录,胰岛素促泌剂的选择策略,中国指南推荐：胰岛素促泌剂作为T2DM患者口服药治疗一线选择之一,中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2012中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南 2013,胰岛素促泌剂是中国2型糖尿病患者实际临床中最常用的口服降糖药,2015年，一项针对中国103家医院9872例T2DM患者中进行的多中心、横断面研究（DiaSTAGE研究）显示了目前的中国T2DM患者口服降糖药使用状态,Ji L, et al. J Diabetes. 2015 Mar;7(2):166-73.,临床工作中如何 选择 不同的胰岛素促泌剂？,选择不同胰岛素促泌剂时考虑的关键因素,促泌剂共识推荐：磺脲类适用于FPG升高为主或FPG/PPG均高、格列奈适合PPG升高为主的患者,中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2012,中长效促泌剂：中长效磺脲类促泌剂半衰期长，作用较持久，明显降低2型糖尿病患者空腹和餐后血糖以空腹血糖(FPG)升高为主或空腹血糖和餐后血糖均升高者，宜选择依从性好、低血糖发生风险低的中长效磺脲类促泌剂,格列奈类促泌剂：其最大特点是改善早相分泌，起效快、作用时间短，以降低餐后血糖为主以餐后血糖(PPG)升高为主者，宜选择格列奈类促泌剂,三代磺脲类药物陆续上市,1955年，第一个磺脲类降糖药甲苯磺丁脲在美国被应用于临床1995年，第三代磺脲类降糖药格列美脲在美国上市,三代磺脲类药物上市时间,17,Feldman JM. Pharmacotherapy 1985, 5(2):43-62.Ahmed AM, et al. Saudi Med J 200,23(4):373-378. ThulePM, et al. Curr Diab Rep 2014, 14(4):473.,三代磺脲类药物分子结构的不断优化,* 磺酰脲基团：磺脲类药物的基本结构,# 苯甲酰胺基团：仅存在于格列美脲，格列本脲,18,Mehanna A. Future Med Chem 2013, 5(4):411-430.,#,第三代磺脲格列美脲-独特的促泌、增敏双重作用机制,格列美脲在降低空腹血糖的基础上同时显著降低餐后血糖 强效全面降糖,郭晓蕙,等.中华内分泌代谢杂志.2012;28(12):979-983,血糖(mmol/L),HbA1c (%),治疗16周后HbA1c的变化,治疗16周后血糖的变化,P0.01,P0.01,5.6mmol/L,2.9mmol/L,2.5%,一项多中心、开放、前瞻性研究，纳入391例新诊断或既往用药不规则的T2D患者，其中195例为新诊断患者，接受格列美脲1mg/d治疗，可调整剂量最大至4mg/d。治疗8周后最大剂量仍不能控制血糖则加入二甲双胍5直至第16周，随后观察2周。亚组分析的人群为病程小于6个月且未服用过任何抗糖尿病药物的2型糖尿病患者，共209例，对其中195例进入全分析集（主要疗效分析）；亚组分析结果显示：格列美脲全面降低新诊断T2D患者的FPG、PPG和HbA1c水平,195例新诊断患者亚组分析,选择不同胰岛素促泌剂时考虑的关键因素,磺脲类药物历史悠久，久经考验,杨文英. 磺脲类药物应用专家共识. 中华内分泌代谢杂志 2004, 20(4):4a.Cefalu WT, et al. Diabetes Care 2014,37(9):2647-2659.中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识.实用糖尿病杂志. 2012,8(4):26-30.,长期血糖控制中，格列美脲引发的重度低血糖更低,一项随机双盲、平行对照、多中心的研究，纳入577例既往接受磺脲或饮食治疗、但血糖控制不佳的型糖尿病患者，随机接受格列美脲或格列本脲治疗年。结果显示，格列美脲与格列本脲组的HbA1c分别降低0.85%和0.83%，但格列美脲的低血糖发生率较低,在德国进行的一项为期4年的前瞻性、人群研究，血糖数据来自德国一所大型3级医院的30768例2型糖尿病患者。结果显示，在长期治疗中，格列美脲治疗所致的重度低血糖事件发生率低于格列本脲,症状性低血糖发生率 ()(治疗一个月),格列美脲116mg/天*(n=289),格列本脲1.2520mg/天(n=288),短期治疗，格列美脲低血糖风险仅为格列本脲的1/31,1.7,5.0,P=0.014,0,1,2,3,4,5,6,长期治疗，格列美脲重度低血糖风险仅为格列本脲的1/72,重度低血糖发生率(次/1000人.年)(治疗4年),0.86,5.6,0,1,2,3,4,5,6,格列本脲(n=1721),格列美脲(n=1768),*在中国，格列美脲说明书的最大推荐剂量是6mg/天,1.Dills DG, et al. Horm Metab Res. 1996;28(9):426-92.Holstein A, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2001;17(6):467-73,选择不同胰岛素促泌剂时考虑的关键因素,患者依从性越高，HbA1c达标率越高,McAdam-Marx C, et al. Int J Clin Pract. 2014 Nov;68(11):1309-17.,DELTA研究是一项队列研究，对477例于2010.11.1-2011.4.30开始一种新型降糖药物治疗、基线HbA1c 7.0%、年龄18岁来自美国综合卫生系统的T2DM患者进行分析，评估体重减轻、治疗依从性和血糖控制的关系。依从性由MARS-5评分决定，依从即MARS-5评分为25，不依从即评分25,MARS-5：5项药物依从性报告问卷,常用胰岛素促泌剂中，格列美脲一天一次，使用方便,中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2012,格列美脲治疗，患者依从性高于瑞格列奈,不同口服药治疗患者依从性比较,Colombo G L, et al. Patient Prefer Adherence. 2012;6:653-61.,针对临床实践中降糖药物应用的分析，涉及2008年意大利12家医疗单位169,375例使用口服降糖药物治疗的患者，根据接受的药物治疗分为单药治疗，固定剂量(复方)治疗和双药联合治疗，评估不同治疗方式下患者对降糖药物的喜好。依从性以药物持有率（MPR）评价，MPR80%即认为依从,格列美脲一天一次，是否能持续改善血糖？,Sonnenberg GE, et al. Ann Pharmacother 1997,31:671-676.,4周治疗期,4周治疗期,3周洗脱期,格列美脲3mg bid,格列美脲3mg bid,格列美脲6mg qd,格列美脲6mg qd,24h血糖检测,24h血糖检测,24h血糖检测,24h血糖检测,国外进行了一项随机双盲，交叉研究，纳入106例非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）患者随机接受：格列美脲3mg bid (n=53)或格列美脲6mg qd (n=53)，治疗4周后，进入3周安慰剂洗脱期，两种方案交叉一次，再治疗4周。血糖监测通过24小时周期内检测20个时间点的血糖。评估格列美脲一天一次和一天两次治疗方案对降糖的作用,格列美脲一天一次，简单方便；持续24小时平稳控制血糖,Sonnenberg GE, et al. Ann Pharmacother 1997,31:671-676,与格列奈类相比，磺脲类更具药物经济学优势,Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Second-line pharmacotherapy for type 2diabetes Update. Ottawa: The Agency; 2013,加拿大药品与卫生技术局关于T2DM二线治疗药物最佳使用报告（2013版）指出：在二线治疗药物中，磺脲类的生命周期总成本最低以二甲双胍单药为标准，磺脲类在其他降糖药物中最具成本-效益,*以二甲双胍单药为标准，QALY（质量调整生命年）每增加1个单位的成本；质量调整生命年是一种健康改善的测量方法，反映了在疾病状态下或干预后剩余的经过折算的健康寿命年,格列美脲剂量调整示例（GREAT研究，目标血糖为3.9mmol/l FBG 7.0mmol/l）：,中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识 2012Guo XH, et al. Curr Med Res Opin. 2013 Mar;29(3)169-74,小剂量起始，逐渐调整：起始剂量为1mg格列美脲片，建议检测血糖进行剂量调整，建议剂量应逐渐增加，如每隔1-2周，逐步增加剂量至每日2mg,3mg,4mg,6mg,一天一次，灵活方便： 建议早餐前服用，若不吃早餐，则于第一次正餐前服用,格列美脲 用法用量,小 结,胰岛素促泌剂是指南及临床中广泛使用的口服降糖药,-CDS指南推荐胰岛素促泌剂为2型糖尿病患者的一线口服药选择之一-胰岛素促泌剂是中国2型糖尿病患者实际临床中最常用的口服降糖药,胰岛素促泌剂的选择策略,根据患者血糖谱，空腹血糖升高为主或者空腹餐后均高，宜选择中长效磺脲类；餐后血糖升高为主，宜选择短效格列奈类；根据患者方便性需要；三代磺脲格列美脲一天一次，依从性更好 格列奈类以降低餐